李健輝 李建偉 王夢瑤 田水凈 崔金醫(yī) 孫 川 張寶琦

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院骨科，秦皇島 066000)

近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已經(jīng)成為治療腰椎間盤突出癥的重要方法。PELD分為2個主要步驟：建立工作通道和鏡下操作[1,2]。經(jīng)典的經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)中，穿刺及上關(guān)節(jié)突成形過程均依賴反復(fù)透視，步驟繁瑣，射線暴露多；鏡頭直接置于椎管內(nèi)，視野周圍均為分辨不清的軟組織，容易造成空間方位感的丟失，手術(shù)耗時較長[3,4]。我們采用7.5 mm環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突腹側(cè)一次截骨，成形擴大椎間孔，再以上關(guān)節(jié)突腹側(cè)截骨面為術(shù)中導(dǎo)引標(biāo)記，有利于術(shù)中對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的清晰辨認，利于手術(shù)的順利完成，將其命名為上關(guān)節(jié)突截骨導(dǎo)引(Superior articular process Osteotomy Navigation，SapON)技術(shù)，包括體表定位、“靶區(qū)”穿刺、安全環(huán)鋸技術(shù)和鏡下“截骨面導(dǎo)引”技術(shù)4部分，并設(shè)計前瞻性研究，與TESSYS技術(shù)進行比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(2016-13)，并征得患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：癥狀以單側(cè)下肢放射痛為主，經(jīng)保守治療6～8周無效；診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，影像學(xué)突出節(jié)段與臨床表現(xiàn)一致，責(zé)任節(jié)段明確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重腰椎管狹窄、腰椎滑脫、脊柱失穩(wěn)需要做脊柱融合；穿刺部位感染尚未控制；嚴重凝血功能障礙。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一術(shù)者完成，使用德國Think公司TH8700-030L椎間孔鏡系統(tǒng)。

SapON技術(shù)：①體表定位。俯臥位，透視定位責(zé)任椎間隙。②“靶區(qū)”穿刺。穿刺目標(biāo)為責(zé)任椎間盤下位椎體的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面(靶區(qū))，一般情況下針尖在正位X線片位于椎弓根投影及棘突之間，側(cè)位片位于相應(yīng)椎間隙后緣，上下范圍在上關(guān)節(jié)突尖部至椎弓根上緣均可。置入導(dǎo)棒并適當(dāng)調(diào)整，如穿刺針尖偏向近端則適當(dāng)向遠端移動導(dǎo)棒，反之向近端移動；如穿刺針尖偏向椎管外側(cè)則適當(dāng)壓低導(dǎo)棒(導(dǎo)棒尖端抵住上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，在橫斷面上適當(dāng)壓低導(dǎo)棒尾側(cè)，使導(dǎo)棒的延長線方向進入椎管內(nèi))；如針尖進入椎管內(nèi)過多則適當(dāng)抬起導(dǎo)棒。③安全環(huán)鋸技術(shù)。沿導(dǎo)棒置入直徑8.8 mm工作套管，撤出導(dǎo)棒，置入直徑7.5 mm環(huán)鋸，切割上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)行椎間孔一次成形，透視環(huán)鋸到達椎弓根內(nèi)側(cè)緣，退出環(huán)鋸，置入導(dǎo)棒，退出8.8 mm工作套管，沿導(dǎo)棒置入7.5 mm工作套管，透視確認位置良好，退出導(dǎo)棒，安裝內(nèi)鏡系統(tǒng)。④鏡下“截骨面導(dǎo)引”技術(shù)。內(nèi)鏡置入位置在椎間孔內(nèi)口，鏡下第一視野可見12點鐘方向的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)截骨面，骨面少量滲血，清晰可辨。以上關(guān)節(jié)突截骨面為鏡下操作的導(dǎo)引標(biāo)志，按照解剖學(xué)方位辨別其他結(jié)構(gòu)，自椎間孔內(nèi)口開始向椎管內(nèi)探查，摘除突出的髓核，咬除增生肥厚的黃韌帶，射頻成形纖維環(huán)，壓迫解除后可見神經(jīng)根回落，有自主搏動，血供良好，患者癥狀消失，結(jié)束手術(shù)。

TESSYS技術(shù)：側(cè)臥位，透視定位，確定手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記進針點。穿刺目標(biāo)為責(zé)任椎間盤下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部，透視監(jiān)視下使用逐級骨鉆擴大椎間孔，使骨鉆末端達到椎管內(nèi)(正位達到中線，側(cè)位在椎間隙后緣)，安裝工作套管并置入內(nèi)鏡。仔細辨別方位后開始探查，小心清理髓核碎屑，直至顯露神經(jīng)根并減壓徹底后結(jié)束手術(shù)。

2組均術(shù)后臥床，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染至術(shù)后12小時。術(shù)后第1天可佩帶腰圍下地活動，腰圍保護3周。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名護士專人記錄術(shù)中透視次數(shù)、建立工作通道時間、鏡下操作時間及總手術(shù)時間。2名非術(shù)者的醫(yī)生記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個月和末次隨訪時評估腰痛和腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)，末次隨訪時按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效。記錄者只知道編號，不知道分組情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，SapON組43例均一次穿刺成功，TESSYS組36例中27例需要調(diào)整穿刺方向。SapON組透視次數(shù)、建立工作通道時間、鏡下操作時間及總手術(shù)時間均明顯少于TESSYS組(P<0.01)，見表2。

隨訪16～24個月，(18.1±4.1)月。SapON組無硬膜撕裂、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生；TESSYS組1例L5右側(cè)神經(jīng)根損傷，保守治療3個月后恢復(fù)，其余患者無并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，SapON組優(yōu)38例，良3例，可2例；TESSYS組優(yōu)30例，良4例，可1例，差1例。2組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2組術(shù)后各時間點VAS評分及ODI較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

典型病例資料見圖1。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 2組手術(shù)前后VAS評分及ODI比較

圖1 患者女，23歲，腰痛伴左下肢放射痛半年，加重1個月。查體：腰背部壓痛，伴左下肢放射痛，左小腿外側(cè)及足背感覺麻木，左長伸肌肌力減弱，左下肢直腿抬高試驗20°陽性。術(shù)前MRI示L4/5椎間盤向左后脫出(A、B)，行SapON椎間孔鏡手術(shù)，環(huán)鋸截骨(C、D)，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰(E)，神經(jīng)根減壓充分(F)，取出髓核組織量與術(shù)前評估相符(G)。術(shù)后1天左下肢放射痛癥狀消失，偶有麻木，直腿抬高試驗陰性，復(fù)查MRI示原L4/5椎間盤突出部分已摘除，壓迫解除(圖H、I)。隨訪27個月，按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價，效果為優(yōu)

3 討論

椎間孔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡峭，究其緣由，大部分是鏡下方位感丟失和解剖結(jié)構(gòu)誤判。因此，尋找恒定、清晰易辨的解剖結(jié)構(gòu)作為鏡下導(dǎo)引標(biāo)志指導(dǎo)其他結(jié)構(gòu)的尋找及辨認，成為亟待解決的問題[5,6]。

鏡下常用來判斷方位的骨性結(jié)構(gòu)有上位椎體下緣、下位椎體上緣、下位椎體椎弓根上緣[7]，然而這些結(jié)構(gòu)在剛置入內(nèi)鏡時是看不到的，需要通過鏡下探查、減壓逐步找到這些結(jié)構(gòu)，幫助判斷減壓范圍是否足夠，是否能夠結(jié)束手術(shù)。要找到一個能夠在內(nèi)鏡進入時就能發(fā)現(xiàn)的恒定解剖結(jié)構(gòu)作為鏡下導(dǎo)引標(biāo)識，引導(dǎo)內(nèi)鏡探查順序及方向，就要從椎間孔的解剖結(jié)構(gòu)來分析。

椎間孔的解剖形態(tài)一般為上寬下窄的“耳”狀形態(tài)，其中出口神經(jīng)根及椎體的營養(yǎng)血管走行于較寬的上半部分，而椎間孔鏡的通道多通過椎間孔的下部進入。上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面為椎間孔后壁，解剖位置恒定，其前方椎間孔內(nèi)多無重要結(jié)構(gòu)，近端椎間孔內(nèi)多為出口神經(jīng)根及伴行血管、椎間孔內(nèi)韌帶等，遠端比鄰椎弓根。上關(guān)節(jié)突腹側(cè)軟組織與椎管內(nèi)黃韌帶等相連，鏡下不易區(qū)分邊界，缺乏術(shù)中導(dǎo)引意義。

因椎間孔下部較窄，多需適當(dāng)切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)進行椎間孔成形，以使工作通道順利進入椎管內(nèi)。我們使用7.5 mm環(huán)鋸切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)進行一次成形，截骨成形的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)截骨面為裸露的骨面，偶有少量滲血，鏡下清晰可辨，位置恒定，可作為術(shù)中導(dǎo)引標(biāo)識，辨認其他結(jié)構(gòu)：截骨面為椎間孔后壁，前方為纖維環(huán)，近端為出口神經(jīng)根及伴行血管區(qū)域，遠端比鄰椎弓根，向內(nèi)側(cè)深入，視野前方6點鐘方向多為突出的椎間盤纖維環(huán)(包容性突出)或髓核(破裂型突出)。12點鐘方向為黃韌帶，黃韌帶深面多見脂肪組織若隱若現(xiàn)(被突出的椎間盤擠向后方)，脂肪組織內(nèi)有神經(jīng)根走行。辨別清楚方向和重要結(jié)構(gòu)位置后，由椎間孔內(nèi)口向椎管內(nèi)逐步推進鏡頭，按照解剖學(xué)順序，有序探查椎管內(nèi)各種結(jié)構(gòu)。我們稱上述技術(shù)為“上關(guān)節(jié)突截骨導(dǎo)引(SapON)技術(shù)”，特點如下：

①穿刺采用“靶區(qū)”、“靶點”相結(jié)合的方法?！鞍袇^(qū)”是穿刺針的目標(biāo)區(qū)域，我們定位“上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)面”，這樣的穿刺為區(qū)域性定位，穿刺比較容易，本組43例均一次穿刺成功，而TESSYS組36例中27例需要調(diào)整穿刺方向。“靶點”為椎間孔鏡鏡頭最終所要到達的區(qū)域，即李長青等[8]“靶點技術(shù)”中所提及的目標(biāo)點，根據(jù)椎間盤突出的類型來確定。我們首先確定穿刺針到達“靶區(qū)”，隨后使用硬質(zhì)導(dǎo)棒做微調(diào)(詳見手術(shù)方法)，調(diào)整后可使工作通道順利達到“靶點”。優(yōu)點是導(dǎo)棒為硬質(zhì)的，較粗，手法操作較穿刺針容易。調(diào)整過程中無需透視，利于減少醫(yī)患的射線暴露[9]。

②安全環(huán)鋸技術(shù)?！鞍袇^(qū)”定位及調(diào)整成功后，在8.8 mm套管保護下使用7.5 mm環(huán)鋸做上關(guān)節(jié)突截骨成形，這樣出口根及伴行血管等重要組織均被隔離在套管外側(cè)，不會損傷。由于上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)有黃韌帶與神經(jīng)根及硬脊膜等相間隔，成形時環(huán)鋸只達到椎間孔內(nèi)口，未進入椎管中央，不會傷及神經(jīng)根及硬脊膜[10,11]。截骨完成后將環(huán)鋸置換為導(dǎo)棒，導(dǎo)棒尖端為鈍性，進入椎管內(nèi)不會傷及神經(jīng)根等重要組織，適當(dāng)錘擊導(dǎo)棒，其尖端可到達椎管內(nèi)“靶點”位置，再沿導(dǎo)棒插入7.5 mm工作套管，工作通道即建立完畢。

射線暴露問題：椎間孔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)置入內(nèi)鏡，而精準(zhǔn)置入內(nèi)鏡依靠X線透視的幫助。在經(jīng)典TESSYS技術(shù)中，從進針點的確認、穿刺到上關(guān)節(jié)突尖部、逐級擴大椎間孔，均需要反復(fù)多次透視確認，射線暴露頻繁[12]。本研究的SapON技術(shù)確認進針點僅需1次透視，穿刺至“靶區(qū)”需要正側(cè)位2次透視，椎間孔成形需要正側(cè)位2次透視，理論上最少透視5次即可。本研究中，由于初期操作技術(shù)不太熟練，SapON組透視次數(shù)為(11.7±3.3)次，明顯低于TESSYS組的(21.4±5.9)次，降低醫(yī)患的射線暴露。

綜上，本研究采用SapON技術(shù)治療43例腰椎間盤突出癥，與同期TESSYS技術(shù)相比，2組術(shù)后腰腿痛癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，ODI均明顯下降，表明患者生活質(zhì)量均明顯提高。2組優(yōu)良率相當(dāng)，但SapON技術(shù)透視次數(shù)及手術(shù)時間明顯小于TESSYS技術(shù)，表明SapON技術(shù)是簡便、安全、有效的。但本研究的病例數(shù)量偏少，尚缺乏大樣本的研究及遠期療效分析。另外，本研究為初期研究，暫未納入腰椎管狹窄癥，需在以后的研究中進一步補充病例及更長期的隨訪以獲得更可靠的數(shù)據(jù)。