杜 倩，王 浜，吳晶晶

(1.淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235000； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

異位妊娠是女性常見(jiàn)的危急重癥，被稱之為宮外孕，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道出血等，是造成孕產(chǎn)婦死亡的罪魁禍?zhǔn)譡1]。異位妊娠發(fā)病率較高，以輸卵管妊娠居多，達(dá)90%左右。手術(shù)是治療異位妊娠的主要方法，但手術(shù)有創(chuàng)性及并發(fā)癥對(duì)患者產(chǎn)生一定影響，甚至嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致生育功能障礙，因此大部分有生育需求的患者一般選擇藥物治療，西藥毒副作用強(qiáng)，不利于患者預(yù)后[2]。隨著中醫(yī)在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的異位妊娠患者更青睞選擇中藥治療，中醫(yī)藥的臨床作用也日益明顯[3-4]?；谇拜吔?jīng)驗(yàn)及臨床實(shí)踐，筆者根據(jù)中醫(yī)反治法原則采用活血消癥方加減治療異位妊娠，發(fā)現(xiàn)效果明顯，可改善血清激素水平，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)報(bào)道，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2020年1月收治的異位妊娠患者(n=60)為研究對(duì)象，依據(jù)雙盲法，將入選患者分成觀察組及對(duì)照組。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版中異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者妊娠位置位于輸卵管或子宮頸處；②經(jīng)超聲檢查顯示最大直徑包塊在4 cm以下；③人絨毛膜促性腺激素(HCG)≤4 000 IU/L。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)》中異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①月經(jīng)停閉不行；②患側(cè)下腹部脹痛；③腹部隱痛不適；④陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血等。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及血清檢查確診；②對(duì)藥物無(wú)過(guò)敏史，臨床資料完整；③年齡20～40歲；④無(wú)合并妊娠高血壓、糖尿病等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾??；②嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；③要求手術(shù)治療；④凝血功能障礙；⑤活動(dòng)性出血；⑥妊娠包塊破裂；⑦惡性腫瘤。其中觀察組患者30例，年齡20～39歲，平均(28.73±8.64)歲；包塊直徑9～47 mm，平均(25.33±7.84)mm；停經(jīng)時(shí)間36～55 d，平均(41.23±4.88)d；陰道出血6例，腹痛11例，肛門(mén)下墜感13例；未生育人數(shù)5例，有生育人數(shù)25例；有過(guò)流產(chǎn)人數(shù)11例，未流產(chǎn)人數(shù)19例；對(duì)照組患者30例，年齡20～40歲，平均(29.74±8.69)歲；包塊直徑9～48 mm，平均(25.23±7.91)mm；停經(jīng)時(shí)間34～54 d，平均(41.15±4.71)d；陰道出血8例，腹痛10例，肛門(mén)下墜感12例；未生育人數(shù)6例，有生育人數(shù)24例；有過(guò)流產(chǎn)人數(shù)12例，未流產(chǎn)人數(shù)18例。對(duì)比兩組患者性別、生育史、包塊直徑等納入資料(均P>0.05)，有可比性。納入過(guò)程中嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理道德，符合《赫爾辛基宣言》原則，并經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：甲氨蝶呤(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054692) 0.4 mg/(kg·d)，實(shí)施肌肉注射，每天注射1次，共5 d，并給予患者米非司酮(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20083780)50 mg，每天口服2次，共2 d。

1.2.2 觀察組：在口服米非司酮的基礎(chǔ)上給予活血消癥方加減治療，藥方組成為：丹參、天花粉各30 g，三棱、莪術(shù)各15 g，紅花10 g，桃仁9 g，蜈蚣1條，隨癥加減，偏熱型者，桂枝、烏藥、制附子各9 g，威靈仙15 g；偏寒型者，紫草、夏枯草各15 g，浙貝母10 g，全蝎6 g，水煎300 ml，分早、晚2次溫服，連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 ①記錄與統(tǒng)計(jì)入選患者臨床癥狀的消失時(shí)間，包括包塊、腹痛、陰道出血及血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間。②血清激素水平：采集患者空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，檢測(cè)治療前后人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、雌二醇(E2)及孕酮水平，儀器為全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀。③C-反應(yīng)蛋白及炎性因子IL-6水平，采用ELISA 法檢測(cè)治療前后水平。④安全性指標(biāo)評(píng)價(jià)：包括腹瀉、口腔潰瘍、肝功能異常、惡心嘔吐、呼吸困難、胸悶。依據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治療后患者臨床癥狀消失，如出血、腹痛等，查B超提示包塊消失>80%，設(shè)定為顯效；以上臨床癥狀明顯緩解，疼痛減輕，且B超提示包塊消失>40%且<79%,設(shè)為有效；臨床癥狀消失，病情無(wú)改善，病情甚至加重，為無(wú)效；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 見(jiàn)表1。觀察組無(wú)效1例，總有效率96.67%，對(duì)照組無(wú)效10例，總有效率66.67%，觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=9.017，P<0.05)。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 見(jiàn)表2。包塊、腹痛、陰道出血及β-HCG轉(zhuǎn)陰四項(xiàng)臨床癥狀消失時(shí)間對(duì)比，觀察組所用時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較(d)

2.3 兩組患者治療前后血清激素水平及CRP、IL-6水平比較 見(jiàn)表3、4。治療前，兩組患者β-HCG、孕酮、E2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均有所降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；且經(jīng)治療，觀察組CRP及IL-6水平下降均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血清激素水平比較

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表5。觀察組及對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.67%(5/30)、53.33%(16/30)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

異位妊娠是婦科常見(jiàn)疾病，是指受精卵著床于子宮體腔外。異位妊娠可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，大多數(shù)異位妊娠患者為輸卵管妊娠[8]。由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，各種輔助檢查水平不斷提高，這使得異位妊娠的存活率和生育保存能力也相應(yīng)提高。關(guān)于異位妊娠的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，考慮其與輸卵管慢性炎癥、輸卵管發(fā)育不良、避孕失敗、生殖技術(shù)的應(yīng)用等因素密切相關(guān)[9-10]，而輸卵管中的慢性炎癥是誘發(fā)異位妊娠的主要原因，若治療不及時(shí)，可嚴(yán)重危害女性的身心健康，影響其生育功能[11]。 目前，臨床上西醫(yī)治療異位妊娠的方法為手術(shù)、藥物及期待治療，藥物治療主要以西藥甲氨蝶呤、米非司酮等藥物為主[12]，甲氨蝶呤雖可以改善患者的癥狀，但西藥毒副作用強(qiáng)，因此探尋有效、毒副作用輕創(chuàng)傷小的治療方法以改善患者預(yù)后具有非常重要的意義。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中未有異位妊娠這一病名，但依據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“妊娠腹痛”“胎動(dòng)不安”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，由于患者性情急躁、情緒不穩(wěn)，導(dǎo)致其肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，在經(jīng)期或產(chǎn)后，余血未盡，感受邪毒，兩者相搏結(jié)，致使血瘀氣滯；或患者少腹有瘀滯，氣滯血瘀，沖任不暢[13-14]。胞宮是孕育胎兒不可或缺的器官，胞宮可通過(guò)胞脈聯(lián)系臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)，腦脈氣血通暢運(yùn)行，受孕后胚胎可在胞中發(fā)育，一旦胞脈氣血運(yùn)行失常，孕卵受阻而無(wú)法運(yùn)達(dá)胞宮從而造成異位妊娠。胞脈失暢的常見(jiàn)因素為先天腎氣不足，沖任氣血失調(diào)；或肝郁氣滯血瘀，或素有濕熱阻滯致濕熱瘀結(jié)腦脈，導(dǎo)致胞脈不暢或阻滯，以致胎孕宮外而致本病的發(fā)生[15]。隨著胚胎漸長(zhǎng)，脹破脈絡(luò)，血溢脈外，則有少腹蓄血；若失血量多耗氣，可致氣虛血瘀或氣血虛脫之證。瘀血不散，積久成，則致頹塊瘀結(jié)胞脈或少腹。究其病機(jī) ， 《血證論》有云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕?！惫十愇蝗焉锬损鲅Y(jié)塊留于少腹，瘀阻沖任胞絡(luò)，久則病灶周圍纖維組織增厚變硬而成癥積。中醫(yī)治療方法有很多，如中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法、中醫(yī)反治法等[16]，《景岳全書(shū)·求本》曰：“直取其本，則所生諸病，無(wú)不隨本皆退”指出反治法治療藥物的性質(zhì)與作用趨向順從病癥的表象而治療的一種方法。本文采用的治療方法為反治法，適用于病情復(fù)雜、表象與本質(zhì)不完全一致的病證。正由于表象與本質(zhì)不一致，順從病證的表現(xiàn)則逆其本質(zhì)，故反治法亦為治病求本精神的貫徹運(yùn)用，其中又包含著知常達(dá)變的觀念。選擇的藥物，其性能多與疾病表面現(xiàn)象相同，如寒因寒用等，這是由于一些比較嚴(yán)重復(fù)雜的疾病臨床表現(xiàn)并不符合病變本質(zhì)，存在真寒加熱、真熱假寒等假象。因此在進(jìn)行辨證論治時(shí)需要透過(guò)疾病的表面現(xiàn)象，從而達(dá)到治療疾病的根本目的[17-18]。

本文采用活血消癥方治療，根據(jù)患者癥狀進(jìn)行辨證加減，為中醫(yī)反治法的一種。其藥方中丹參，藥性苦、微寒，莪術(shù)，其藥性辛、苦、性溫，共奏活血調(diào)經(jīng)、行氣破血之效；紅花其藥性辛、溫，歸心、肝經(jīng)，桃仁，性味苦、甘、平有小毒,歸心、肝、大腸經(jīng)，具有活血通絡(luò)、活血祛瘀之效；蜈蚣，具有攻毒散結(jié)的功效；桂枝，味辛、甘,性溫，具有溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣的功效；烏藥、性辛、溫，歸肺、脾、腎，威靈仙，性辛、咸，溫，具有具抗菌、抗炎的功效，共奏溫胃散寒、抗炎之功效；制附子的功效是緩解疼痛,防止身體陽(yáng)虛以及失血；全蝎具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛的功效；紫草具有清熱涼血、活血功效，與夏枯草共奏清熱瀉火、明目之功效；浙貝母具有清熱化痰，散結(jié)消癰之功效。多味藥方協(xié)同作用于異位妊娠患者中具有益氣活血、利濕解毒、止血養(yǎng)血之效。本研究顯示，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，總不良反應(yīng)率顯著低于對(duì)照組，且臨床癥狀改善時(shí)間均短于對(duì)照組，提示活血消癥方加減療效優(yōu)勢(shì)明顯，且毒副作用較小，安全可靠。

白介素為巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生的活性因子，作用于人體免疫、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)，并維持機(jī)體生理平衡。因大多數(shù)異位妊娠為炎癥性疾病造成，在發(fā)病的同時(shí)可能存在著炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)。另外CRP對(duì)監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展有重要作用，是一種非特異性檢驗(yàn)指標(biāo)。研究稱[19]，血清CRP、IL-6水平與異位妊娠婦女血清中水平呈正相關(guān)，因此對(duì)異位妊娠患者的診斷及治療具有一定臨床價(jià)值。本研究中觀察IL-6、CRP水平呈明顯下降趨勢(shì)，且顯著低于對(duì)照組，提示活血消癥方加減可顯著抑制患者的炎癥反應(yīng)，抗炎效果顯著。此外，β-HCG水平變化可用于對(duì)異位妊娠的診斷，尤其是對(duì)早期未破裂的異位妊娠患者之診斷尤為關(guān)鍵，是判斷妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)，而孕酮是一種生理性激素，經(jīng)卵巢黃體分泌而成，檢測(cè)該水平可對(duì)異位妊娠的診斷具有重要的意義[20]。王洪玲等[21]研究顯示，β-HCG、孕酮、E2水平在異位妊娠中呈現(xiàn)過(guò)高表達(dá)。本研究還顯示，治療前，兩組β-HCG、孕酮、E2水平變化無(wú)明顯差異，治療后，觀察組的β-HCG、孕酮、E2水平呈明顯下降趨勢(shì)，且顯著低于對(duì)照組，提示活血消癥方加減可顯著降低患者的血清激素水平。

綜上所述，活血消癥方加減聯(lián)合西藥治療異位妊娠效果明顯，縮短臨床癥狀改善時(shí)間，并可改善患者血清β-HCG、E2及孕酮水平，抑制炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)更少，安全有效。