申彥梅

(安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科，安徽 宿州 234000)

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)患者具有病情危重，預(yù)后較差的特點(diǎn)，通常會合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激等情況，身體狀況不良，部分患者可出現(xiàn)吞咽困難、難以進(jìn)食等癥狀，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，對正常的身體機(jī)能和免疫功能產(chǎn)生不利影響[1-2]。接受早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持在改善ICU患者營養(yǎng)不良中顯得極為重要[3-4]。但若在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間護(hù)理不當(dāng)，則容易增加諸多不良事件的發(fā)生率，加劇患者痛苦[5-6]。前饋控制又被稱作是事前控制，主要指在管理工作進(jìn)行之前對管理活動可能會產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)估，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。近年來，前饋控制在臨床較多疾病的護(hù)理過程中取得了滿意的效果[7-8]。本研究旨在探討ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)用前饋控制護(hù)理的干預(yù)效果，為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2019年12月安徽皖北醫(yī)院ICU收治的90例患者作為研究對象，按照護(hù)理方式不同分為觀察組和對照組，每組各45例。兩組患者性別、年齡、急性生理性與慢性健康狀況II(APACHEII)評分、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有腸內(nèi)營養(yǎng)指征，實(shí)施經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)泵泵入；(2)均接受機(jī)械通氣治療；(3)年齡20～97歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括鼻飼前仔細(xì)評估患者身體狀態(tài)以及消化道情況，腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間密切觀察不良現(xiàn)象，加強(qiáng)腸道功能保護(hù)，避免胃腸道應(yīng)激性損傷等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合前饋控制護(hù)理。具體方式如下：(1)質(zhì)控小組：由護(hù)士長作為小組組長，另包含質(zhì)控組長、科室總帶教、健康宣教成員等主要職位，合理制定腸內(nèi)營養(yǎng)的正常操作流程，并對護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)和考核，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化管理；(2)風(fēng)險(xiǎn)評估：通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)了解腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間可能存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)，主要包括惡心嘔吐、腹痛腹瀉、堵管、誤吸、胃潴留、吸入性肺炎等，結(jié)合科室現(xiàn)狀情況建立相關(guān)的應(yīng)急處理方案，首先進(jìn)行全員演練，了解對突發(fā)狀況的處理方式；(3)實(shí)際處理過程中謹(jǐn)遵“七度”、“三沖洗”原則，“七度”內(nèi)容包括：①安全度。在輸注過程中懸掛黃色的“腸內(nèi)營養(yǎng)”標(biāo)志，不宜和靜脈輸液掛在同一側(cè)位置；②角度。將床頭抬高至30°～45°，避免營養(yǎng)液出現(xiàn)返流、誤吸情況，若出現(xiàn)上述現(xiàn)象則及時(shí)停止輸注，將患者調(diào)整為側(cè)臥位并放低頭部，幫助吸出呼吸道和胃內(nèi)的內(nèi)容物；③溫度。保持合適的輸注營養(yǎng)液溫度，38～40 ℃，當(dāng)室溫較低時(shí)可采用恒溫器進(jìn)行持續(xù)性加熱處理，防止溫度過低所產(chǎn)生的腹瀉等不良癥狀；④濃度。在腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)，予溫開水稀釋后胃管輸注，觀察患者是否有不適感，若狀況良好則在第2天時(shí)給予50%左右所需的腸內(nèi)營養(yǎng)液，第3天時(shí)可增加至70%左右，第4天時(shí)則加入全部，確保一個(gè)循序漸進(jìn)的過程；⑤速度。腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間速度由慢到快，開始時(shí)速度可為20～30 mL/h，第2天逐漸調(diào)整為50～80 mL/h，12～24 h內(nèi)完成輸注，滴注速度確保均勻；⑥耐受度。腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸注期間，護(hù)士加強(qiáng)巡房檢查，密切觀察患者有無不良反應(yīng)；⑦干凈度。保證腸內(nèi)營養(yǎng)的無菌性，確?，F(xiàn)配現(xiàn)用；“三沖洗”內(nèi)容包括，分別在腸內(nèi)營養(yǎng)治療前后、給藥前后進(jìn)行沖洗，以及定時(shí)沖洗(每4～6 h一次)，有置管時(shí)間較長或者沖洗過程中存在阻力現(xiàn)象的可采用碳酸氫鈉沖管，避免管道堵塞現(xiàn)象。(4)規(guī)范交班處理：護(hù)士交班期間嚴(yán)格按照口頭、書面和床旁交班，詳細(xì)交待患者病情，避免出現(xiàn)遺漏，交班過程中需對管道進(jìn)行沖洗確保通暢，并檢查鼻腸管的固定情況和導(dǎo)管的外留長度。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者護(hù)理3～5 d后，觀察以下指標(biāo)：(1)胃殘留量(喂服前要回抽胃內(nèi)容物的量)和入住ICU時(shí)間；(2)耐受度：耐受良好為患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間未出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹等不良情況，耐受差為患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹等不良情況；(3)滿意度：分為十分滿意、一般滿意及不滿意，滿意率=(十分滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%；(4)堵管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃殘余量和入住ICU時(shí)間比較

護(hù)理3～5 d后，觀察組患者胃殘余量少于對照組，入住ICU時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者胃殘留量和入住ICU時(shí)間比較

2.2 兩組患者耐受度比較

護(hù)理3～5 d后，觀察組患者耐受良好率(73.33%)高于對照組(51.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.727，P=0.030)。

2.3 兩組患者滿意度比較

護(hù)理3～5 d后，觀察組總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

2.4 兩組患者堵管發(fā)生率比較

護(hù)理3～5 d后，觀察組堵管發(fā)生率(2.22%)低于對照組(15.56%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.939，P=0.026)。

3 討論

ICU患者通常會出現(xiàn)全身代謝紊亂現(xiàn)象，由此產(chǎn)生不同程度的營養(yǎng)不良表現(xiàn)，影響疾病康復(fù)[9-10]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是改善營養(yǎng)狀況的重要手段，符合人體正常的生理過程，有助于促進(jìn)腸蠕動和排泄功能，保證腸粘膜正常結(jié)構(gòu)，達(dá)到促進(jìn)營養(yǎng)恢復(fù)的目的[11-12]。但臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中也容易發(fā)生出現(xiàn)一些不良現(xiàn)象，如殘留量過多、耐受情況差等，影響患者康復(fù)[13-14]。

前饋控制在管理學(xué)中主要指采用積極、主動的措施，對可能出現(xiàn)的問題評估并進(jìn)行預(yù)先控制，將問題消除在萌芽狀態(tài)的一種管理手段[15-16]。近年來，前饋控制逐漸應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域中，如手術(shù)室、麻醉、護(hù)理不良事件等的處理，并取得了較為滿意的成效[17-18]。本研究將前饋控制護(hù)理應(yīng)用于ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者中，通過成立質(zhì)控小組進(jìn)行規(guī)范化的管理，并在護(hù)理前了解腦內(nèi)營養(yǎng)支持可能會出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全員演練，指導(dǎo)護(hù)理人員合理的面對突發(fā)情況，再將“七度”、“三沖洗”原則應(yīng)用實(shí)際。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理患者相比，聯(lián)合前饋控制護(hù)理的患者在護(hù)理3～5 d后胃殘余量更低，入住ICU時(shí)間縮短，耐受良好率、總滿意率更高，堵管發(fā)生率更低。分析原因在于：(1)事先評估腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制定合理的管理方案，有助于提高管理水平，保證了患者的安全及喂養(yǎng)情況，積極提高患者喂養(yǎng)滿意度；(2)在進(jìn)行前饋控制護(hù)理時(shí)了解不同患者的身體狀況，給予合理的個(gè)性化的支持方式，從輸注濃度、速度方面均采用循序漸進(jìn)的原則，有助于提高患者耐受度，減少堵管情況的發(fā)生。

綜上所述，前饋控制護(hù)理在ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者中應(yīng)用效果顯著，可有效減少胃殘余量，縮短入住ICU時(shí)間，提高耐受度及滿意度，且降低堵管發(fā)生率，值得應(yīng)用推廣。