郭瑞鵬 常文凱

肘管綜合征是尺神經(jīng)在肘部受到卡壓引起進(jìn)行性損害的臨床癥候群，發(fā)病率僅次于腕管綜合征。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退、手內(nèi)肌萎縮和無(wú)力，重癥患者可出現(xiàn)“爪形手”畸形等，造成嚴(yán)重手功能障礙，目前治療方法尚未統(tǒng)一。隨著影像和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，肘管綜合征精準(zhǔn)化診斷和微創(chuàng)治療在臨床中得到廣泛應(yīng)用，在減少損傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面發(fā)揮著重要作用。本文就相關(guān)應(yīng)用解剖、發(fā)病機(jī)制、診斷、分型及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供借鑒。

1 相關(guān)解剖

尺神經(jīng)來(lái)源于C8和T1神經(jīng)根，偶有C7神經(jīng)纖維加入，與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)共同發(fā)自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束，向下走行于內(nèi)側(cè)肌間隔前方和肱三頭肌內(nèi)側(cè)，繼而向下進(jìn)入肘管，再穿尺側(cè)腕屈肌兩頭之間至前臂掌面內(nèi)側(cè)，繼之行于尺側(cè)腕屈肌與指深屈肌之間，在腕部經(jīng)腕尺管至手部，在手部發(fā)出感覺(jué)支及運(yùn)動(dòng)支。尺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管是伴行的尺側(cè)上、下副動(dòng)脈和尺側(cè)返動(dòng)脈，這些動(dòng)脈互相吻合成網(wǎng)以保證尺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

肘管位于肘關(guān)節(jié)后內(nèi)方，為一纖維性骨性通道。其前壁為尺側(cè)副韌帶；后壁為Osborne韌帶，該韌帶由內(nèi)上髁延伸至尺骨鷹嘴，與尺側(cè)腕屈肌兩頭間的筋膜相連[1]；內(nèi)側(cè)壁為肱骨內(nèi)上髁及尺側(cè)腕屈肌肱骨頭；外側(cè)壁由尺骨鷹嘴、尺側(cè)腕屈肌尺骨頭構(gòu)成。肘管綜合征主要指尺神經(jīng)經(jīng)過(guò)上臂肘管時(shí)受到局部組織卡壓引起的神經(jīng)功能障礙，常見(jiàn)的潛在卡壓部位有Struther弓形組織、內(nèi)側(cè)肌間隔、Osborne韌帶、尺側(cè)腕屈肌腱膜、指淺屈肌和指深屈肌腱膜等。上述結(jié)構(gòu)中任何1個(gè)部位異常均可造成尺神經(jīng)卡壓，因此治療時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位卡壓部位，避免遺漏造成復(fù)發(fā)。

2 發(fā)病機(jī)制

肘關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，肘管容積最大，尺神經(jīng)較松弛，但屈肘時(shí)尺神經(jīng)被拉長(zhǎng)，尺側(cè)副韌帶后束和斜束膨出，肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間的距離增加，肘管深度變淺，從而使肘管容積明顯減少，內(nèi)部壓力顯著升高，神經(jīng)內(nèi)壓也同時(shí)升高。孟緯等[2]采用微型測(cè)壓器對(duì)肘管綜合征患者不同屈肘角度時(shí)肘管壓力進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最大伸肘位，屈肘30°、60°、90°位和最大屈肘位肘管內(nèi)壓力分別為(0.13±0.15) Kpa、(1.75±0.30) Kpa、(2.62±0.34) Kpa、(5.78±0.47) Kpa、(11.40±0.62)Kpa，當(dāng)屈肘角度超過(guò)90°時(shí)肘管內(nèi)壓力顯著增大，長(zhǎng)期極度屈肘可能導(dǎo)致尺神經(jīng)缺血損傷。

3 病理過(guò)程

尺神經(jīng)被卡壓后會(huì)隨著病情進(jìn)展發(fā)生一系列病理改變。早期由于神經(jīng)局部缺血，導(dǎo)致血-神經(jīng)屏障破壞，微循環(huán)障礙，發(fā)生神經(jīng)內(nèi)水腫。中期神經(jīng)結(jié)締組織發(fā)生變化，外膜增厚。晚期神經(jīng)束間結(jié)締組織增生，神經(jīng)干變硬、棱形膨大直至產(chǎn)生瘤樣變，發(fā)生不可逆變性。早期肘管綜合征患者由于尺神經(jīng)本身無(wú)明顯病理性變化，神經(jīng)伸展性未受影響，解除造成卡壓的原因后神經(jīng)可逐步復(fù)原[3]。中晚期肘管綜合征患者由于結(jié)締組織增生，尺神經(jīng)伸展性受到影響，將尺神經(jīng)前置可減輕肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)對(duì)尺神經(jīng)的牽拉。

4 診斷

肘管綜合征診斷主要通過(guò)病史、典型癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查相結(jié)合來(lái)確診。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲檢查、磁共振周?chē)窠?jīng)成像(MRN)檢查在臨床中的應(yīng)用填補(bǔ)了對(duì)神經(jīng)形態(tài)學(xué)判斷的空缺，可精準(zhǔn)診斷神經(jīng)損傷。

4.1 臨床表現(xiàn)

肘部創(chuàng)傷及慢性勞損可導(dǎo)致肘管內(nèi)軟組織肥厚增生，引起尺神經(jīng)卡壓磨損，這是肘管綜合征最常見(jiàn)的病因。肘管綜合征多表現(xiàn)為手部尺神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)遲鈍、刺痛，隨著運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的進(jìn)展，可出現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮、“爪形手”畸形等表現(xiàn)，展肩、屈肘、屈腕、前臂旋前時(shí)癥狀加重。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能可通過(guò)臨床檢查予以明確。尺側(cè)腕屈肌為尺神經(jīng)支配的第1塊肌肉，當(dāng)尺側(cè)腕屈肌受累時(shí)，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)屈曲時(shí)不能抗阻力。指深屈肌受累表現(xiàn)為小指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲無(wú)力。尺神經(jīng)發(fā)出分支支配手內(nèi)在肌，小指展肌受累時(shí)小指外展肌肌力下降，第1骨間背側(cè)肌受累時(shí)示指外展無(wú)力。拇收肌肌力可通過(guò)Froment試驗(yàn)檢查，拇收肌受累時(shí)，拇指內(nèi)收無(wú)力，由正中神經(jīng)支配的拇長(zhǎng)屈肌替代完成動(dòng)作，出現(xiàn)拇指指間關(guān)節(jié)屈曲，即Froment試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)?shù)?骨間掌側(cè)肌及小指蚓狀肌受累，所有手指內(nèi)收時(shí)小指呈相對(duì)外展?fàn)顟B(tài)，為Wartenberg征陽(yáng)性，此為尺神經(jīng)損傷終末期表現(xiàn)[4]。

4.2 輔助檢查

4.2.1 肌電圖檢查

肌電圖檢查是肘管綜合征診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可明確受累神經(jīng)，具有一定的定位作用，根據(jù)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可判斷神經(jīng)損傷程度。此外，肌電圖對(duì)胸廓出口綜合征、腕尺管綜合征及臂叢神經(jīng)損害等具有鑒別作用。但因它是有創(chuàng)檢查，受檢者依從性較差，且無(wú)法明確病因，缺乏對(duì)神經(jīng)直觀的形態(tài)學(xué)判斷。

4.2.2 高頻超聲檢查

隨著高頻超聲技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)測(cè)量神經(jīng)橫截面積、回聲變化、有無(wú)異?；芈?、腫脹率、血流情況及壓平比等指標(biāo)可直觀判斷神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化及有無(wú)異常解剖結(jié)構(gòu)，還可幫助確定神經(jīng)壓迫的病因[5]。高頻超聲檢查對(duì)囊性腫物敏感性較高，囊性腫物檢出率為35%，可彌補(bǔ)肌電圖檢查的不足[6]。Ghanei等[5]以橫截面積為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)高頻超聲檢查判斷神經(jīng)損傷的敏感度和特異性分別為92.7%和93.2%，周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病血管檢查的敏感性和特異性分別為66%和93.2%，在重癥患者中陽(yáng)性率更高。白小江等[7]研究認(rèn)為，高頻超聲檢查對(duì)肘管綜合征檢出率達(dá)90%，準(zhǔn)確率為100%，且能提供尺神經(jīng)受壓部位的結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)信息。公春麗等[8]研究認(rèn)為，使用高頻超聲檢查對(duì)肘管綜合征患者肘管內(nèi)壓力動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于明確病因和發(fā)病機(jī)制。高頻超聲檢查具有直觀、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，可作為肘管綜合征常規(guī)檢查手段。

4.2.3 MRN檢查

隨著技術(shù)的進(jìn)步，MRN檢查逐漸成為評(píng)價(jià)周?chē)窠?jīng)病變的常用方法。它可直觀顯示病變神經(jīng)及其所支配肌肉信號(hào)改變，定位神經(jīng)卡壓部位，判斷神經(jīng)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)改變。正常周?chē)窠?jīng)T1和T2加權(quán)像上的信號(hào)與骨骼肌相同，脂肪抑制影像上呈等信號(hào)或輕度高信號(hào)，走行自然，無(wú)局部偏移。肘管綜合征患者尺神經(jīng)T2WI信號(hào)增強(qiáng)，肘部屈曲位橫斷面影像上可發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)脫位，指深屈肌、尺側(cè)腕屈肌和手部尺神經(jīng)支配的肌肉呈水腫樣或脂肪浸潤(rùn)信號(hào)[9]。MRN檢查軟組織對(duì)比度高，利于顯示單個(gè)神經(jīng)束增粗、破壞或消失等異常信號(hào)，且對(duì)肌肉去神經(jīng)改變也能較好顯示。然而，MRN檢查分辨率不足以檢測(cè)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，不能用于神經(jīng)生長(zhǎng)程度檢測(cè)，且MRN檢查存在技術(shù)和設(shè)備要求較高、價(jià)格昂貴等局限性，臨床應(yīng)用受到一定的限制。但由于MRN檢查早期檢測(cè)神經(jīng)損傷敏感度較高，對(duì)于肘管綜合征早期診斷具有重要作用。

5 分型

肘管綜合征分型方法較多，目前常用的有McGowan分型[10]、Dellon分型[11]及顧玉東分型[12]。McGowan分型根據(jù)癥狀、肌力及有無(wú)肌萎縮分為3型(表1)。Goldberg等[13]研究認(rèn)為，術(shù)前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷程度對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況有一定的預(yù)測(cè)作用，建議將McGowanⅡ型患者細(xì)分為ⅡA型和ⅡB型：ⅡA型為無(wú)肌萎縮，手內(nèi)在肌力Ⅳ級(jí)(英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，下同)；ⅡB型為有肌萎縮，手內(nèi)在肌力Ⅲ級(jí)。Dellon分型根據(jù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及試驗(yàn)檢查進(jìn)行分型(表2)。顧玉東分型加入了肌電圖肘部尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并有量化指標(biāo)，易于臨床分型(表3)。此外，其他分型方法還有沈成分型、Osborne分型等。

表1 McGowan分型

表2 Dellon分型

表3 顧玉東分型

6 治療

6.1 保守治療

肘管綜合征若能早期明確診斷，保守治療可取得滿(mǎn)意的預(yù)后[14]。保守治療主要包括健康教育、改變行為習(xí)慣、夜間夾板固定、肘墊、物理治療(超聲波、脈沖信號(hào)治療)、非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)和皮質(zhì)類(lèi)固醇注射等[15]。良好的健康教育對(duì)于保守治療療效至關(guān)重要，有利于提升患者依從性，延緩病情發(fā)展。指導(dǎo)患者避免加重病情的活動(dòng)，如肘關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)或?qū)⒅獠恐糜趫?jiān)硬表面等。夜間夾板固定肘關(guān)節(jié)于屈曲45°、前臂中立位可減輕炎癥反應(yīng)。NSAID和皮質(zhì)類(lèi)固醇注射治療肘管綜合征的療效仍存在爭(zhēng)議[15]。經(jīng)保守治療，約50%的患者可獲得良好預(yù)后[16]。若經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效或經(jīng)嚴(yán)格保守治療動(dòng)態(tài)觀察1個(gè)月無(wú)效，出現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮及中重度尺神經(jīng)損傷的患者均應(yīng)改行手術(shù)治療。

6.2 手術(shù)治療

傳統(tǒng)肘管綜合征手術(shù)治療方法有尺神經(jīng)原位松解術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)及尺神經(jīng)前置術(shù)等。

對(duì)于大多數(shù)首次接受手術(shù)治療的患者及術(shù)中檢查尺神經(jīng)無(wú)滑脫、過(guò)度屈曲肘關(guān)節(jié)時(shí)尺神經(jīng)無(wú)弓弦樣改變、尺神經(jīng)局部無(wú)腫物等壓迫、非肘關(guān)節(jié)畸形所致的患者,均建議行單純尺神經(jīng)原位松解術(shù)[17]。尺神經(jīng)原位松解術(shù)對(duì)尺神經(jīng)及其周?chē)M織損傷小，并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快。

尺神經(jīng)前置術(shù)是肘管綜合征治療的主要術(shù)式，包括尺神經(jīng)肌下、肌間、皮下及帶血管蒂尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)等。尺神經(jīng)皮下前置術(shù)可降低肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)尺神經(jīng)張力,同時(shí)消除尺神經(jīng)卡壓因素,逐漸成為治療肘管綜合征最常用的術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、療效確切、適應(yīng)證廣泛、術(shù)后并發(fā)癥少且恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。然而，尺神經(jīng)皮下前置術(shù)因尺神經(jīng)位置表淺而易受干擾。有學(xué)者提出肌下、肌間前置等術(shù)式，利用肌肉保護(hù)尺神經(jīng),有利于神經(jīng)修復(fù)，但由于術(shù)中出血多、易發(fā)生廣泛粘連而造成新的卡壓點(diǎn), 目前已較少使用[16,18]。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)帶血管蒂尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)進(jìn)行了研究,該術(shù)式可為前置的尺神經(jīng)提供柔軟的神經(jīng)床,保障前置后尺神經(jīng)血供,術(shù)后療效滿(mǎn)意[19]。

King[20]于 1950年首次報(bào)道肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)，該術(shù)式可去除造成神經(jīng)卡壓的機(jī)械性因素，具有對(duì)神經(jīng)床及其分支供血血管破壞少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。顧玉東[18]研究認(rèn)為，內(nèi)髁切除大小很難控制，且影響療效。因此，該術(shù)式在臨床上并不常用。近年來(lái)，有學(xué)者采用肱骨內(nèi)上髁部分切除術(shù)治療肘管綜合征，取得了較好療效[21]。O’Grady等[22]回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，肱骨內(nèi)上髁部分切除術(shù)屈曲攣縮和肘部不穩(wěn)定發(fā)生率均低于肱骨內(nèi)上髁完全切除術(shù)，且在并發(fā)癥方面優(yōu)于尺神經(jīng)前置術(shù)。

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為肘管綜合征微創(chuàng)治療提供了基礎(chǔ)。Tsai等[23-24]首次報(bào)道了內(nèi)鏡輔助下肘管綜合征微創(chuàng)治療術(shù)式，術(shù)后改良Bishop評(píng)分優(yōu)良率達(dá)87%。隨后該術(shù)式被許多學(xué)者研究和完善[25-29]。內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于操作者技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，不利于臨床廣泛開(kāi)展。Nathan等[3]提出在原位松解的基礎(chǔ)上使用小切口的術(shù)式。虞聰?shù)萚30]使用小切口術(shù)式對(duì)9例肘管綜合征患者進(jìn)行原位松解，取得良好療效。近年來(lái)，小切口術(shù)式日益成為研究熱點(diǎn)，陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道了采用該術(shù)式治療肘管綜合征，均取得較好療效[31-36]。劉舉等[37]在肌電圖檢查和超聲檢查定位下對(duì)老年肘管綜合征患者進(jìn)行小切口尺神經(jīng)原位松解治療，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周?chē)窠?jīng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)制定的隨訪指標(biāo)，小切口組優(yōu)良率85.7%，傳統(tǒng)切口組優(yōu)良率86.0%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié)語(yǔ)

肘管綜合征是常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病，早期明確診斷并治療可避免不可逆性神經(jīng)損害和功能障礙，半數(shù)患者經(jīng)保守治療可獲得良好的預(yù)后。中重度患者多需手術(shù)干預(yù)，治療原則是去除各種引起尺神經(jīng)壓迫的原因，恢復(fù)神經(jīng)血供及功能。尺神經(jīng)原位松解術(shù)適用于癥狀較輕、無(wú)尺神經(jīng)脫位風(fēng)險(xiǎn)的患者。尺神經(jīng)皮下前置術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在臨床中廣泛應(yīng)用。帶血管蒂尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)可提供良好的神經(jīng)床，利于神經(jīng)恢復(fù)，目前應(yīng)用越來(lái)越多。微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步為微創(chuàng)治療肘管綜合征提供了基礎(chǔ)，可達(dá)到與以往術(shù)式相近的療效?；谟跋駥W(xué)檢查的精準(zhǔn)定位，可使術(shù)中精準(zhǔn)松解卡壓部位，真正做到有的放矢，進(jìn)一步減小手術(shù)損傷，提高療效。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，更多安全可靠的治療方式能在臨床中開(kāi)展，為肘管綜合征患者提供最佳治療方法。