劉光銳 郭 曦 韓曉峰 李鐵錚 馬曉海

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，北京 100029)

對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為首選治療方案[1,2]。該技術(shù)以隔絕AD原發(fā)破口、促進(jìn)真腔擴(kuò)張及主動(dòng)脈重塑為主要目的[3]。然而超過95%的AD不僅存在原發(fā)破口，遠(yuǎn)端還會(huì)有多個(gè)再破口及分支血管受累等問題[4]。AD所導(dǎo)致的腹腔臟器缺血、主動(dòng)脈重塑不良、脊髓動(dòng)脈缺血[5～8]等仍是臨床急需解決的問題，尤其是腹腔臟器分支受累格外嚴(yán)重。雖然經(jīng)驗(yàn)不斷累積，但隨著病例復(fù)雜性增加，更翔實(shí)、準(zhǔn)確的影像學(xué)指導(dǎo)尤為必要。目前對(duì)于主動(dòng)脈夾層的影像評(píng)估主要應(yīng)用CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)，但受掃描條件和血流動(dòng)力學(xué)影響，仍無法滿足需求。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)分辨率高，能實(shí)時(shí)、反復(fù)評(píng)估，但由于費(fèi)用較高，沒有常規(guī)使用。2017年10月～2018年12月，我們對(duì)20例復(fù)雜Stanford B型AD行IVUS輔助TEVAR，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，均為男性，年齡37～74(53.0±3.6)歲。首發(fā)癥狀均為劇烈胸背痛，病程14～60 d，平均26 d。均合并高血壓，入院血壓133～187/66～122 mm Hg。合并高血脂14例，糖尿病5例。術(shù)前均行主動(dòng)脈CTA檢查，均為Stanford B型AD，依據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南皆屬于復(fù)雜型[9]。CTA顯示錨定區(qū)直徑25.1～36.3(30.8±5.4)mm；錨定區(qū)管壁鈣化6例，合并壁內(nèi)血腫4例；近端原發(fā)破口長(zhǎng)徑5.7～20.8(15.3±7.9)mm；腹腔干受累20例；腸系膜上動(dòng)脈受累16例；腎動(dòng)脈受累13例(單側(cè)腎動(dòng)脈受累5例)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈CTA顯示復(fù)雜型Stanford B型AD。

1.2 器械及手術(shù)方法

DSA造影機(jī)為Innoval IGS 540(美國GE)；IVUS為Volcano S5和7F IVUS導(dǎo)管(Visions PV 0.035 Catheter(美國Volcano)。

局麻加強(qiáng)化下游離股動(dòng)脈，完成阻斷穿刺，置入動(dòng)脈鞘。應(yīng)用鉑金刻度豬尾巴導(dǎo)管依次分段進(jìn)行腹主動(dòng)脈正位、胸降主動(dòng)脈正位、升主動(dòng)脈斜位DSA檢查，采用手動(dòng)測(cè)量模式。交換加硬導(dǎo)絲撤出豬尾巴導(dǎo)管，沿加硬導(dǎo)絲送入IVUS導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，手動(dòng)緩慢勻速回撤IVUS導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈末端并連續(xù)記錄，采用半自動(dòng)加手動(dòng)校正模式測(cè)量。依據(jù)DSA結(jié)果完成TEVAR，植入覆膜支架，隔絕近端原發(fā)破口。撤出支架輸送系統(tǒng)，保留加硬導(dǎo)絲，再次送入IVUS導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，重復(fù)測(cè)量，并再次行升主動(dòng)脈DSA造影明確治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

由1名副主任醫(yī)師依據(jù)DSA及IVUS結(jié)果，判斷近端錨定區(qū)是否存在鈣化或壁內(nèi)血腫；判斷夾層的真假腔，統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)端再破口數(shù)量、腹腔分支動(dòng)脈受累數(shù)量；支架貼壁效果。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：支架成功植入，近端原發(fā)破口隔絕完全，無Ⅰ、Ⅱ型內(nèi)漏。

2 結(jié)果

20例均完成TEVAR，手術(shù)均獲成功。其中9例因遠(yuǎn)端擴(kuò)張不良或存在再破口較大等因素而植入第2枚支架。

DSA不能顯示管壁鈣化及壁內(nèi)血腫，IVUS顯示20例中6例管壁鈣化，4例壁內(nèi)血腫，與術(shù)前CTA一致。IVUS可清晰顯示真腔主動(dòng)脈壁的3層膜結(jié)構(gòu)(圖1)，20例均可清楚地判別真假腔，而DSA僅可判別其中15例真假腔。對(duì)于遠(yuǎn)端再破口的顯示，每例DSA判斷1～2個(gè)，共37個(gè)，每例IVUS判斷2～5個(gè)(圖2)，共69個(gè)，其中3例與DSA判斷相同，6例IVUS多發(fā)現(xiàn)1個(gè)，7例多發(fā)現(xiàn)2個(gè)，4例多發(fā)現(xiàn)3個(gè)。內(nèi)臟動(dòng)脈受累數(shù)量，DSA判斷1～4條，共51條，IVUS判斷1～4條，共62條，其中14例IVUS與DSA判斷相同，2例IVUS多發(fā)現(xiàn)1條受累，3例IVUS多發(fā)2條受累，1例IVUS多發(fā)現(xiàn)3條受累。

1例術(shù)后即刻IVUS顯示支架近端錨定區(qū)前小的新發(fā)血腫，未累及升主動(dòng)脈。1例術(shù)后即刻IVUS證實(shí)存在貼壁不良、少量Ⅰ型內(nèi)漏(圖3)，未處理轉(zhuǎn)入隨診復(fù)查。這2例DSA無異常發(fā)現(xiàn)。

圖1 主動(dòng)脈夾層IVUS影像，真腔主動(dòng)脈管壁三層膜結(jié)構(gòu)清晰(紅箭頭)，假腔主動(dòng)脈管壁無分層結(jié)構(gòu)(白箭頭) 圖2 男，47歲，胸背痛15天，CTA(A)顯示內(nèi)膜片累及腹腔干(紅箭頭)，DSA(B)無法明確顯示腹腔干受累(紅箭頭)，IVUS(C)顯示內(nèi)膜片累及腹腔干，假腔內(nèi)血流緩慢(紅箭頭) 圖3 男，55歲，胸痛2個(gè)月，CTA(A)示主動(dòng)脈夾層Stanford B型，破口位于降主動(dòng)脈，真腔受壓變窄，假腔擴(kuò)張；支架植入前DSA(B)示錨定區(qū)良好；支架植入術(shù)后即刻DSA(C)示支架部分遮擋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，近端破口隔絕成功，無內(nèi)漏；支架植入術(shù)后即刻IVUS(D)顯示支架近端錨定區(qū)11點(diǎn)～4點(diǎn)位支架貼壁不良，少量Ⅰa型內(nèi)漏(紅箭頭)，因不產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)意義故未處理；支架植入術(shù)后即刻IVUS(E)顯示支架遠(yuǎn)端1點(diǎn)～6點(diǎn)位支架貼壁不良，少量Ⅰb型內(nèi)漏(紅箭頭)，經(jīng)球囊后擴(kuò)張后消失

3 討論

自1994年Dake等首先完成TEVAR[10]以來，其有效性及安全性已得到廣泛證實(shí)和認(rèn)可。TEVAR以隔絕近端原發(fā)破口、擴(kuò)張真腔和主動(dòng)脈重塑為主要治療目的[11]，已獲得優(yōu)異的成績(jī)，近年遠(yuǎn)端再破口、腹腔分支動(dòng)脈受累、腹腔臟器缺血、支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈重塑不完全和脊髓動(dòng)脈缺血等問題逐漸受到關(guān)注，迫切要求有更加全面、準(zhǔn)確的術(shù)前、術(shù)中影像檢查手段來指導(dǎo)TEVAR。IVUS不僅能提供血流動(dòng)力學(xué)信息，而且對(duì)于動(dòng)脈管壁的觀察也有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，還不需要應(yīng)用造影劑，這些特性使其在TEVAR術(shù)中的應(yīng)用前景被廣泛看好。

IVUS導(dǎo)管頂端帶高頻微型超聲探頭，既能發(fā)射超聲脈沖，又能接收來自組織的反射超聲，經(jīng)過圖像處理能顯示垂直于靶血管長(zhǎng)軸的二維圖像，可以提供清晰的血管壁的內(nèi)膜、中膜和外膜信息。在IVUS應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層之前，被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”而廣泛應(yīng)用的DSA檢查具有一定的假陰性率，從而導(dǎo)致漏診和治療不完全等問題的出現(xiàn)。DSA應(yīng)用的造影劑具有一定腎毒性，投照角度有限會(huì)影響病變的全面顯示[12]。TEVAR對(duì)于近端錨定區(qū)要求很高，不僅要有足夠的長(zhǎng)度，而且所錨定的主動(dòng)脈壁必須是正常的，而DSA對(duì)于管壁的顯示存在明顯盲區(qū)。IVUS可以提供更加全面翔實(shí)的信息，包括各種徑線測(cè)量(長(zhǎng)軸、短軸、周長(zhǎng)、面積等)，管壁厚度，內(nèi)、中、外三層膜具體情況，有無細(xì)小分支連接。對(duì)于造影劑過敏或腎功能差無法耐受造影檢查者，可以嘗試應(yīng)用IVUS指導(dǎo)腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)。同時(shí)，IVUS還可提供錨定區(qū)管壁的結(jié)構(gòu)信息，如是否存在鈣化和壁內(nèi)血腫等，以及這些病變的程度，如血腫的厚度、鈣化的程度、是否為環(huán)形鈣化等，這些因素都是判斷錨定區(qū)是否健康的依據(jù)，對(duì)于支架的選擇有很大影響，有助于指導(dǎo)腔內(nèi)手術(shù)，而DSA為重疊圖像，對(duì)于較小的血腫或鈣化不夠敏感。

目前認(rèn)為DSA是診斷AD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA是重疊影像，對(duì)于螺旋形撕裂，在判斷真假腔上存在困難。本研究結(jié)果顯示IVUS可以提供AD全程影像，可以全方位觀察真、假腔相對(duì)的位置關(guān)系，獲得更為準(zhǔn)確、翔實(shí)的信息。同時(shí)，IVUS可以顯示真腔主動(dòng)脈壁完整的3層膜結(jié)構(gòu)，而假腔則無這種顯示，所以對(duì)于復(fù)雜型AD或多次撕裂的AD，單獨(dú)依靠DSA檢查難以判斷真假腔，IVUS在判別真腔上可以提供巨大的幫助，鑒別軌道是否全程位于真腔，從而避免把支架植入假腔這樣災(zāi)難性事件的發(fā)生。

既往對(duì)于TEVAR手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)主要在近端錨定區(qū)上，而近年來對(duì)于遠(yuǎn)端錨定區(qū)的選擇逐漸成為新的研究熱點(diǎn)。IVUS可以動(dòng)態(tài)顯示主動(dòng)脈的具體細(xì)微性質(zhì)與特點(diǎn)，通過實(shí)時(shí)反饋的圖像，可以全面提供AD的解剖學(xué)信息及血流動(dòng)力學(xué)信息[13]。本研究也顯示IVUS對(duì)于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端再破口的能力優(yōu)于DSA；IVUS還可以提供腹腔分支動(dòng)脈的全心動(dòng)周期的細(xì)節(jié)信息，以區(qū)分受累分支動(dòng)脈管腔是真性受累還是由于假腔壓迫所致的狹窄，并可進(jìn)一步評(píng)估分支動(dòng)脈受累情況，指導(dǎo)治療方案的選擇，包括分支動(dòng)脈重建(圖2)。

TEVAR術(shù)后支架貼壁不佳的情況經(jīng)常遇到，是密切隨訪還是積極進(jìn)行干預(yù)，臨床上仍有爭(zhēng)議。本研究顯示IVUS對(duì)于支架貼壁不良及少量?jī)?nèi)漏的辨別優(yōu)于DSA，并能顯示貼壁不良的具體部位，為進(jìn)一步的醫(yī)療決策提供更多的信息和證據(jù)(圖3)。IVUS可以觀察支架貼壁不良的具體情況(長(zhǎng)度、角度范圍)，內(nèi)漏存在與否及內(nèi)漏量的大小，覆膜段套疊與否。我們認(rèn)為，內(nèi)漏明顯、阻礙血流或者支架覆膜段套疊出現(xiàn)明顯壓差等情況應(yīng)積極處理。既往評(píng)估方法有限，多依賴于術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，IVUS的應(yīng)用則能提供更多的客觀依據(jù)。

IVUS操作相對(duì)簡(jiǎn)單，便于反復(fù)觀察，不用造影劑，適用人群廣。我們建議采用切開游離股動(dòng)脈的方式，這樣操作更方便，且不易造成入路血管損傷。在回撤IVUS時(shí)，盡量保證緩慢、勻速，避免遺漏重要信息。對(duì)于感興趣區(qū)，可以反復(fù)觀察避免遺漏。本組2例TEVAR后IVUS有陽性發(fā)現(xiàn)：1例術(shù)后即刻IVUS顯示近端錨定區(qū)、支架花冠前出現(xiàn)新發(fā)血腫，回顧術(shù)前CTA，錨定區(qū)正常，無陽性發(fā)現(xiàn)，術(shù)中DSA也無異常改變；另1例術(shù)后即刻IVUS證實(shí)支架近端及遠(yuǎn)端存在貼壁不良，少量Ⅰ型內(nèi)漏(圖3)，而術(shù)后即刻DSA也無陽性發(fā)現(xiàn)。所以IVUS在錨定區(qū)評(píng)估、術(shù)后即刻治療效果評(píng)判方面有其他檢查所不具備的優(yōu)勢(shì)及良好的應(yīng)用前景，可有效避免逆剝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

通過本研究，我們認(rèn)為IVUS不僅可以在常規(guī)TEVAR術(shù)中提供影像學(xué)信息輔助手術(shù)，而且對(duì)于內(nèi)膜片開窗、支架開窗、開槽及腹腔分支腔內(nèi)重建等需要實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)的解剖學(xué)信息的手術(shù)有著巨大的潛力。這幾種術(shù)式目的是保持分支動(dòng)脈血流通暢，尤其是內(nèi)膜片開窗是為了滿足腹腔分支供血需求而人為造成內(nèi)膜片的再破口，操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，IVUS可以實(shí)時(shí)提供腹腔動(dòng)脈開口位置、內(nèi)膜片的走行、內(nèi)膜片與穿刺針相對(duì)角度等細(xì)節(jié)信息，從而降低操作的風(fēng)險(xiǎn)和難度，使改善分支血供易行，臨床意義巨大。

綜上，TEVAR術(shù)中應(yīng)用IVUS可以提供實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、翔實(shí)的解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)信息，且不使用造影劑，在TEVAR術(shù)中擁有廣闊的應(yīng)用前景。本研究取得了一些有價(jià)值的信息，但病例數(shù)有限，尚待擴(kuò)大樣本量和使用范圍進(jìn)一步驗(yàn)證。