馬平 馬財(cái)

甲狀腺微小癌全稱為甲狀腺微小乳頭狀癌，是指腫瘤結(jié)節(jié)最大直徑＜1.0 cm 的甲狀腺乳頭狀癌[1]。大部分甲狀腺微小癌增長(zhǎng)過(guò)程非常緩慢且轉(zhuǎn)移率低，但仍有極少數(shù)患者可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至術(shù)區(qū)局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷病灶是否具有侵襲性是選擇精準(zhǔn)治療方案的關(guān)鍵[2]。彩色多普勒超聲是目前甲狀腺病變最方便準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查手段，但對(duì)判斷微小病灶有無(wú)侵襲仍有一定難度。本文擬回顧性分析本院確診的165 例甲狀腺微小癌彩色多普勒超聲影像學(xué)特征，比較甲狀腺微小癌高頻彩色多普勒超聲特點(diǎn)與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，期望能為甲狀腺微小癌精準(zhǔn)治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015 年12 月—2019 年11 月行甲狀腺切除、術(shù)后病理確診的甲狀腺微小癌165 例，其中女性103 例，男性62 例，年齡25 ～79 歲，平均年齡（41.41±10.5）歲。所有患者手術(shù)方式選擇及區(qū)域淋巴結(jié)清掃均根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]及《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[4]指導(dǎo)確定。所有患者術(shù)后均在本院間隔1 ～3 個(gè)月定期復(fù)查。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用Philips IU22 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5 ～12.0 MHz。

1.2.2 方法 患者常規(guī)取仰臥位行甲狀腺超聲檢查，去除頸部干擾物充分暴露頸前區(qū)，可適當(dāng)墊高頸部，采用標(biāo)準(zhǔn)方式縱切、橫切、斜切及多方位切面掃查甲狀腺組織，然后掃查頸部尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)情況，逐項(xiàng)記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的所有聲像圖特征（結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化情況、邊界、臨近甲狀腺包膜）、頸部淋巴結(jié)情況，回顧性分析影像學(xué)特點(diǎn)并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.3 診斷觀察指標(biāo)

依據(jù)2015 版甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，將各項(xiàng)超聲特征分類如下：（1）位置：峽部、上極、中部、下極；（2）內(nèi)部回聲：低回聲、極低回聲、等回聲；（3）邊界：光整、不清；（4）結(jié)節(jié)聲暈：均勻、不均勻、無(wú)；（5）形態(tài)：不規(guī)則形、類圓形、卵圓形；（6）縱橫比：＞1、＜1；（7）鈣化：無(wú)鈣化、微鈣化和粗大鈣化；（8）甲狀腺包膜：分為病灶未直接接觸甲狀腺包膜、病灶直接接觸甲狀腺包膜但包膜強(qiáng)回聲帶完整、病灶侵犯甲狀腺包膜致強(qiáng)回聲包膜不完整。并記錄相關(guān)性別、年齡及有無(wú)其他甲狀腺基本病變等相關(guān)臨床信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)后，采用t檢驗(yàn)；以病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌為因變量，將其彩色多普勒超聲影像學(xué)特點(diǎn)特征為自變量，采用多因素logistic 回歸分析相關(guān)性檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺微乳頭狀癌彩色多普勒超聲特征的多因素分析結(jié)果

165 例甲狀腺微乳頭狀癌患者中，手術(shù)病理有34 例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過(guò)對(duì)性別、年齡、內(nèi)部回聲、位置、邊界、縱橫比、甲狀腺包膜是否完整、鈣化特點(diǎn)、結(jié)節(jié)聲暈等多因素預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析發(fā)現(xiàn)，患者性別、年齡、甲狀腺包膜、結(jié)節(jié)聲暈4 項(xiàng)臨床及彩色多普勒超聲特征單因素組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同特征多因素分析預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

表2 重點(diǎn)因素對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)影響大小

表3 不同聲暈特點(diǎn)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

2.2 多因素二次元分析

發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素（性別、年齡、包膜、聲暈）回歸分析，本例樣本數(shù)據(jù)中無(wú)奇異數(shù)據(jù)，殘差分布圖呈正態(tài)，根據(jù)多因素回歸分析，各因素對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素影響由大到小依次為結(jié)節(jié)聲暈、甲狀腺包膜、位置、年齡（見(jiàn)表2）。

2.3 聲暈表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

結(jié)節(jié)周圍聲暈特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性最大，對(duì)均勻聲暈、不均勻聲暈及無(wú)聲暈與有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行回歸性分析，不均勻聲暈組P=0.007，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

3 討論

近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢使甲狀腺微小癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率提高。以往研究認(rèn)為其生長(zhǎng)緩慢且轉(zhuǎn)移率低，臨床治療方式以定期隨訪觀察居多[5]，隨著人們生活水平的不斷提高，甲狀腺發(fā)病率逐年上升，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌可有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至腺體外直接侵犯[6]。本研究納入的165 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中，34 例具有侵襲性，侵襲性數(shù)據(jù)占20.6%，亦表明甲狀腺微小乳頭狀癌大部分患者無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有部分患者出現(xiàn)頸部區(qū)域性微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，極少數(shù)出現(xiàn)腺體外直接侵犯，本組數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)有全身其他臟器轉(zhuǎn)移。

作為首選的重要影像學(xué)檢查方法，彩色多普勒超聲在甲狀腺微小乳頭狀癌影像診斷中具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[7]。本組通過(guò)多因素統(tǒng)計(jì)分析，顯示發(fā)病年齡、病變發(fā)生部位、臨近甲狀腺包膜是否完整、結(jié)節(jié)周圍聲暈與是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨近甲狀腺包膜不完整，表明結(jié)節(jié)已經(jīng)突破甲狀腺包膜，侵犯臨近脂肪間隙，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性增加，本組中3 例甲狀腺包膜不完整性都發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；周小洲等[7]提出腫瘤在甲狀腺內(nèi)發(fā)生位置與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，甲狀腺微小乳頭狀癌位于甲狀腺中部或下極淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[8-9]，本組結(jié)果顯示腫瘤發(fā)生于下極的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)于中上極淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，這可能與甲狀腺下極血液供應(yīng)豐富有關(guān)。本組中年齡在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中以有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡＜45 歲患者轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性較高，但因樣本量不足，未能進(jìn)一步對(duì)年齡具體分組分析。

運(yùn)用多因素二次元分析，發(fā)病年齡、病變發(fā)生部位、臨近甲狀腺包膜是否完整、結(jié)節(jié)周圍聲暈四種因素對(duì)預(yù)測(cè)是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響大小依次為結(jié)節(jié)聲暈＞臨近甲狀腺包膜＞部位＞年齡。聲暈是指甲狀腺結(jié)節(jié)周圍的低或無(wú)回聲環(huán)狀影，其形成可能是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織的血管分布情況改變[10]，也可能是腫瘤周圍的纖維包膜厚度及完整性不同所致[11]，惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)具有侵襲性，腫瘤周圍纖維包膜變薄或不連續(xù)，腫瘤細(xì)胞直接微浸潤(rùn)周圍正常組織，破壞周圍組織血流分布正常狀態(tài)，造成聲暈厚度的不均勻性或無(wú)聲暈特點(diǎn)[12]。本組不同聲暈特點(diǎn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性比較，不均勻聲暈、均勻聲暈及無(wú)聲暈患者的轉(zhuǎn)移率分別為36.7%、9.1%、10.8%，不均勻聲暈組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），可作為提示臨近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。

總之，彩色多普勒超聲檢查對(duì)于甲狀腺微小癌的早期準(zhǔn)確診斷具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，其能對(duì)病灶精確定位的基礎(chǔ)上根據(jù)影像特征合理評(píng)估指導(dǎo)治療方案。病灶發(fā)生年齡、位置、臨近甲狀腺包膜完整程度、結(jié)節(jié)周圍聲暈情況與甲狀腺微小癌發(fā)生率淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，尤其是結(jié)節(jié)周圍聲暈特點(diǎn)，超聲檢查時(shí)應(yīng)著重觀察這些特征，掃查頸部淋巴結(jié)時(shí)要全面細(xì)致尤其是要重點(diǎn)掃查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)情況，以提高診斷的準(zhǔn)確性。