郭秀彥，曹丹丹

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液腫瘤科，河南鄭州 450014)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)發(fā)病率約占血液惡性腫瘤總數(shù)10 %，其中70 %患者因骨痛就診，給其心理和身體帶來極大痛苦[1]。硼替佐米是當前治療MM的重要靶向藥物，其效果已得到臨床肯定[2]，但由于大多數(shù)MM患者對疾病、藥物治療認知不足，院外自我護理能力及遵醫(yī)行為較低，極易影響靶向藥物治療效果，增加后續(xù)治療難度[3]。因此，MM的治療不應(yīng)局限于靶向藥物，還需加強認知、自護能力、遵醫(yī)行為干預(yù)，這對提高治療效果、改善預(yù)后具有積極作用。延伸護理服務(wù)是醫(yī)院護理的延續(xù)，旨在防范各類病變損傷，縮短患者康復(fù)進程，促進預(yù)后改善。多學(xué)科協(xié)作治療(multi-disciplinary team,MDT)強調(diào)以患者為中心，針對特定疾病，依托多學(xué)科團隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案。本研究首次將MDT延伸護理服務(wù)應(yīng)用于MM患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年4月-2020年5月我院91例MM患者，按照住院號單、雙號分為觀察組(n=46，單號)和對照組(n=45，雙號)。觀察組中男24例，女22例；年齡40～80歲，平均年齡60.71歲；國際分期體系(ISS)分期：16例Ⅰ期，22例Ⅱ期，8例Ⅲ期。對照組中男26例，女19例；年齡41～80歲，平均年齡62.16歲；ISS分期：20例Ⅰ期，20例Ⅱ期，5例Ⅲ期。本研究征得我院倫理委員會審核通過，且兩組患者性別、ISS分期、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 (1)納入標準：符合MM診斷標準[4]，表現(xiàn)為骨痛、胸悶、乏力、心悸等臨床癥狀，結(jié)合實驗室檢查、病理檢查確診；可熟練應(yīng)用傳媒工具(微信或QQ)；患者及家屬均知情并簽署同意書。(2)排除標準：重要臟器器質(zhì)性病變；精神疾病史；中途退出；其他血液疾??；病例資料缺失。

1.3方法 兩組均接受硼替佐米治療。對照組給予傳統(tǒng)護理服務(wù)，以常規(guī)口頭與書面出院指導(dǎo)為主，涉及定時定量用藥、按時復(fù)診等，必要時通過擁抱、微笑等給予心理疏導(dǎo)，幫助其以積極心態(tài)面對疾病。觀察組在傳統(tǒng)護理服務(wù)基礎(chǔ)上給予MDT延伸護理服務(wù)。護理主要內(nèi)容如下：(1)組建小組：含1名血液科副主治醫(yī)師、1名心理師、1名康復(fù)師、1名營養(yǎng)師、4名血液科護師，均具備5年及以上臨床護理經(jīng)驗，同時在護理工作開始前進行MDT、延伸護理服務(wù)理論知識、實踐操作專項培訓(xùn)。(2)建立并評估檔案：出院前1 d，由血液科護師收集患者信息(年齡、性別、文化程度、微信)，結(jié)合本次研究內(nèi)容(自護能力、骨痛、睡眠質(zhì)量)進行評估，據(jù)此建立個人檔案，注意評估期間要求組內(nèi)成員全程參與。(3)延伸護理服務(wù)：①建群：建立MM大家庭微信交流群，要求患者掃碼進群，同時設(shè)置群公告(出院后所有護理服務(wù)均通過微信平臺展開，若存在疑問或不便請及時私信群管理員XX、XX)，保證患者知情權(quán)。②健康宣教：每周二早8:00推送MM相關(guān)知識，共推送12次，1～4次涉及MM病因、臨床表現(xiàn)、防治措施、注意事項，5～8次涉及用藥指導(dǎo)、情緒管理、生活指導(dǎo)、復(fù)診提醒；9～12次重點在于鞏固，鞏固形式為提問、問卷，表現(xiàn)良好者給予口頭表揚，并滿足患者1個合理要求，反之需及時了解原因，及時糾正其錯誤認知，適當調(diào)整延伸護理服務(wù)方案；時間控制在40～60 min。③用藥指導(dǎo)：以圖文結(jié)合形式上傳硼替佐米使用劑量、頻率、給藥方式，待患者下載保存后，由血液科護師先行講解，血液科副主治醫(yī)師進行補充，并為患者解答疑惑。④情緒管理：心理師主導(dǎo)下，以動圖或視頻形式上傳MM患者情緒管理方法，如意念想象+放松訓(xùn)練。在舒緩音樂下，取舒適體位，播放預(yù)先錄制好的引導(dǎo)語，播放完畢后，指導(dǎo)患者左手放于腹部，右手放于胸部，鼻用力吸氣，待腹部上舉至最高幅度后，屏氣2 s，口呼吸，屏氣2 s，共訓(xùn)練5 min。⑤生活方式指導(dǎo)：以營養(yǎng)師及康復(fù)師為主導(dǎo)，根據(jù)患者實際情況確定針對性飲食及運動方案，飲食遵循少食多餐原則，注意少食膨化食品、油炸食品；運動可選擇慢走、上下樓梯、太極拳等，運動時間控制在30～60 min，2次/d，同時將每日運動、飲食以圖片或視頻形式上傳至微信交流群，由營養(yǎng)師及康復(fù)師審核反饋。⑥復(fù)診提醒：以血液科護師為主導(dǎo)，提前1天在微信群@患者來院復(fù)診。兩組連續(xù)護理3個月。

1.4觀察指標 (1)兩組患者遵醫(yī)率，主要從用藥、復(fù)診、運動、情緒等4個維度評價。(2)兩組護理前、護理1個月后、3個月后自護能力測定量表(exercise of self-care a-gency，ESCA)評分[5]，從自護技能(60分)、自護知識(42分)、自護責任感(30分)等3個維度評估，分值越高自護能力越強。(3)兩組護理前、護理1個月后、3個月后骨痛程度、睡眠質(zhì)量。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[6]評價。其中VAS總分10分，分值越高疼痛越劇烈；PSQI總分21分，當分值超過7分時提示睡眠障礙。

2 結(jié)果

2.1兩組患者遵醫(yī)率比較 觀察組患者用藥、情緒、運動、復(fù)診遵醫(yī)率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者遵醫(yī)率比較[n(%)]

2.2兩組患者ESCA評分比較 護理前兩組患者ESCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護理1個月、3個月后觀察組自護技能、自護責任感、自護知識評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ESCA評分比較分)

2.3兩組患者VAS及PSQI評分比較 護理前兩組患者VAS及PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護理1個月、3個月后觀察組患者VAS及PSQI評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS及PSQI評分比較分)

3 討論

MM好發(fā)于中老年人，資料顯示，MM確診中位年齡為70歲，37 %患者年齡≥75歲，28 %患者年齡65～74歲，35 %患者<65歲[7-9]。此類患者因年齡偏大，文化程度有限，尚未對MM形成正確認知，自護能力低下，加以出院后缺乏專業(yè)監(jiān)督、指導(dǎo)，無法耐受靶向藥物不良反應(yīng)，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒，降低治療依從性，體現(xiàn)在無法按時按量用藥、生活習(xí)慣差、心理狀態(tài)適應(yīng)不良等[10-11]。傳統(tǒng)服務(wù)施護期間，常常受護理人員工作負擔較重、知識單一、隨訪受限等因素限制，護理效果不佳[12]。而MDT延伸護理服務(wù)利用團隊專業(yè)優(yōu)勢，通過微信平臺對患者認知、心理、生活方式等多個方面進行指導(dǎo)，旨在強化MM患者疾病認知，增強自我護理意識，糾正不良生活習(xí)慣及用藥習(xí)慣，以此提高遵醫(yī)行為。本研究顯示，觀察組患者用藥、情緒、運動、復(fù)診遵醫(yī)率高于對照組，說明MDT延伸護理服務(wù)相較于傳統(tǒng)服務(wù)能更有效提高MM患者遵醫(yī)行為。本研究發(fā)現(xiàn)，護理1個月、3個月后觀察組自護技能、自護責任感、自護知識評分高于對照組。原因可能與以下幾方面有關(guān)：(1)施護期間，護理人員分工明確，各司其職，各負其責，能有效避免傳統(tǒng)服務(wù)護理任務(wù)繁重不足問題，保證患者接受更加優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；(2)利用微信平臺圖文結(jié)合、視頻、語音等功能展開延伸護理服務(wù)，可激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，增強疾病管理意識；(3)各科醫(yī)務(wù)人員詳細介紹情緒管理、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)方法，可幫助患者進行正確自我護理，對緩解骨痛、改善睡眠質(zhì)量意義重大。本研究還發(fā)現(xiàn)，護理1個月、3個月后觀察組VAS及PSQI評分低于對照組，提示MDT延伸護理服務(wù)可減輕MM患者骨痛程度，改善睡眠質(zhì)量。原因可能是遵醫(yī)囑正確用藥能更好控制MM患者病情，減輕骨痛癥狀，保證患者充足休息；意念想象、放松訓(xùn)練穩(wěn)定情緒同時，可分散患者對疾病及骨痛注意力，配合飲食、運動指導(dǎo)，可有效控制患者骨痛，提高睡眠質(zhì)量。

綜上所述，MDT延伸護理服務(wù)可提高MM患者遵醫(yī)行為及ESCA評分，減輕骨痛，改善睡眠質(zhì)量。鑒于我國MM患者MDT延伸護理服務(wù)流程、對象及時間尚未形成統(tǒng)一標準，可能會導(dǎo)致部分結(jié)果產(chǎn)生偏倚，未來需進一步探討和完善MDT延伸護理服務(wù)相關(guān)細節(jié)。