劉 鏐 李 濤 李 瑩 李緒貴

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科，武漢 430079)

頸叢和臂叢神經(jīng)鞘瘤多表現(xiàn)為部分腫瘤延伸至椎管內(nèi)引起椎間孔擴(kuò)大，椎管內(nèi)腫物向椎間孔外生長[1]。對于頸椎神經(jīng)鞘瘤源性神經(jīng)壓迫，顯微鏡輔助開放性瘤體摘除是主流術(shù)式，但手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥不容忽視，如脊髓、神經(jīng)、血管損傷，脊柱結(jié)構(gòu)破壞，脊柱失穩(wěn)等。2019年5月，我們對1例C5/6神經(jīng)鞘瘤，在詳盡術(shù)前檢查前提下，結(jié)合數(shù)字化模擬成像及3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)入路，模擬手術(shù)進(jìn)行有效性論證，最終采用經(jīng)椎間孔外側(cè)入路經(jīng)皮頸椎內(nèi)鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD)完整摘除神經(jīng)鞘瘤，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，54歲，因“頸肩部疼痛伴左上肢痛麻不適3年，加重3個(gè)月”于2019年5月15日入院。外院頸椎MRI(圖1)：C5/6水平左側(cè)椎間孔腫瘤(最長徑17.66 mm，橫徑12.38 mm)，左側(cè)椎動脈受壓。入院查體：頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)活動無明顯受限，左上臂外側(cè)、前臂外側(cè)、拇指針刺痛覺減退，左肱二頭肌肌力Ⅳ-級，雙側(cè)Hoffman征(-)，左臂叢牽拉試驗(yàn)(+)，壓頂試驗(yàn)(+)。入院疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)8分，頸椎日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分10分。頸部CTA(圖2)：C5/6水平左側(cè)類圓形稍低密度影，考慮C5左側(cè)出口根神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤可能性大。頸椎MR平掃+釓劑增強(qiáng)掃描(圖3)：C5/6水平左側(cè)椎動脈旁囊性病變。綜合分析，術(shù)前診斷“C5/6左側(cè)椎間孔神經(jīng)鞘瘤？”向患者及家屬充分告知病情，推薦常規(guī)手術(shù)方案后正中入路半椎板切除+腫瘤摘除術(shù)，但患者及家屬拒絕開放手術(shù)，要求行微創(chuàng)手術(shù)。考慮PECD經(jīng)椎間孔入路切除腫瘤，瘤體毗鄰椎動脈、脊髓、神經(jīng)，損傷風(fēng)險(xiǎn)大，利用CT三維平掃及CTA數(shù)據(jù)重建(Neusoft)，形成頸椎骨組織-血管-神經(jīng)-瘤體真實(shí)三維立體結(jié)構(gòu)(圖4)，再運(yùn)用3D打印技術(shù)進(jìn)行模型打印(聚乳酸材料，ZL-350型3D打印機(jī))(圖5)，顯示瘤體主要位于C5/6左側(cè)椎間孔外側(cè)，其內(nèi)側(cè)段與椎動脈相鄰并對其造成一定壓迫但未包繞。團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為原定的椎間孔入路并不能到達(dá)瘤體位置，調(diào)整手術(shù)方案為PECD經(jīng)椎間孔外側(cè)入路切除瘤體，術(shù)前在3D打印模型上反復(fù)模擬術(shù)中可視環(huán)鋸切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)全過程(圖6)，并做好椎動脈損傷(vertebral artery injury，VAI)處理預(yù)案。完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌后于6月3日在全麻下手術(shù)。

手術(shù)過程：使用德國Joimax脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及器械。常規(guī)頸后路俯臥體位，透視下確認(rèn)節(jié)段，于左側(cè)距正中線約6 cm處與水平呈45°夾角穿刺(圖7)，定位于C5/6左側(cè)C6椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，逐級置管、擴(kuò)張，建立工作通道，再次透視證實(shí)置管位置(圖8)。清除骨面軟組織及少量多裂肌附著點(diǎn)，鏡下辨識C5/6關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)(圖9)。按術(shù)前設(shè)計(jì)，分3次沿關(guān)節(jié)外側(cè)緣利用鏡下環(huán)鋸環(huán)除部分C6上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨組織。可見神經(jīng)根袖表面與周圍組織關(guān)系清晰的瘤體組織，表面有致密的纖維組織包膜包裹。打開包膜后，在膜內(nèi)仔細(xì)分離出瘤體組織，摘除瘤體(圖10)。探查瘤巢，其底部偏腹側(cè)隱見椎動脈搏動。觀察術(shù)區(qū)神經(jīng)根行走段，無明顯瘤體組織殘留。鏡下充分止血，沿工作通道置入引流管。

術(shù)后予預(yù)防感染、脫水消腫、護(hù)胃、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后24 h引流量約15 ml，拔除引流管后即可佩戴頸圍下床活動，自訴左上肢痛麻感明顯減輕。查體：術(shù)區(qū)無明顯紅腫，左肱二頭肌肌力恢復(fù)至V-級，左臂叢牽拉試驗(yàn)(±)，壓頂試驗(yàn)(±)。術(shù)后1周復(fù)查頸椎MRI(圖11)，瘤體完全摘除，左側(cè)椎動脈充盈，術(shù)區(qū)殘存組織水腫及血腫混雜信號；CT(圖12)可見關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除情況。VAS評分2分，頸椎JOA評分15分。病理(圖13)報(bào)告可見Schwann細(xì)胞，診斷神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后3個(gè)月隨訪，左上肢疼痛麻木癥狀基本消失，左上肢肌力V級，頸項(xiàng)部無明顯疼痛不適感，MRI(圖14)前期混雜信號進(jìn)一步吸收消失，VAS評分降至1分，頸椎JOA評分16分。術(shù)后1年隨訪，左上肢疼痛麻木癥狀消失，左上肢肌力V級，VAS評分1分，頸椎JOA評分16分,MRI(圖15)示瘤體無明顯復(fù)發(fā)，頸椎動力位片手術(shù)節(jié)段與術(shù)前比較無明顯增大失穩(wěn)趨勢。

圖1 外院頸椎MRI顯示C5/6左側(cè)神經(jīng)根管外側(cè)占位性瘤體(箭頭)，相應(yīng)節(jié)段椎動脈受壓 圖2 頸部CTA顯示受壓椎動脈與瘤體的關(guān)系(綠線為椎動脈走行，箭頭為瘤體) 圖3 釓劑MRI增強(qiáng)掃描顯示瘤體位于椎間孔外側(cè)，毗鄰椎動脈，考慮為神經(jīng)鞘瘤 圖4 利用CT三維平掃及CTA數(shù)據(jù)重建，形成頸椎骨組織-血管-神經(jīng)-瘤體真實(shí)三維立體結(jié)構(gòu)(黑色為腫瘤) 圖5 3D打印模型 圖6 在3D打印模型上模擬術(shù)中可視環(huán)鋸切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)全過程(1、2、3為可視環(huán)鋸依次鋸掉關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的順序) 圖7 穿刺定位

圖8 透視下工作套筒正側(cè)位位置 圖9 鏡下解剖結(jié)構(gòu) 圖10 摘除腫瘤組織 圖11 術(shù)后1周頸椎MRI示原腫瘤信號區(qū)無高亮信號影，椎動脈充盈 圖12 術(shù)后1周CT示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除情況 圖13 病理報(bào)告可見Schwann細(xì)胞(HE染色 ×100) 圖14 術(shù)后3個(gè)月頸椎MRI示無復(fù)發(fā)(箭頭為原腫瘤區(qū)域) 圖15 術(shù)后1年頸椎MRI示無明顯復(fù)發(fā)征象

2 討論

3D打印技術(shù)即增材制造或快速原型制作技術(shù)，已廣泛用于醫(yī)療領(lǐng)域臨床和科研的各個(gè)方面，總結(jié)其在骨科專業(yè)的運(yùn)用主要如下：①制作直觀的模型，便于醫(yī)生了解病變部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)及毗鄰組織關(guān)系，優(yōu)化手術(shù)設(shè)計(jì)，而且方便醫(yī)患溝通[2]。本例手術(shù)即運(yùn)用了此特點(diǎn)。②制作導(dǎo)板，以便更加準(zhǔn)確置釘[1]。③制作輔助截骨模具，在三維層面使截骨更加精確[3]。④制備個(gè)體化植入物，尤其針對脊柱及關(guān)節(jié)腫瘤病灶清除后[4]。⑤制作多孔隙骨誘導(dǎo)材料[5]，以達(dá)到更好的骨融合效果。針對頸椎腫瘤，目前3D打印主要用于腫瘤的邊界及毗鄰關(guān)系識別、重建椎體假體的個(gè)性化設(shè)計(jì)以及假體固定方式的個(gè)性化設(shè)計(jì)等[6]。脊柱腫瘤手術(shù)存在諸多挑戰(zhàn)，如正確的診療流程、瘤體的完整切除、脊柱生理力學(xué)及穩(wěn)定的重建、術(shù)后內(nèi)植物并發(fā)癥較高等，運(yùn)用3D打印技術(shù)能夠有效提高治療優(yōu)良率和減少并發(fā)癥。本例需要術(shù)前充分了解腫瘤形態(tài)和位置，尤其是頸叢和臂叢神經(jīng)鞘瘤多表現(xiàn)為部分腫瘤延伸至椎管內(nèi)引起椎間孔擴(kuò)大，椎管內(nèi)腫物向椎間孔外生長[7]，“啞鈴狀”多見，故術(shù)前需要充分預(yù)估椎管內(nèi)及神經(jīng)根管瘤體侵占情況，這是病灶充分清除的關(guān)鍵。其次，瘤體與椎動脈關(guān)系密切，立體直觀地辨識瘤體與血管關(guān)系，能夠有效避免術(shù)中誤傷血管導(dǎo)致嚴(yán)重出血。本例采用鮮有報(bào)道的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)頸椎間孔外側(cè)入路，并參考文獻(xiàn)[8]，在3D打印模型上進(jìn)行部分“預(yù)手術(shù)”操作，確保鏡下環(huán)鋸切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，能夠有效顯露瘤體全段，同時(shí)避免重要神經(jīng)血管損傷，維持關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

顯微外科徹底切除瘤體是目前治療良性神經(jīng)鞘瘤的理想方法。常用的手術(shù)方法有：①后路旁正中椎旁肌間隙經(jīng)峽部外緣入路腫瘤摘除術(shù)；②后正中入路半椎板切除、腫瘤摘除術(shù)；③后正中入路全椎板切除、腫瘤摘除、椎弓根釘內(nèi)固定。此類手術(shù)大多要對正常的骨性結(jié)構(gòu)造成破壞，增加脊柱失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)固定物植入降低脊柱活動度，加速鄰近節(jié)段退變。為了規(guī)避上述并發(fā)癥，多主張將脊柱的椎板、棘突及后部韌帶復(fù)合體完整取下，切除椎管內(nèi)腫瘤后再行椎板原位重建[9,10]。近年來，微創(chuàng)術(shù)式逐漸用于切除神經(jīng)鞘瘤，如腹腔鏡下切除骶神經(jīng)鞘瘤[11,12]，但微創(chuàng)手術(shù)仍存在局限性，如較大的啞鈴形腫瘤不適用于經(jīng)椎間孔入路腔鏡腫瘤切除術(shù)[13]。

PECD廣泛用于頸椎間盤突出癥，優(yōu)勢明顯，療效顯著[14,15]，但我們查閱文獻(xiàn)，未見其用于治療神經(jīng)鞘瘤的報(bào)道。本例通過詳細(xì)的術(shù)前檢查，綜合CT、MRI及增強(qiáng)掃描等成像方式，并運(yùn)用數(shù)字化成像結(jié)合3D打印技術(shù)，明確瘤體生長發(fā)生于C5/6神經(jīng)根管外神經(jīng)根袖處，未見明顯向神經(jīng)根管內(nèi)延伸跡象，因而及時(shí)糾正預(yù)設(shè)的手術(shù)入路，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。另一方面，我們同時(shí)考量手術(shù)難度、存在風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)源性副損傷、預(yù)后等諸多因素，依據(jù)前期的理論知識儲備，認(rèn)為椎動脈與瘤體之間存在脂肪組織覆蓋，內(nèi)鏡下視野清晰，可以保證操作的安全性；術(shù)者具備豐富的頸椎內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可以使醫(yī)源性損傷降至最低；術(shù)前在3D打印模型上反復(fù)多次對目標(biāo)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成形進(jìn)行模擬演練，力求實(shí)戰(zhàn)時(shí)快速準(zhǔn)確達(dá)到靶點(diǎn)，增強(qiáng)手術(shù)信心。這些細(xì)節(jié)充分保證手術(shù)的安全性及可行性。術(shù)后1年VAS評分1分，頸椎JOA評分16分，復(fù)查MRI顯示瘤體無明顯復(fù)發(fā)，頸椎動力位片手術(shù)節(jié)段與術(shù)前比較無明顯增大失穩(wěn)趨勢。結(jié)果表明，該手術(shù)入路及預(yù)設(shè)方案得到理想結(jié)果：①視野清楚，減少出血；②對正常組織結(jié)構(gòu)破壞小，最大限度地保留脊柱生物學(xué)穩(wěn)定性；③水介質(zhì)屏障作用，減少器械操作對脊髓神經(jīng)組織刺激。

本例C5/6神經(jīng)鞘瘤在一種全新的手術(shù)入路、微創(chuàng)術(shù)式下取得了良好的近期療效，3D打印技術(shù)為本例手術(shù)的術(shù)前入路規(guī)劃、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)精準(zhǔn)磨除、瘤體充分顯露以及避免醫(yī)源性血管損傷發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。該術(shù)式遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)情況仍待持續(xù)隨訪。我們認(rèn)為神經(jīng)鞘瘤仍應(yīng)以顯微鏡輔助下開放性手術(shù)為主，可根據(jù)瘤體發(fā)生部位選擇前、后或側(cè)方入路。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)為該類疾病的治療提供了一個(gè)新的思路，其臨床價(jià)值有待多中心、大樣本的病例論證。