金韡 李俊龍 曹溢 王玥 張濤 宣勇

脛骨中下1/3螺旋形骨折通常由扭轉(zhuǎn)低能量損傷所致，該形態(tài)的脛骨骨折常合并后踝骨折，其發(fā)生率為20.1%～92.3%[1-2]。相比于髓外固定，髓內(nèi)釘具有中心性固定、對骨折端血供破壞小等生物力學優(yōu)勢，但由于脛骨中下1/3處髓腔寬大，該方法較難控制遠端骨折塊成角，導致復位困難，易出現(xiàn)下肢力線不良、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。阻擋釘能為骨折端提供有效的三點固定，可輔助骨折復位，維持斷端穩(wěn)定，有效擴大髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療骨干骨折的適應(yīng)證[3]。以往研究通常為骨折首次復位不良時，使用阻擋釘進行調(diào)整復位，而預(yù)先置入阻擋釘再進行復位固定的技術(shù)鮮有報道。

本研究回顧性分析合肥市第二人民醫(yī)院2018年5月至2020年6月收治的24例脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折患者臨床資料，所有患者均采用阻擋釘預(yù)置技術(shù)，聯(lián)合髓內(nèi)釘及空心釘內(nèi)固定治療，術(shù)后中短期隨訪效果較為理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②新鮮閉合性脛骨中下1/3螺旋形骨折合并單純后踝骨折；③采用阻擋釘預(yù)置技術(shù)，并進行脛骨髓內(nèi)釘及空心釘內(nèi)固定治療；④隨訪時間≥6個月。

排除標準：①陳舊性、開放性或病理性脛骨骨折；②有既往膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；③傷前存有下肢疼痛或膝踝關(guān)節(jié)活動受限。

1.2 一般資料

根據(jù)上述標準共納入24例患者。其中男20例，女4例；年齡20～76歲，平均(47.4±15.2)歲；致傷原因為交通傷12例，摔傷8例，高處墜落傷4例；脛骨骨折AO/OTA分型42-A1型23例，42-C2型1例；后踝骨折HaraguchiⅠ型23例，HaraguchiⅢ型1例；受傷至手術(shù)時間3～9 d，平均(5.1±1.2) d。

1.3 術(shù)前評估及阻擋釘位置設(shè)計

患者入院后常規(guī)予以長踝足支具固定制動，臥床并抬高患肢，進行消腫鎮(zhèn)痛處理，指導患者進行股四頭肌等長收縮和踝泵運動。所有患者均攝脛骨全長正側(cè)位X線片，并行脛骨中下段CT三維重建檢查，評估脛骨骨折線形態(tài)及后踝骨折情況。

利用醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)設(shè)計阻擋釘預(yù)置點。具體步驟：在脛腓骨遠端正位X線片上標定距骨冠狀面中心a線，模擬髓內(nèi)釘在脛骨遠端位置，在髓內(nèi)釘內(nèi)側(cè)平行脛骨軸線標定b線，a線與b線距離為(髓內(nèi)釘直徑+阻擋螺釘直徑)/2，阻擋螺釘高度c線應(yīng)定位于骨折線與近端鎖釘之間，b線與c線的交點即為阻擋釘置釘點，見圖1。

圖1 阻擋釘位置術(shù)前設(shè)計，紅色圓圈為阻擋釘預(yù)置位置

1.4 手術(shù)方法

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患肢消毒鋪巾。透視下鉗夾固定后踝骨折塊，空心釘導針從前向后固定，經(jīng)C形臂X射線機透視確認骨折復位情況及導針位置，將導針從后方穿出，方便鉗夾，避免開道時導針退出。順導針做0.5 cm切口，鈍性分離至脛骨前方骨面，開道后擰入合適長度的直徑4.0 mm空心釘(Smith&Nephew，美國)；結(jié)合術(shù)前阻擋釘預(yù)置點定位，將直徑3.0 mm或4.0 mm克氏針由前向后置入，在確定位置時用錘子將針尖適當敲入骨皮質(zhì)再更換動力工具轉(zhuǎn)入，這樣可有效避免克氏針在骨皮質(zhì)表面滑動，克氏針需穿透前后雙層皮質(zhì)。確認阻擋釘位置良好后可保留克氏針或直接更換成皮質(zhì)骨螺釘。適當墊高膝部至屈曲30°，髕骨上緣一橫指處做3 cm的切口，逐層切開至關(guān)節(jié)腔，置入髕骨下套筒，定位開口點，近端擴髓后，置入長導針，調(diào)整導針使其在遠端位于踝關(guān)節(jié)力線中心，依次擴髓至合適大小，測深后插入髓內(nèi)釘主釘(Smith&Nephew，美國)，此時一般僅需助手適當牽引維持力線，因為已提前預(yù)置阻擋釘，通常不需要鉗夾復位斷端，主釘插入后骨折在冠狀位平面能獲得滿意復位。最后利用瞄準器分別在近端、遠端置入2枚和3枚鎖釘。經(jīng)C形臂X射線機再次透視確認骨折復位情況及內(nèi)固定位置。沖洗后，縫合各手術(shù)切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后予以多模式鎮(zhèn)痛，12 h后進行低相對分子質(zhì)量肝素鈉抗凝治療，每天4 100 U皮下注射，共7 d，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后當天即鼓勵患者進行踝泵運動和股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后24 h鼓勵患者進行主動屈膝及直腿抬高鍛煉，并鼓勵患者早期下床活動(患肢不負重)。術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月定期門診隨訪，根據(jù)X線片復查情況決定下肢負重行走時間。

1.6 觀察指標

記錄患者手術(shù)時間、出血量、住院時間、患肢負重時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥(包括感染、骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定失敗、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等)發(fā)生情況。測量術(shù)后即刻脛骨正位X線片上的冠狀面力線(脛骨遠端外側(cè)角)，并記錄末次隨訪時膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS)、患肢踝關(guān)節(jié)背屈活動受限角度(患肢踝關(guān)節(jié)背屈活動較健側(cè)減少度數(shù))和美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS) 踝-后足評分。AOFAS踝-后足評分：優(yōu)為≥90分；良為75～89分；可為50～74分；差為<50分。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為(80.3±15.6) min，平均術(shù)中出血量為(75.5±21.2) mL，平均住院時間為(10.1±2.2) d。所有患者骨折端均獲得滿意復位。術(shù)后基于X線片測得的脛骨遠端外側(cè)角為87.5°～93.1°，平均89.3°±4.2°。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均(12.7±4.3)個月?；贾_始負重時間4～8周，平均(5.4±1.6)周。所有患者骨折均愈合，平均愈合時間(3.9±1.4)個月。末次隨訪時，所有患者平均膝關(guān)節(jié)VAS評分為(1.4±0.5)分，患肢踝關(guān)節(jié)背屈活動平均受限角度為6.8°±1.7°，AOFAS踝-后足評分為73～95分，平均(92.3±5.8)分，其中優(yōu)20例，良2例，可2例。所有患者均無感染、內(nèi)固定失敗、骨折畸形愈合及踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。典型病例見圖2及下頁圖3。

圖2 典型病例1：患者男性，20歲，車禍傷，AO/OTA分型42-C2型，HaraguchiⅠ型 a、b. 術(shù)前脛腓骨正側(cè)位X線片 c. 術(shù)中透視，優(yōu)先置入后踝空心釘及阻擋釘 d. 術(shù)后患肢手術(shù)切口大體照片 e、f. 術(shù)后即刻脛腓骨正側(cè)位X線片 g、h. 術(shù)后7個月脛腓骨正側(cè)位X線片，骨折愈合良好

3 討論

脛骨螺旋形骨折是下肢常見骨折，因脛骨中下1/3處為三角形皮質(zhì)骨向四邊形干骺端的移行部位，骨質(zhì)相對薄弱，受到扭轉(zhuǎn)暴力時易發(fā)生損傷。暴力繼續(xù)傳導，則進一步發(fā)生腓骨中上段骨折以及踝關(guān)節(jié)損傷，多數(shù)表現(xiàn)為后踝骨折[4]。脛骨骨折發(fā)生時，常因小腿疼痛掩蓋了踝關(guān)節(jié)部位癥狀和體征，后踝骨折極易被漏診[5]，且后踝骨折通常移位不明顯，在X線檢查中因腓骨阻擋表現(xiàn)為陰性，這也是早期報道發(fā)生率相對較低的原因[2,6]。本研究所有病例均進行踝關(guān)節(jié)CT檢查，可避免漏診，并明確后踝骨折塊形態(tài)。

圖3 典型病例2：患者男性，40歲，車禍傷，AO/OTA分型42-A1型，HaraguchiⅠ型 a～c. 術(shù)前脛腓骨正側(cè)位X線片d. 橫斷面CT影像，可見后踝無移位的骨折塊 e. 術(shù)中透視顯示后踝空心釘及阻擋釘置入后插入髓內(nèi)釘主釘 f、g. 術(shù)后3個月脛腓骨正側(cè)位X線片，骨痂生長良好

本研究中后踝骨折HaraguchiⅠ型占95.8%(23/24),與Mitchell等[7]報道結(jié)果相似，其研究顯示后踝骨折線與脛腓骨內(nèi)外側(cè)軸線平均成角24°，可外旋患肢使后踝骨折線與X線投射角度平行，以便術(shù)中較易判斷后踝骨折及其復位情況。目前對于無移位的后踝骨折是否需要手術(shù)固定，尚無統(tǒng)一定論。Guo等[8]回顧性分析了284例脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折臨床資料，結(jié)果顯示后踝骨折固定組與后踝骨折未固定組并無明顯差異。但有研究顯示，在髓內(nèi)釘主釘插入時，髓腔壓力增大，髓內(nèi)釘遠極可能會造成后踝骨折移位[9-10]。此外，術(shù)中后踝骨折塊是否移位與后踝骨折線高度、髓內(nèi)釘離脛骨遠端關(guān)節(jié)面距離及髓內(nèi)釘遠端矢狀面鎖釘位置相關(guān)[11]。Kempegowda等[6]報道，先行髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者后踝骨折術(shù)中移位發(fā)生率高達31%，且一旦移位，再次復位非常困難。本研究病例均優(yōu)先進行后踝骨折單螺釘固定，螺釘由前向后置入，術(shù)中均未發(fā)生二次移位。也有學者進行了后踝骨折鋼板固定與螺釘固定的比較研究，結(jié)果顯示兩者療效無明顯差異[12]。我們的經(jīng)驗認為，優(yōu)先行單螺釘從前向后固定，操作簡便，能提供后踝骨折塊初始穩(wěn)定，允許患者踝關(guān)節(jié)進行早期功能鍛煉，療效肯定。

Krettek等[3]最早提出阻擋釘?shù)母拍?，阻擋釘能有效減小髓腔直徑，擴大髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用范圍，有效輔助復位，維持下肢力線。本研究中基于術(shù)后初次X線片測得的脛骨遠端外側(cè)角平均89.3°±4.2°，與Krettek等報道結(jié)果相似。近期有薈萃分析顯示，相比于單純髓內(nèi)釘治療，髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘治療長骨骨折能有效減少骨不連和力線不良發(fā)生率[13]。也有學者進行生物力學實驗和有限元分析，結(jié)果顯示髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘治療脛骨遠端骨折在抗軸向應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力方面均優(yōu)于單純髓內(nèi)釘或鋼板治療[14]。但有研究報道，阻擋釘應(yīng)用可能會延長手術(shù)時間，并造成醫(yī)源性骨折[15]。我們在應(yīng)用預(yù)置阻擋釘技術(shù)時總結(jié)了以下經(jīng)驗：①術(shù)前利用PACS系統(tǒng)設(shè)計阻擋釘位置，可提高阻擋釘置釘?shù)臏蚀_性，避免醫(yī)源性骨折，阻擋釘一般位于骨折線與脛骨機械軸線相交的銳角象限內(nèi)；②準確的開口和導針遠端位置是獲得良好復位的前提，聯(lián)合阻擋釘即可提供有效的三點固定，有效維持骨折在冠狀面的穩(wěn)定；③采用髕上入路、術(shù)中體位便于X線透視及阻擋釘置入操作；④術(shù)中同時進行后踝空心釘導針及阻擋釘定位、置入操作，可有效減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間；⑤阻擋釘置入時先敲擊克氏針至骨質(zhì)表面，X線透視確認位置理想后再更換電轉(zhuǎn)并使克氏針穿透雙層皮質(zhì)，可避免直接使用電轉(zhuǎn)時克氏針在皮質(zhì)骨表面滑動導致定位丟失。

對于脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折，術(shù)前利用PACS系統(tǒng)設(shè)計阻擋釘位置，術(shù)中預(yù)置阻擋釘，可協(xié)助骨折復位，甚至無需額外的骨折復位操作，聯(lián)合髓內(nèi)釘及空心釘內(nèi)固定，可有效恢復下肢力線，獲得滿意療效。但本文為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間相對較短。后期將通過增加病例數(shù)和延長隨訪時間，并進行相關(guān)對照研究，進一步驗證此技術(shù)的優(yōu)勢。