吳俊德 陳兆軍 馬占華 潘旭月 馬玉峰 李昕宇 祁印澤

足拇外翻是骨科常見疾病，不僅影響足部美觀，而且影響足部負(fù)重及行走功能。部分患者可伴有跖趾關(guān)節(jié)炎，其中尤以中重度足拇外翻合并第1跖趾關(guān)節(jié)炎居多，手術(shù)是其主要治療方法，而第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)是常規(guī)選擇的術(shù)式之一[1]。2016年6月至2018年9月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療中重度足拇外翻合并第1跖趾關(guān)節(jié)炎患者26例，觀察其臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組中重度足拇外翻合并第1跖趾關(guān)節(jié)炎患者26例，其中男4例(5足)，女22 例(26足)，年齡42～76歲，平均年齡(61.43±2.19)歲；左足11例，右足12例，雙足4例；病程6～45年，平均(21.65±3.34)年。所有患者均有第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫、疼痛等臨床表現(xiàn)，足拇外翻角(HVA)均>35°，第1、2跖骨間角(IMA)均>16°。本研究排除第1跖楔關(guān)節(jié)松弛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及重度骨質(zhì)疏松癥患者。術(shù)前常規(guī)攝足部負(fù)重正、側(cè)及軸位X線片，測量HVA、IMA，制定手術(shù)方案，并測算截骨長度；稀碘伏(0.9%氯化鈉溶液1000 mL+醫(yī)用絡(luò)合碘500 mL)泡足浸泡15 min。

1.2 手術(shù)方法

采用足踝部神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血帶驅(qū)血并扎于踝上約6 cm處。以第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為中心，做長約5 cm的縱行切口，逐層切開，把足拇長伸肌腱牽向外側(cè)，沿足拇長伸肌腱內(nèi)緣縱行切開跖趾關(guān)節(jié)囊及近節(jié)趾骨基底和跖骨遠(yuǎn)端骨膜，并向兩邊剝離關(guān)節(jié)囊和骨膜，剝離后顯露出跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、跖骨遠(yuǎn)端1/3及近節(jié)趾骨基底部骨質(zhì)，再松解側(cè)副韌帶與足拇內(nèi)收肌腱。截除跖骨頭內(nèi)側(cè)和背側(cè)骨贅，根據(jù)術(shù)前估算的截骨長度截除關(guān)節(jié)面軟骨，截除厚度一般不超過5 mm，并對松質(zhì)骨截骨面進(jìn)行打磨，以使骨面充分對合，并用直徑1.2 mm克氏針對遠(yuǎn)近兩端的截骨面分別鉆多個(gè)骨孔，以促進(jìn)骨質(zhì)融合。將第1跖趾關(guān)節(jié)放置于合適的融合位置，要求：①矢狀面背伸一般為25°～30°，與足底水平面呈10°～15°；②水平面外翻一般為15°～25°；③冠狀面足拇趾不能內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)。可將一彎盤緊貼足底，模擬足部負(fù)重以觀察足拇趾末端仰起程度。調(diào)整好足拇趾角度后，使用2枚1.5 mm直徑的克氏針經(jīng)皮交叉臨時(shí)固定，根據(jù)患者情況選用交叉半螺紋松質(zhì)骨螺釘、解剖型接骨板等固定。固定牢固后去除克氏針，松解止血帶，沖洗縫合關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患足，觀察患足趾血液循環(huán)、感覺、活動度。指導(dǎo)患者于術(shù)后第1～2日行踝關(guān)節(jié)及足趾自主屈伸功能鍛煉。一般無需石膏外固定，指導(dǎo)患者穿戴前足免負(fù)重鞋，部分負(fù)重行走，首次行走距離一般不超過20 m。術(shù)后2～3周拆線，術(shù)后6周、3個(gè)月、半年及1年進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查時(shí)進(jìn)行臨床和影像學(xué)評估，待關(guān)節(jié)融合后指導(dǎo)患者穿硬底鞋行走活動。

1.4 療效評價(jià)方法

術(shù)前、末次隨訪時(shí)患者由同一技師在同一條件下攝足部負(fù)重位X線片，測量HVA、IMA。記錄術(shù)前、末次隨訪時(shí)足部疼痛視覺模擬評分(VAS)和美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)足趾、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能評分[2]，分別評價(jià)足拇趾疼痛與關(guān)節(jié)功能情況。同時(shí)隨訪觀察切口和跖趾關(guān)節(jié)融合、并發(fā)癥發(fā)生及足拇外翻復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得12～18個(gè)月隨訪，平均(14.53±2.45)個(gè)月。所有病例中有1足切口乙級愈合，其余切口均為甲級愈合；術(shù)后第1跖趾關(guān)節(jié)均融合，骨性愈合時(shí)間10～18周，平均(14.24±3.16)周。至末次隨訪時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物失效、轉(zhuǎn)移性跖痛及足拇外翻復(fù)發(fā)。在負(fù)重行走過多后，有1例患者出現(xiàn)足拇趾跖側(cè)疼痛(查體未見局部外觀異常)，1例患者出現(xiàn)足拇趾趾間關(guān)節(jié)不適、關(guān)節(jié)活動僵硬。末次隨訪時(shí)，平均AOFAS足趾、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前增高，平均HVA、IMA及足拇趾VAS評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)療效指標(biāo)

典型病例1：患者女性，76歲，以“行走后雙前足疼痛20余年，加重1個(gè)月”為主訴入院，診斷為雙足拇外翻合并雙足第1跖趾關(guān)節(jié)炎，左足采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療(圖1)。

典型病例2：患者女性，69歲，以“行走后雙前足疼痛10余年，加重2周”為主訴入院，診斷為雙足拇外翻合并雙足第1跖趾關(guān)節(jié)炎，雙足均采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療(下頁圖2)。

典型病例3：患者男性，53歲，以“行走后左前足疼痛6年，加重2個(gè)月”為主訴入院，診斷為左足拇外翻合并左足第1跖趾關(guān)節(jié)炎，采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療(下頁圖3)。

圖1 典型病例1影像學(xué)資料 a. 術(shù)前雙足正位X線片 b. 術(shù)后3 d雙足正位X線片 c. 術(shù)后6周雙足正位X線片

圖2 典型病例2影像學(xué)資料 a. 術(shù)前雙足正位X線片 b. 術(shù)后3 d雙足正位X線片 c. 術(shù)后6周雙足正位X線片

3 討論

足拇外翻俗稱“大腳骨”，是一種常見的前足畸形，畸形表現(xiàn)為足拇趾向足外側(cè)過度傾斜，難以自行矯正[3]，內(nèi)側(cè)骨贅形成，足拇囊炎反復(fù)發(fā)作，局部疼痛逐漸加重，伴或不伴胼胝體形成，影響穿鞋，行走困難，從而影響生活。

足拇外翻病因主要有遺傳、穿高跟尖頭鞋、各種炎癥等。遺傳直接決定了人體的結(jié)構(gòu)和功能，是足拇外翻發(fā)病的重要因素之一，約一半病例有遺傳因素[3]，有研究報(bào)道足拇外翻患者中80%的患者有家族史[4]。而后天因素如經(jīng)常穿高跟鞋、尖頭鞋是畸形形成的主要因素，可增加足拇外翻發(fā)生率。Coughlin[5]研究發(fā)現(xiàn)，足拇外翻患者女性遠(yuǎn)多于男性，占94%，并認(rèn)為這種顯著的性別差異是穿鞋習(xí)慣不同所致。此外，跖趾關(guān)節(jié)局部炎癥，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常因關(guān)節(jié)破壞形成向外半脫位，最終導(dǎo)致足拇外翻畸形。其病理改變主要為足拇趾外翻后跖骨頭內(nèi)收，足拇內(nèi)收肌轉(zhuǎn)變?yōu)橹禄α?，向外?cè)牽拉足拇趾趾骨，使得第1跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行性向外側(cè)脫位，跖趾關(guān)節(jié)脫位使關(guān)節(jié)面異常傾斜，長期關(guān)節(jié)不匹配則造成關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅形成，最終發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎[6]。

根據(jù)在X線片上測得的HVA和IMA，足拇外翻可分為輕、中、重度[5,7-8]：輕度為 HVA≤20°，IMA≤13°；中度為20°40°，IMA>16°。此外，根據(jù)正側(cè)位X線片評估第1跖趾關(guān)節(jié)有無骨關(guān)節(jié)炎改變等病理變化也很重要。有學(xué)者將足拇外翻分為3期[3]：早期(半脫位前期)，足拇趾輕度外翻畸形，足拇囊炎輕微，輕度疼痛，X線片顯示第1跖趾關(guān)節(jié)向外半脫位，不合并錘狀趾、胼胝體；中期(半脫位期)，癥狀程度均較早期加重，可發(fā)生錘狀趾畸形、胼胝體形成；晚期(骨關(guān)節(jié)炎期)，除有足拇囊炎疼痛、胼胝體疼痛外，跖趾關(guān)節(jié)亦腫脹疼痛，X線片可見跖趾關(guān)節(jié)呈骨關(guān)節(jié)炎改變。

目前任何非手術(shù)治療方法都不能徹底糾正足拇外翻畸形，只能暫時(shí)緩解疼痛和延緩畸形發(fā)展[9-10]。足拇外翻手術(shù)治療方法種類繁多，國內(nèi)外手術(shù)方式有近200種，方法各有所長，但大多數(shù)已被淘汰，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上應(yīng)用較多的足拇外翻術(shù)式主要有軟組織手術(shù)、跖骨(跖骨遠(yuǎn)端、干部、近端)截骨固定術(shù)、趾骨截骨固定術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等[11-14]。

本組病例均為中重度足拇外翻合并第1跖趾關(guān)節(jié)炎患者，除有足拇外翻的一般癥狀外，還存在跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動受限及關(guān)節(jié)背、跖側(cè)疼痛，行走及運(yùn)動時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)骨贅增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面破壞等，嚴(yán)重影響患者日常生活。對足拇外翻患者行單純的常規(guī)軟組織手術(shù)及截骨術(shù)治療，術(shù)后多殘留關(guān)節(jié)疼痛癥狀，遂我們采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。

第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)適合有癥狀的足拇外翻合并第1跖趾關(guān)節(jié)炎、各種穩(wěn)定期關(guān)節(jié)炎及某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病使足部肌肉不平衡引起的足拇趾畸形，也適用于HVA與IMA嚴(yán)重增大者及外翻矯形失敗者[15]。如病例選擇合適，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療足拇外翻最適當(dāng)?shù)男g(shù)式之一[3]，可有效矯正足拇外翻及旋轉(zhuǎn)畸形，關(guān)節(jié)融合可穩(wěn)定第1跖列，且在融合過程中可同時(shí)糾正HVA和IMA，術(shù)后關(guān)節(jié)炎和足拇囊炎消失，疼痛緩解，HVA、IMA及外形較術(shù)前改善。有研究認(rèn)為，許多老年足拇外翻患者多伴有不同程度的足拇僵硬或跖趾、跖籽關(guān)節(jié)炎，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)可為患者帶來確切且滿意的療效[16-17]。

第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)固定方式多種多樣，一般都能達(dá)到良好的融合效果。而我們認(rèn)為關(guān)節(jié)融合選擇釘板固定較為牢固，堅(jiān)固的鋼板和加壓螺釘組成穩(wěn)定的融合結(jié)構(gòu)可保證跖趾關(guān)節(jié)高融合率和早期進(jìn)行功能鍛煉。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)主要并發(fā)癥為骨不愈合和轉(zhuǎn)移性跖骨痛，而這些并發(fā)癥多與手術(shù)操作相關(guān)。我們在術(shù)中操作時(shí)，會最大限度地顯露有血供的軟骨下骨以促進(jìn)快速融合，但同時(shí)也應(yīng)避免造成足趾過度短縮或去除過多的結(jié)構(gòu)骨。本組患者術(shù)后第1跖趾關(guān)節(jié)均融合，有1例出現(xiàn)切口乙級愈合，考慮為術(shù)區(qū)局部軟組織較薄，內(nèi)固定物可能與軟組織摩擦而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，經(jīng)定期換藥后切口完全愈合。所有患者中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)足拇趾趾間關(guān)節(jié)不適、關(guān)節(jié)活動僵硬，考慮可能為跖趾關(guān)節(jié)融合后，趾間關(guān)節(jié)受到較大的應(yīng)力，發(fā)生退行性改變。趾間關(guān)節(jié)退變在臨床上并不少見，但大部分患者僅在X線片上有表現(xiàn)，多無臨床癥狀，對于有癥狀者可根據(jù)具體情況選擇趾間關(guān)節(jié)融合或成形術(shù)治療。此外，導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因有跖趾關(guān)節(jié)融合截骨面準(zhǔn)備不佳(如跖趾關(guān)節(jié)軟骨截除不徹底及截骨厚度、角度欠佳)、固定不可靠、過早或過度負(fù)重等。

本研究末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)內(nèi)固定物失效、轉(zhuǎn)移性跖痛及足拇外翻復(fù)發(fā)，AOFAS足趾、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能評分，足拇趾VAS評分，HVA及IMA較術(shù)前明顯改善，表明對中重度足拇外翻合并第1跖趾關(guān)節(jié)炎患者，行第1 跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行治療的效果值得肯定，可明顯改善前足外形與功能，提高患者生活質(zhì)量，且足拇外翻復(fù)發(fā)率低、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚存在諸多局限性，如樣本量較小、隨訪時(shí)間短等，仍需后續(xù)進(jìn)行較大樣本的中長期隨訪對照研究。