吳昱朋 綜述 張占學(xué) 審校

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科，石家莊 050000)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)全球發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]。四川大學(xué)華西醫(yī)院1988～2012年的病歷登記研究[2]顯示，近20年來，AEG占胃腺癌比例由最初的22.3%增加到了35.7%。AEG分型多采用Siewert方法[3]，Ⅰ型指癌腫主體位于齒狀線上1～5 cm，Ⅱ型指癌腫主體位于齒狀線上1 cm到齒狀線下2 cm，Ⅲ型指癌腫主體位于齒狀線下2～5 cm。對Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG，腹腔鏡近端胃切除(laparoscopic proximal gastrectomy，LPG)相比于全胃切除(laparoscopic total gastrectomy，LTG)可以保留部分胃的功能，改善患者營養(yǎng)狀況[4,5]，更符合現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念。

LPG后一般采用食管殘胃吻合[6]，但因LPG切除了食管下括約肌，破壞了His角，失去了抗反流屏障，術(shù)后嚴(yán)重胃食管反流發(fā)生率為20%～65.2%[7]?！氨Ｎ浮鼻疤釛l件下的抗反流術(shù)式包括空腸間置、管狀胃吻合、胃食管側(cè)壁吻合、雙肌瓣吻合，2020年出現(xiàn)無瓣手縫吻合、程式長頸鹿吻合、半包埋活瓣式吻合。我們根據(jù)手術(shù)原理將防反流手術(shù)分為三大類：食管殘胃吻合口的改良；改變生理消化道形態(tài)的術(shù)式；保留生理抗反流屏障的術(shù)式。本文歸納總結(jié)各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及適用情況，以便指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 食管殘胃吻合口的改良

1.1 雙肌瓣吻合(double-flap，Kamikawa吻合)和無瓣手縫吻合(non-flap hand-sewn)

日本Kamikawa等[8]2001年報(bào)道雙肌瓣吻合，又稱Kamikawa吻合。操作要點(diǎn)：首先在殘胃前壁“H”形切開胃壁漿膜層、肌層，長寬約3.5 cm×2.5 cm。在暴露的黏膜下層最底端橫行切開黏膜下層，此為真正吻合口，長度要與食管下段一致，食管黏膜和殘胃黏膜用4-0可吸收線對接，最后把制作好的2個(gè)漿肌瓣膜折疊覆蓋。這種方式利用增加腹段食管與殘胃連接處壓力來達(dá)到術(shù)后抗反流目的。Muraoka等[9]報(bào)道17例腹腔鏡下雙肌瓣吻合(圖1A)，內(nèi)鏡觀察到術(shù)后形成的“人工賁門”，只1例B級反流性食管炎，1例輕微吻合口漏，但平均手術(shù)時(shí)間372.4 min。楊力等[10]報(bào)道2例雙肌瓣吻合，手術(shù)時(shí)間分別為5 h、4.17 h。我們認(rèn)為，為了預(yù)防吻合口狹窄，可根據(jù)食管寬度調(diào)節(jié)“H”形寬度，并不局限于2.5 cm。

Komatsu等[11]2020年提出無瓣手縫吻合，23例隨訪6個(gè)月，無一例B級以上胃食管反流。操作要點(diǎn)(圖1B)：吻合操作前幾步同雙肌瓣吻合，但只游離腹段食管5 cm與殘胃做重疊吻合，而不做像雙肌瓣吻合時(shí)最后的雙瓣覆蓋，增加一步為殘胃最上方與雙側(cè)膈肌腳縫合固定，吻合采取手工縫合，不采用圓形吻合器吻合。Komatsu等[11]認(rèn)為抗反流的效果并不是最后的雙瓣覆蓋所起作用，而是重建的胃底假穹隆、扁平的吻合口受壓關(guān)閉起真正作用。

雙肌瓣吻合和無瓣手縫吻合均屬于食管胃前壁吻合，優(yōu)勢在于不改動(dòng)消化道，對胃腸激素等影響較小，不影響術(shù)后胃鏡復(fù)查。缺點(diǎn)在于：①操作步驟復(fù)雜，技術(shù)要求較高；②雙瓣覆蓋過緊可能造成吻合口狹窄，肌瓣血運(yùn)不良可能造成壞死；③對剩余殘胃要求較高。為了簡便步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，Saeki等[12]改良雙肌瓣吻合步驟，食管殘胃吻合手縫時(shí)用倒刺線(V-Loc)連續(xù)縫合。我們認(rèn)為，這兩種吻合方式難點(diǎn)主要是腹腔鏡下縫合打結(jié)，高清4K結(jié)合3D腹腔鏡可能有助于其應(yīng)用及普及。

1.2 半包埋活瓣式吻合(semi-embedded valve anastomosis)

這是我們提出的抗反流術(shù)式[13]。操作要點(diǎn)(圖1C)：腹段食管右側(cè)“打洞”，把預(yù)先系線的釘頭放入洞口，采用直線切割閉合器斜行45°切割，右下角留有反穿刺開口，腹腔鏡器械拉線反穿刺，殘胃的制作也要求45°斜行離斷腫瘤部位，在殘胃斜坡面中點(diǎn)，用圓形吻合器與食管吻合?？狗戳髟硎抢弥本€切割閉合器的排釘構(gòu)成單向活瓣，而圓形吻合器把食管左半深度包埋，重新構(gòu)建His角及胃底。發(fā)生反流時(shí)壓迫食管左側(cè)活瓣，使通道關(guān)閉。優(yōu)點(diǎn)在于：①最后吻合是在直視下圓形吻合器吻合，對預(yù)留的腹段食管長度要求低，可進(jìn)行位置較高的吻合，如部分高位Siewert Ⅱ型AEG；②操作簡單，吻合重建時(shí)間較短，易于普及。缺點(diǎn)在于：①包埋過多可能造成吻合口狹窄，目前隨訪的28例隨訪6～46個(gè)月，1例吻合口狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張治愈；②需要同時(shí)用直線切割閉合器、圓形吻合器，費(fèi)用較高。

在我們的初步研究中[13]，28例術(shù)后6個(gè)月胃食管反流問卷(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire，GerdQ)評分(≥8分診斷胃食管反流病)中位數(shù)為3分(0～12分，其中≥8分1例)，電子胃鏡B級反流性食管炎1例，可見有一定的抗反流效果。但我們僅進(jìn)行了單中心小樣本的回顧性分析，此外，需要24 h pH阻抗測酸等客觀指標(biāo)診斷胃食管反流。

1.3 胃食管側(cè)壁吻合(side-overlap)

日本Yamashita等[14]2016年報(bào)道胃食管側(cè)壁吻合用于近端胃切除抗反流。操作要點(diǎn)(圖1D)：類似于全胃切除術(shù)食管與空腸的overlap吻合，超聲刀打開食管斷端左側(cè)角，寬度能夠進(jìn)入直線切割閉合器，殘胃最左端與最右端固定到左右膈肌腳，殘胃前壁開口，用直線切割閉合器進(jìn)行食管殘胃側(cè)壁吻合，閉合時(shí)要逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)一定角度?？狗戳髟頌榉戳鲿r(shí)胃腔壓力升高壓迫前方食管后壁，致使開口閉合。Yamashita等[14]的胃食管側(cè)壁吻合組14例中僅1例出現(xiàn)反流性食管炎需要應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)，而傳統(tǒng)食管殘胃吻合組16例中5例出現(xiàn)反流性食管炎，7例需要口服PPI，3例吻合口狹窄。李灃員等[15]報(bào)道8例全腹腔鏡下胃食管側(cè)壁吻合，手術(shù)時(shí)間(185.4±39.3)min，吻合時(shí)間(45.2±15.4)min，術(shù)后9個(gè)月GerdQ評分5分5例，6分3例(≥8分診斷胃食管反流病)。

胃食管側(cè)壁吻合方式的優(yōu)點(diǎn)：①全腹腔鏡下進(jìn)行，創(chuàng)傷較小，利于術(shù)后恢復(fù)；②應(yīng)用直線切割閉合器吻合，吻合口較大，不易發(fā)生吻合口狹窄。其劣勢在于側(cè)壁重疊需要游離5 cm以上腹段食管，不適用于腫瘤位置較高者。

2 改變生理消化道形態(tài)的術(shù)式

2.1 管狀胃吻合

操作要點(diǎn)：滿足切緣要求、腫瘤根治性條件下離斷胃，切割閉合器沿胃小彎側(cè)平行于胃大彎閉合胃組織，形成寬5～7 cm、長約20 cm的管狀殘胃[16]，需要保留胃網(wǎng)膜右血管及胃右動(dòng)脈幽門支以保證管胃的供血，用圓形吻合器與食管吻合?？狗戳鞯脑恚孩偾谐蟛糠治副诩?xì)胞，減少胃酸分泌；②管胃的長度梯度使食物不易反流至食管；③殘胃體積小，狹窄管狀胃利于胃排空。Yasuda等[16]報(bào)道25例管狀胃吻合中，只1例胃食管反流。大部分學(xué)者采用中上腹5 cm小切口體外制作管狀胃[17]，戎保林等[18]報(bào)道266例完全腹腔鏡管狀胃吻合，相比于小切口組并不增加手術(shù)時(shí)間[(180.3±37.4)min vs. (178.1±39.2min)]及吻合口漏發(fā)生率(4.5% vs. 4.3%)。管狀胃的優(yōu)勢為不受吻合位置高低影響，可以應(yīng)用到高位AEG，吻合張力較小。缺點(diǎn)為存在較長的胃壁切緣，可能增加愈合不良、胃壁出血等風(fēng)險(xiǎn)[19]；較長的管腔上段血運(yùn)不良，可能有吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。

目前多數(shù)學(xué)者采用圓形吻合器行食管殘胃端端或端側(cè)吻合，Ueda等[20]改良管狀胃吻合，提出窄管狀胃(寬度為3 cm)，采用直線切割閉合器進(jìn)行食管后壁-胃前壁側(cè)側(cè)吻合，并把殘胃固定到食管上，這樣可以有效避免吻合口狹窄，增加抗反流效果。

2.2 程式長頸鹿(Giraffe)吻合和管胃結(jié)合縫合假穹隆(stapled pseudo-fornix)

程向東等[21]2020年提出此術(shù)式，因殘胃形態(tài)似長頸鹿而命名(圖2A)。操作要點(diǎn)：距胃大彎側(cè)4 cm處用切割閉合器平行胃大彎切割，制成長12 cm的管狀胃，距最遠(yuǎn)端切割線2 cm處與胃小彎垂直離斷，保留胃網(wǎng)膜血管弓，胃右血管，胃竇處第1、2分支，保證離重建的His角5 cm以上與食管吻合。抗反流機(jī)制為間置管狀胃，重建胃底，重建His角。程向東等[21]報(bào)道的34例術(shù)后6個(gè)月胃食管反流病量表(Reflux Disease Questionnaire,RDQ)評分(總分40分，≥12分考慮胃食管反流病)為3.3±2.5，與術(shù)前(3.3±2.4)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.835)，術(shù)后2個(gè)月食道24 h多通道腔內(nèi)阻抗測酸(24 h反流事件>80次提示存在異常反流，<40次提示為生理性反流)，酸反流總次數(shù)為12.6±7.9，非酸反流總次數(shù)為19.6±9.7，可見具有一定的抗反流效果。

Hosogi等[22]2014年報(bào)道縫合假穹隆術(shù)式(圖2B)，殘胃形態(tài)也似長頸鹿，線形吻合口通過剪刀剪開排釘，食管前壁與殘胃垂直間斷縫合，人工做一個(gè)假穹隆。但隨訪13例中4例出現(xiàn)胃食管反流。

我們認(rèn)為，程式長頸鹿吻合、縫合假穹隆術(shù)式的本質(zhì)均為管狀胃吻合，具有管狀胃的優(yōu)勢，如可進(jìn)行較高位重建，而創(chuàng)新之處是重建His角，管胃遠(yuǎn)端增加一“儲(chǔ)袋”，可進(jìn)一步增加抗反流效果與較好的食物儲(chǔ)器功能。

2.3 空腸間置(jejunal interposition，JI)

空腸間置技術(shù)的應(yīng)用較為普遍[23,24]，是2014年日本胃癌診療指南第4版推薦的3種重建方式之一[25]?？漳c間置是把一段帶血管蒂的空腸襻插入到食管與殘胃中，利用所插入空腸的堿性液體中和胃酸，空腸的長度梯度起到抗反流作用?？漳c間置的優(yōu)勢為對殘胃剩余量要求較小，不足1/2同樣可進(jìn)行消化道重建?？漳c間置的劣勢為需要進(jìn)行3次吻合，分別為食管空腸端側(cè)吻合、空腸殘胃端側(cè)吻合、空腸空腸端端吻合，可能增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥。Nozaki等[26]報(bào)道102例近端胃切除空腸間置與48例全胃切除Roux-Y的比較，結(jié)果顯示空腸間置組只有3例胃食管反流，且體重保持率和術(shù)后2年、3年血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均優(yōu)于Roux-Y組。因其消化道重建復(fù)雜，需要3次吻合，大多數(shù)采用開腹手術(shù)。Uyama等[27]2000年報(bào)道完全腹腔鏡下近端胃切除+空腸間置。Kinoshita等[28]進(jìn)行腹腔鏡與開腹近端胃切除空腸間置的對比研究，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(233 vs. 201 min，P=0.0002)，但術(shù)中失血少(20 vs. 242 g，P<0.0001)，需要額外術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)少(2 vs. 4次，P<0.0001)，可見隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，復(fù)雜的空腸間置進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)也是安全可行的，且利于患者術(shù)后恢復(fù)。間置腸管的長度是空腸間置具有爭議的問題，過短起不到抗反流效果，過長可能影響術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查。綜合多數(shù)文獻(xiàn)[23,24,26～29]，間置腸管適合長度為10～15 cm。

在空腸間置基礎(chǔ)上，殘胃增加儲(chǔ)袋為間置儲(chǔ)袋空腸吻合術(shù)(jejunal pouch interposition，JPI)，儲(chǔ)袋的形狀有“P”形、“U”形[19，29]。Namikawa等[30]比較全胃切除后間置儲(chǔ)袋空腸吻合和Roux-en-Y吻合各22例，間置儲(chǔ)袋空腸吻合組術(shù)后1年進(jìn)食量優(yōu)于Roux-en-Y組[68.3%±16.4% vs. 52.9%±18.9%(術(shù)前為100%)]，生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分優(yōu)于Roux-en-Y組，但是這種優(yōu)越性隨時(shí)間減少，5年之后2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)后1年體重變化無明顯差異(-13.5% vs. -13.5%)。間置儲(chǔ)袋空腸吻合較空腸間置進(jìn)一步增加了重建復(fù)雜程度，2010年后文獻(xiàn)報(bào)道較少。

2.4 雙通道吻合(double tract，DT)

雙通道吻合屬于空腸間置的改良，是近年來比較受推薦的術(shù)式，抗反流原理同空腸間置，與空腸間置不同的是第2個(gè)殘胃空腸吻合口不予離斷，食物有2個(gè)通路(圖2C)。其與空腸間置相比的優(yōu)勢為：①殘胃十二指腸通道可以進(jìn)行充分的食糜、膽汁、胰液混合，當(dāng)這一通道發(fā)生異常時(shí)，空腸直接通道仍可通過食物；②空腸直接通路能減少對殘胃胃竇的刺激，減少鹽酸的分泌，進(jìn)一步增加抗反流效果[31]。Li等[32]進(jìn)行雙通道吻合(n=103)、空腸間置(n=98)、Roux-en-Y吻合(n=99)的前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示3組吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、腸梗阻、傾倒綜合征發(fā)生率均無顯著性差異，而雙通道吻合組、空腸間置組術(shù)后3、6、12、18個(gè)月反流性食管炎發(fā)生率明顯低于Roux-en-Y吻合組(P<0.05)，術(shù)后18個(gè)月Roux-en-Y吻合組胃食管反流發(fā)生率為20.2%(20/99)，雙通道吻合和空腸間置組僅為2.9%(3/103)和3.1%(3/98)。Kim等[33]的研究顯示，與腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)相比，腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合有利于維生素B12、鐵元素的吸收。張志宇等[34]的研究顯示，與單通道空腸間置相比，雙通道吻合組消化系統(tǒng)癥狀(反酸、燒心、反流性食管炎以及餐后脹痛感)較少，單次進(jìn)食量增加，營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(體重增加量、血紅蛋白和白蛋白水平)較高。

俞陽等[35]對19個(gè)涉及多項(xiàng)吻合重建方式的隨機(jī)對照研究進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析，結(jié)果顯示雙通道吻合和空腸間置的抗反流效果優(yōu)于管狀胃。Nakamura等[36]的文獻(xiàn)綜述得到相同的結(jié)論。

2.5 殘胃胃底折疊

腹腔鏡胃底折疊術(shù)是難治性胃食管反流病的主要治療手段，包括Nissen、Toupet等術(shù)式[37]。Sakuramoto等[38]在食管殘胃吻合基礎(chǔ)上，對殘胃進(jìn)行Toupet胃底折疊(圖2D)，但術(shù)后抗反流效果并不理想，20例中3例(15%)出現(xiàn)燒心，6例(30%)反流性食管炎。Ojima等[39]報(bào)道15例達(dá)芬奇機(jī)器人近端胃切除術(shù)后食管胃吻合180°殘胃胃底折疊，術(shù)后3個(gè)月胃鏡未見反流性食管炎。

此抗反流方式臨床報(bào)道不多，抗反流效果不理想[38,40]。我們認(rèn)為，AEG需要切除大部分胃底，而剩余的殘胃胃底較小，折疊后所起作用不大。

圖1 食管殘胃吻合口改良的示意圖：A.雙肌瓣吻合[9]；B.無瓣手縫吻合[11]；C.半包埋活瓣式吻合(吳昱朋繪)；D.胃食管側(cè)壁吻合[14] 圖2 改變生理消化道形態(tài)的示意圖：A.程式長頸鹿吻合[21]；B.管狀胃結(jié)合縫合假穹隆[22]；C.雙通道吻合[38]；D.殘胃胃底折疊吻合[38]

3 保留生理抗反流屏障的術(shù)式

3.1 保留迷走神經(jīng)的近端胃切除

保留迷走神經(jīng)最早由日本學(xué)者報(bào)道[41]，隨著“保留胃功能手術(shù)”理念的發(fā)展、節(jié)段胃切除加前哨淋巴結(jié)示蹤的應(yīng)用，迷走神經(jīng)解剖要求更為精細(xì)，需解剖出肝膽支、腹腔支等。切除迷走神經(jīng)主干會(huì)減慢胃排空，這會(huì)導(dǎo)致胃食管反流。孫鵬達(dá)等[42]對保留和不保留迷走神經(jīng)的近端胃切除各16例進(jìn)行比較，保留迷走神經(jīng)組餐后不適感(3例)、膽汁反流(3例)，均少于對照組(分別為12例、10例)。保留迷走神經(jīng)的難點(diǎn)在于迷走神經(jīng)分支的解剖，迷走神經(jīng)肝膽支位置較為固定，在肝胃韌帶間沿賁門處水平向右，腹腔支變化較多，但大多圍繞胃左動(dòng)脈。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)因有高清放大的三維視野，機(jī)械臂在細(xì)微解剖上有優(yōu)勢，應(yīng)用到保留迷走神經(jīng)的近端胃切除有很好的前景[43]。

3.2 保留食管下括約肌的近端胃切術(shù)

生理抗反流屏障最重要的解剖結(jié)構(gòu)為食管下括約肌。食管下括約肌為一高壓區(qū)域，阻止胃腔內(nèi)容物反流。保留食管下括約肌的近端胃切除適用范圍較窄，局限于胃底體癌，癌灶偏小彎側(cè)<3 cm，偏大彎側(cè)<5 cm[44]。我們體會(huì)，此抗反流方式嚴(yán)格來說并不是針對AEG設(shè)計(jì)的。Siewert Ⅱ型AEG一定要切除食管下括約肌，無法應(yīng)用，部分Siewert Ⅲ型AEG可能適用。Kim等[44]報(bào)道9例，腫瘤上極距離食管下括約肌3～4 cm，隨訪8～28個(gè)月(中位數(shù)15個(gè)月)無反流性食管炎癥狀。

4 小結(jié)

防反流術(shù)式層出不窮，實(shí)際吻合重建中要綜合術(shù)中具體情況，如腫瘤位置高低、殘胃剩余大小、是否有吻合口相關(guān)并發(fā)癥高危因素。高位吻合可選擇管狀胃、半包埋活瓣式吻合；腫瘤位置極低可行保留食管下括約肌的近端胃切除；無吻合口漏高危因素可酌情應(yīng)用雙通道、空腸間置；殘胃較大可采用胃食管側(cè)壁吻合或雙肌瓣。也可兩種吻合方式同時(shí)應(yīng)用，達(dá)到“雙重”抗反流，如空腸間置同時(shí)保留迷走神經(jīng)，管狀胃結(jié)合半包埋活瓣式吻合。

隨著腹腔鏡設(shè)備的升級、達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用，腔鏡下復(fù)雜重建方式得以普及。以上手術(shù)方式都為術(shù)中技術(shù)，我們思考，能否術(shù)后內(nèi)鏡下在食管殘胃連接處放置一個(gè)單向活瓣裝置，類似于心臟二尖瓣、三尖瓣，這需要內(nèi)鏡技術(shù)、材料學(xué)、3D打印技術(shù)的共同發(fā)展。