馬千清，尹薇薇，謝 文，汪珺莉

(蕪湖市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽蕪湖 241000)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙所導(dǎo)致的一類常見疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。PFD可能會(huì)出現(xiàn)壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)、慢性盆腔痛、便秘、性功能異常等多種癥狀[1]。引起PFD的病因很多，但妊娠和分娩起著核心作用[2]。經(jīng)會(huì)陰超聲可清晰顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能狀況，三維超聲可很好顯示肛提肌裂孔的大小和肛提肌的完整性，為臨床提供更準(zhǔn)確的信息。本研究旨在通過三維超聲評(píng)估不同分娩方式對(duì)盆底功能的影響，為臨床診斷及治療PFD提供有價(jià)值的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取于2017年10月-2020年7月在我院行三維盆底超聲檢查的經(jīng)陰道分娩6～8周初產(chǎn)婦75例為觀察組，另選同期在我院剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦作為對(duì)照組75例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有盆腔手術(shù)史；(2)不能配合完成縮肛及Valsalva動(dòng)作；(3)慢性泌尿系統(tǒng)感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2儀器與方法 使用美國(guó)GE公司E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置RIC5-9-D探頭，頻率5～9 MHz。受檢者檢查前排空膀胱(尿量<50 mL)及直腸，取截石位，將包裹安全套的探頭置于小陰唇上方，緊貼恥骨聯(lián)合下緣，清晰顯示盆底結(jié)構(gòu)的正中矢狀切面，分別于靜息、Valsalva狀態(tài)下觀察膀胱頸、宮頸、直腸位置及形態(tài)，同時(shí)在三維模式下顯示肛提肌裂孔的變化。

1.3觀察指標(biāo) 二維超聲測(cè)量膀胱逼尿肌厚度、肛提肌厚度，在靜息及Valsalva狀態(tài)下測(cè)量：膀胱尿道后角(Posterior vesicourethral angle，PUA)、尿道傾斜角，膀胱頸距離恥骨聯(lián)合后下緣水平線距離的距離(Bladder neck symphyseal distance，BSD)，并計(jì)算尿道旋轉(zhuǎn)角及膀胱頸移動(dòng)度(Bladder neck descent，BND)。三維超聲觀察內(nèi)容：肛提肌裂孔面積(Area of levator hiatus，HA)、肛提肌完整性、裂孔軸線是否偏移、裂孔內(nèi)器官排列是否正常。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 盆腔臟器脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)膀胱膨出：膀胱最低點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合后下緣水平10 mm以下；膀胱尿道后角≥140°或膀胱尿道后角<140°但尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°[3]；(2)子宮脫垂：宮頸外口達(dá)到或低于參照線水平[4]；(3)直腸膨出：直腸前壁局部膨隆高度>5 mm[5]。SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2003年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society,ICS)制定將存在運(yùn)動(dòng)、大笑、打噴嚏等腹壓增加時(shí)出現(xiàn)尿液不自主溢出診斷為SUI[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 在孕婦身高、年齡、新生兒體重、分娩前體重、產(chǎn)后6～8周體重方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組在靜息狀態(tài)下超聲參數(shù)比較 兩組靜息狀態(tài)下膀胱逼尿肌厚度及肛提肌厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在靜息狀態(tài)息下BSD小于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組在靜息狀態(tài)下PUA、HA上均大于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組在靜息狀態(tài)下超聲參數(shù)比較

2.3兩組在Valsalva狀態(tài)下超聲參數(shù)比較 觀察組在Valsalva狀態(tài)下BSD小于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組在Valsalva狀態(tài)下BND、PUA、尿道旋轉(zhuǎn)角、HA上均大于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組在Valsalva狀態(tài)下超聲參數(shù)比較

2.4兩組發(fā)生盆腔器官脫垂(POP)及尿失禁(SUI)的比較 觀察組POP發(fā)生率(84.00 %)高于對(duì)照組(65.33 %)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組膀胱膨出發(fā)生率(84.00 %)高于對(duì)照組(57.33 %)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組子宮脫垂及直腸脫垂發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組發(fā)生POP比較[n(%),n=75]

3 討論

女性盆底主要由封閉骨盆出口的肌肉、筋膜、神經(jīng)、盆腔臟器組成。由于妊娠、分娩、盆底腫瘤、手術(shù)、閉經(jīng)后卵巢功能退化等較多因素的影響，女性盆底支持結(jié)構(gòu)容易出現(xiàn)缺陷，發(fā)生PFD。據(jù)估計(jì)，全球約有三分之一的女性會(huì)遭受PFD的困擾[7]，約有三分二的初產(chǎn)婦產(chǎn)后一年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)PFD癥狀[8]，給女性的身心造成一定的困擾。目前，不同國(guó)家的研究人員對(duì)盆腔器官脫垂的病理機(jī)制持不同觀點(diǎn)。但是，這些機(jī)制是相似且互補(bǔ)的。任何一個(gè)或多個(gè)骨盆結(jié)構(gòu)的損壞都可能導(dǎo)致整體平衡和功能的破壞，從而導(dǎo)致POP和SUI癥狀。會(huì)陰超聲對(duì)SUI和POP的診斷具有重要意義，并且與POP-Q臨床分類系統(tǒng)非常吻合[3]。

本研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩者發(fā)生POP及SUI明顯高于剖宮產(chǎn)者，其中以膀胱膨出的發(fā)生率較高。經(jīng)陰道分娩者在靜息及Valsalva狀態(tài)下BSD均小于剖宮產(chǎn)者，與楊淑利[9]研究結(jié)果相同，說明在靜息狀態(tài)下經(jīng)陰道分娩者膀胱更靠近恥骨聯(lián)合下緣，隨著Valsalva動(dòng)作膀胱進(jìn)一步下移更容易發(fā)生膀胱膨出。在靜息及Valsalva狀態(tài)下經(jīng)陰道分娩者PUA較剖宮產(chǎn)者增大，經(jīng)陰道分娩者的BND、尿道旋轉(zhuǎn)角也較剖宮產(chǎn)者增大，可能是由于經(jīng)陰道分娩者較剖宮產(chǎn)者膀胱及尿道周圍的支持結(jié)構(gòu)可能更容易存在松弛、受損，這種失去支撐會(huì)導(dǎo)致尿道過度活動(dòng)，因此尿道壓力在腹腔內(nèi)壓力增加時(shí)并未增加，而是向下移動(dòng)，從而導(dǎo)致尿道中的壓力低于膀胱中的壓力，使得尿液漏出。

肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)，產(chǎn)后肛提肌的損傷是PFD發(fā)生的重要因素，三維超聲能準(zhǔn)確測(cè)量肛提肌裂孔的面積，三維超聲的TUI成像可以清晰顯示肛提肌斷面的情況，評(píng)估肛提肌的損傷[10]。在一項(xiàng)多中心研究中報(bào)道經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后6～12個(gè)月肛提肌撕裂率約18.8 %，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、真空輔助陰道分娩、自然經(jīng)陰道分娩肛提肌撕裂率分別為51.1 %、28.8 %、7.8 %[11]。本研究中肛提肌撕裂者4例，均為經(jīng)陰道分娩者，可能是由于本研究中產(chǎn)婦使用輔助分娩較少。在Valsalva狀態(tài)下HA≥25 cm2定義為肛提肌裂孔擴(kuò)張，HA的大小與POP有著密切關(guān)聯(lián)[12]。魯蓉等[13]研究認(rèn)為HA對(duì)子宮脫垂具較高診斷價(jià)值。在最大Valsalva動(dòng)作下，HA診斷子宮脫垂的最佳截?cái)嘀禐?2.09 cm2，曲線下面積為0.893，敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為90.0 %、95.0 %及92.5 %。本研究中經(jīng)陰道分娩者HA大于剖宮產(chǎn)者，與楊慧燕等[14]研究結(jié)果一致，可能是由于胎兒經(jīng)陰道分娩時(shí)，特別是第二產(chǎn)程時(shí)極度拉伸的肛提肌容易發(fā)生撕裂及斷裂，從而造成盆底結(jié)構(gòu)的松弛，HA增大。除此之外經(jīng)陰道分娩時(shí)會(huì)陰切開及會(huì)陰撕裂都會(huì)引起肛提肌的撕裂[4,15]，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)、肛門括約肌的撕裂也會(huì)引起肛提肌的損傷[16-17]。

綜上所述，本研究中經(jīng)陰道分娩者及剖宮產(chǎn)者在產(chǎn)后6～8周均會(huì)發(fā)生盆底結(jié)構(gòu)的改變，經(jīng)陰道分娩者較剖宮產(chǎn)者的更容易發(fā)生PFD，三維盆底超聲可以很好地觀察盆底的功能及結(jié)構(gòu)，為產(chǎn)后盆底診斷及后續(xù)的康復(fù)治療提供可靠的依據(jù)。