敖 知,朱旭友,郭述良,李一詩,肖 洋,李 嫻,易祥華△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 400016;2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院病理科 200065;3.重慶醫(yī)科大學病理教研室 400016)

結(jié)締組織疾病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病(connective tissue disease-associated interstitial lung disease,CTD-ILD)是多種結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性硬化癥(SSc)、多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)、類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)、干燥綜合征(SS)和系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等引起的不同類型間質(zhì)性肺病的總稱[1]。由于肺含有豐富的膠原、血管等結(jié)締組織，所以肺常常受結(jié)締組織疾病侵犯，可與全身疾病同時或先后出現(xiàn)。參照2015年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸學會的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIPs)的分型標準，CTD-ILD包括非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)、普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)、機化性肺炎(OP)、淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)、脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)、彌漫性肺泡損傷(DAD)6種類型[2]。

CTD-ILD病情復雜，表現(xiàn)多樣，有賴于臨床-影像-病理(CRP)的綜合診斷模式[3]。過去間質(zhì)性肺疾病(ILD)由于受肺活檢技術(shù)條件的限制，難以完成病理診斷。經(jīng)支氣管鏡肺活檢一般不能獲取大小和質(zhì)量合格的組織標本，因此難以提供足夠診斷ILD、尤其是IIPs的組織標本，對IIPs等疾病的診斷不適用。電視胸腔鏡(VATS)/小切口開胸肺活檢能提供足夠大而完整的組織標本進行IIPs等疑難肺疾病的病理診斷，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費用高等缺陷，難以常規(guī)開展。支氣管鏡下經(jīng)支氣管冷凍肺活檢(TBCB)是1項新近開展的肺活檢技術(shù)，目前逐漸應用于雙肺彌漫性病變的組織活檢，在ILD的研究越來越多[4-7]。針對具有結(jié)締組織疾病(CTD)背景的ILD，TBCB在組織取材、病理診斷中的應用價值尚不明確。本文納入了23例行TBCB，經(jīng)CRP確診CTD-ILD的患者，收集了臨床、手術(shù)取材和病理資料，進行臨床特征、病理與疾病類型、病理與組織取材方面的回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科于2016年1月至2019年5月收治的95例患者中(影像上表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，行經(jīng)軟硬鏡結(jié)合下TBCB)，選取23例經(jīng)CRP確診為CTD-ILD的患者作為研究對象。CTD診斷根據(jù)中華醫(yī)學會制訂的風濕病診療指南的標準。納入標準：(1)符合CTD、ILD的診斷標準；(2)高分辨CT(HRCT)顯示雙肺彌漫性磨玻璃影、大片或小片狀實變影、結(jié)節(jié)影、網(wǎng)格影等；(3)完善TBCB。排除標準：(1)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病,如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺部感染、肺血栓塞癥、肺部腫瘤等；(2)因感染、藥物、職業(yè)吸入史等其他確切因素導致的肺間質(zhì)改變；(3)不明原因?qū)е碌腎LD。

1.2 方法

對23 例CTD-ILD患者的人口學資料(包括性別、年齡、煙草暴露)、臨床表現(xiàn)、自身免疫檢查、手術(shù)取材和組織病理學等資料進行回顧性分析。TBCB由重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科完成，手術(shù)操作流程參照文獻[6]。TBCB肺組織病理診斷由重慶醫(yī)科大學病理教研室和同濟大學附屬同濟醫(yī)院病理科共同完成。顯微鏡下對每張切片的肺組織進行診斷能效等級劃分，共為3個等級：取到病變組織，能明確診斷為A級；取到部分病變組織，對診斷有幫助為B級；沒有取到病變組織，對診斷無幫助為C級。A、B級對診斷有價值，為有效組織，C級對診斷無幫助，為無效組織。對CTD疾病類型與ILD病理類型、TBCB取材的標本特征與病理診斷等方面進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

23例患者中，男6例，平均年齡(59.0±8.54)歲；女17例，平均年齡(54.0±9.01)歲。吸煙者3例，全部為男性。有咳嗽癥狀的患者18例(78.3%)，氣促15例(65.2%)。所有患者均行血清自身免疫抗體檢查，抗核抗體(ANA)陽性20例(87.0%)；抗RO-52抗體陽性16例(69.6%)；SSA陽性9例(39.1 %)；類風濕因子(RF)陽性4例(17.4%)；SSB陽性2例(8.7%)；Jo-1陽性6例(26.1%)；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)陽性3例(13.0%)。

2.2 CTD疾病類型與ILD病理類型

CTD疾病類型：6例SS、5例PM/DM，3例抗Jo-1抗體綜合征、4例RA，1例SLE，3例SSc，1例混合性結(jié)締組織疾病(MCTD)。病理類型UIP見于RA、SS、PM/DM和SSc，組織學上表現(xiàn)病灶分布不均、纖維母細胞灶形成、膠原沉積和不同程度的淋巴單核細胞浸潤；NSIP見于RA、SLE、SS、PM/DM、抗Jo-1綜合征和SSc，是CTD-ILD中最常見的病理類型(69.7%)，NSIP的病理特點是病變時相一致，肺泡壁明顯增寬并伴有不同程度淋巴細胞浸潤和纖維化；OP見于RA、SS、PM/DM、抗Jo-1綜合征和SSc，占CTD-ILD的39.1%，多與NSIP和UIP伴隨出現(xiàn)，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疏松、淡染的肉芽組織；LIP見于RA和SS(17.4%)，病理表現(xiàn)特征是肺泡間隔、氣道和血管周圍小而成熟的淋巴細胞浸潤，可見淋巴濾泡形成。1例DAD見于RA，表現(xiàn)為纖維素滲出、Ⅱ型肺泡上皮再生。另外SS表現(xiàn)淋巴管肌瘤病(淋巴管、血管彌漫畸形增生伴間質(zhì)纖維化)和慢性肺泡出血(血管畸形、肺泡腔內(nèi)含吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞聚集)各1例，PM/DM和MCTD各1例表現(xiàn)血管畸形，見圖1、2。

2.3 TBCB取材情況與病理診斷

23例患者中有17例經(jīng)兩位病理科醫(yī)生評估后做出明確的CTD-ILD病理診斷，采用“符合結(jié)締組織肺損傷”的表述，作為病理確診組；另外6例CTD-ILD病理診斷不明確，采用的是“排除繼發(fā)性”“原發(fā)或繼發(fā)結(jié)合臨床”等表述，這6例經(jīng)多學科綜合診斷(MDD)確診為CTD-ILD，作為病理不確定組。進一步比較分析兩組間平均標本數(shù)量、切片組織最大截面面積和有效組織塊百分比的差異。病理確診組的平均標本數(shù)為(4.47±0.70)塊，病理不確定組平均標本數(shù)(3.83±0.41)塊，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.104)。病理確診組的切片組織最大截面積為(12.21±3.54)mm2，病理不確定組(8.23±4.03)mm2，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.137)。病理確診組有效組織占83.23%，病理不確定組有效組織占48.62%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，見圖3。

圖1 不同病理類型在不同類型CTD-ILD中的分布

A:患者女，55歲，診斷“PM”；于右上葉前、后基底段，右下葉前、外基底段行TBCB獲取4塊肺組織，光鏡下顯示有OP，部分區(qū)有NSIP樣表現(xiàn)，伴脈管畸形；免疫組織化學：CD34(血管+)，CD31(血管+)，D2-40(脈管+)，CKpan(上皮+)。B：患者女，50歲，診斷“SS”；于左下肺前、外、后基底段行TBCB，光鏡下示LIP，灶性小血管炎，軟骨外膜炎，局部血管畸形；偏光鏡檢：(-)；免疫組織化：CK(上皮+)，CD20(部分+)，CD3(局部+)，LCA(淋巴細胞+)，SMA(肌纖維+)。

圖3 TBCB取材情況與病理診斷的相關(guān)性分析

3 討 論

CTD-ILD以中青年女性為主要患病人群，臨床癥狀除累及皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等肺外結(jié)締組織外，肺部癥狀與IIPs類似，以干咳、漸進性呼吸困難為主[3]。本研究中CTD-ILD以女性高發(fā)，平均年齡(54.0±9.01)歲。最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀為咳嗽，干咳為主，其次為活動后氣促。由于自身抗體檢測對CTD的診斷、分型、預后、評價治療反應性等方面具有重要的臨床應用價值[8]。本文分析了CTD生物標記物的分布特點。其中顯示ANA抗體陽性所占比例最高，見于各種CTD類型，其次為RO-52抗體，多見于SS、PM/DM和SSc。SSA陽性主要分布于SS，對SS診斷有較高特異性。Jo-1陽性見于抗Jo-1抗體綜合征。RF和CCP陽性多見于RA。

CTD-ILD的基本病理特征為肺間質(zhì)性炎癥和纖維化，ILD病理類型概括起來包括NSIP、UIP、OP、LIP、DIP、DAD 6種[9]。CTD還可以累及肺小血管、細支氣管、胸膜，表現(xiàn)為肺血管炎、彌漫性肺泡出血、閉塞性細支氣管炎等病理改變[10]。繼發(fā)于CTD的間質(zhì)性肺炎與IIPs在病理形態(tài)上最顯著的不同是不同間質(zhì)性肺炎的重疊性，即同一病灶中混合并存多種病理類型[11]，如硬皮病中可同時出現(xiàn)UIP和NSIP樣病變；或NSIP樣病變中出現(xiàn)OP[10]。目前這種重疊現(xiàn)象的發(fā)生機制尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)CTD-ILD中出現(xiàn)頻率最高的病理類型是NSIP，與文獻報道一致[3]。NSIP可見于RA、SLE、SS、PM/DM、抗Jo-1綜合征和SSc，疾病分布范圍最廣。其次較常見的病理類型為OP，OP常常伴隨UIP、NSIP或LIP同時存在，是重疊現(xiàn)象的最主要的伴發(fā)類型。再者是UIP，UIP病灶分布不均、時相不一致，呈現(xiàn)不同程度的膠原沉積、纖維母細胞灶、慢性炎性細胞浸潤等病理改變。盡管鏡下未見到蜂窩肺改變，HRCT也相應缺乏蜂窩肺的影像表現(xiàn)，仍可以診斷UIP。另外小氣道病變廣泛出現(xiàn)于CTD-ILD中。

經(jīng)TBCB利用探頭在冷凍過程中的黏附性，將探頭周圍的組織通過暴力撕裂的方式，獲取組織學標本，已被用于診斷ILD[12-13]。本研究采用TBCB通過多點、多次活檢的方式將獲取的肺組織標本進行病理學評估，分為病理確診組和病理不確定組。本研究發(fā)現(xiàn)能否獲得確切的病理診斷與TBCB獲取的標本總體數(shù)量多少、標本大小無明顯相關(guān)性，而與含有效組織的標本數(shù)占標本總數(shù)的比例密切相關(guān)。有效組織即具有ILD特征的病變組織，組織成分上包括肺泡、細支氣管、小葉間隔、血管、淋巴管等間質(zhì)與實質(zhì)。組織形態(tài)上，一方面是病變分布上的特征性，如在氣道、支氣管、血管、小葉間隔、肺泡壁、氣腔、胸膜等部位的分布特點，另一方面是病變成分上具有特征性，如細胞的數(shù)量和成分、淋巴濾泡、纖維母細胞灶、蜂窩肺、肉芽腫、囊性變、血管炎、細支氣管炎等表現(xiàn)。有效病變組織占比高的標本有利于病理診斷，因此合理取材顯得至關(guān)重要，這依賴于臨床手術(shù)醫(yī)師高質(zhì)量的TBCB活檢技術(shù)，需做好以下5個方面：(1)TBCB術(shù)前常規(guī)完善胸部HRCT；(2)充分評估病灶分布的范圍和部位；(3)選擇病變集中且形態(tài)典型的靶部位；(4)由技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成活檢操作；(5)必要時可采用如超聲引導、電磁導航等技術(shù)實現(xiàn)精準定位。

CTD-ILD的臨床、影像及病理表現(xiàn)復雜多樣，需相互結(jié)合，綜合評估，其中病理診斷占至關(guān)重要的地位。TBCB能更便捷地實施取材，創(chuàng)傷相對較小，組織診斷能效較高，為明確病理診斷提供了很大幫助，在ILD的診斷中具有較高的應用價值[14-15]。為進一步提高病理診斷的確診率，需提高TBCB取材技術(shù)從而獲取高診斷能效的檢測標本。本文的不足之處是病例數(shù)較少，后期研究會進一步擴增標本量。