魏曉曄

葫蘆島市第二人民醫(yī)院消化內科 (遼寧葫蘆島 125000)

食管靜脈曲張破裂是臨床上肝硬化靜脈高壓癥患者較為常見的并發(fā)癥之一，通常使用止血、補液及快速輸血等方法治療。胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(endoscopic esophageal varix ligation，EVL)是治療肝硬化食管靜脈曲張出血患者的首選方法，同時也是預防食管靜脈破裂出血及降低靜脈曲張程度的有效方法[1]。為提高EVL的治療效果、減輕患者的疼痛、降低手術引起的并發(fā)癥，無痛胃鏡逐漸被應用于臨床，但在鎮(zhèn)靜條件下的肝硬化患者行EVL的治療效果并無統(tǒng)一共識[2]。本研究旨在觀察肝硬化食管靜脈曲張患者應用無痛胃鏡下EVL的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年7月葫蘆島市第二人民醫(yī)院收治的124例行EVL的肝硬化食管靜脈曲張患者作為研究對象，隨機分為對照組(48例)與試驗組(76例)。對照組男18例，女30例；年齡20～72歲，平均(50.31±12.32)歲。試驗組男32例，女44例；年齡21～72歲，平均(50.14±11.65)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，患者及其家屬均已簽署知情同意書。納入標準：(1)符合《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診治規(guī)范》[3]中的相關診斷標準；(2)重度食管靜脈曲張或中度食管靜脈曲張并伴有紅斑征、食管靜脈曲張破裂出血，活動性出血停止至少12 h以上；(3)血紅蛋白水平≥70 g/L、凝血酶原時間≤25 s或血小板計數(shù)≥20×109/L。排除標準：(1)活動性出血或失血性休克未糾正；(2)合并門靜脈癌栓或血栓、肝癌；(3)消化道內鏡檢查禁忌證；(4)靜脈曲張過粗而無法行靜脈曲張?zhí)自g；(5)患有嚴重心、肺、腦血管疾病。

1.2 方法

兩組術前均進行心電監(jiān)護，經鼻導管給氧(2～4 L/min)，記錄收縮壓(systolic pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)及呼吸頻率(respiratory rate，RR)，使用2%利多卡因(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H10920107，規(guī)格450 mg/瓶)5 ml噴灑咽部，局部浸潤麻醉。

對照組采用普通胃鏡行EVL治療：在電子胃鏡下觀察患者食管胃底靜脈曲張情況，明確無胃底靜脈曲張后退鏡；在胃鏡先端安裝六連發(fā)套扎器行套扎治療，對每條明顯膨出于黏膜表面的曲張靜脈根部呈螺旋形向上逐一進行套扎，每次套扎4～6個環(huán)；待套扎完畢后，觀察患者有無活動性出血，最后退鏡。

試驗組采用無痛胃鏡行EVL治療：在進行EVL前建立靜脈通道，經靜脈麻醉給藥，評估患者自身情況后給予丙泊酚(先力邦制藥有限公司，國藥準字H1990281，規(guī)格200 mg)1～2 mg/L及芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314，規(guī)格1 mg)0.5 μg/kg；檢查患者意識、咽反射及睫毛反射，待其消失后行EVL，方法同對照組；術后，保持患者呼吸道通暢，根據(jù)患者反應情況可追加20～50 mg丙泊酚。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組臨床療效：術后1個月對患者進行復查，使用內鏡并參照相關標準[4]評定患者的臨床療效，靜脈曲張變?yōu)橹本€或消失為顯效，靜脈曲張縮小50%，無紅色征為有效，靜脈曲張加重或無變化為無效，治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組術中不良事件發(fā)生情況，如發(fā)熱、惡心嘔吐、流涎、嗆咳、躁動等。(3)比較兩組術前10 min、術中(EVL治療10 min時)、術后10 min的生命體征變化情況，分別于術前、術中、術后檢測兩組SBP、DBP、HR、SaO2、RR。(4)比較兩組術前1周和術后1周的肝功能變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組術中不良事件發(fā)生情況比較

試驗組發(fā)熱、惡心嘔吐、流涎、嗆咳、躁動不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組術前、術中、術后生命體征變化情況比較

對照組術中HR、DBP及SBP均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組術中HR、DBP及SBP均低于術前，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后生命體征各項指標與術前比較，無明顯變化；術中和術后，兩組SaO2和RR均無明顯變化，見表3。

2.4 兩組手術前、后肝功能指標比較

兩組手術前、后白蛋白、谷丙轉氨酶、總膽紅素水平及凝血酶原時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組術前、術中、術后生命體征變化情況比較

表4 兩組手術前、后肝功能指標比較

3 討論

肝硬化患者常存在消化道出血、繼發(fā)感染、肝性腦病及癌變等并發(fā)癥。食管靜脈曲張是失代償期肝硬化患者門靜脈高血壓癥突出的特征，主要是由食管黏膜下曲張的深靜脈破裂及相溝通的淺表靜脈叢的交通支破裂所致。據(jù)統(tǒng)計，肝硬化食管靜脈曲張患者因靜脈曲張破裂出血的病死率高達40%，因復發(fā)出血的病死率可達60%[5]。

內鏡操作時間較長且疼痛程度較重，易導致患者出現(xiàn)恐懼、緊張等不良情緒，從而降低治療依從性[6]。無痛消化內鏡技術目前在臨床上已被廣泛應用，但由于肝硬化患者往往存在肝功能不全及多種并發(fā)癥，導致在麻醉狀態(tài)下進行無痛胃鏡治療的風險較大[7]。本研究結果顯示，兩組手術前、后肝功能各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組臨床治療總有效率高于對照組，術中不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明無痛胃鏡下EVL的安全性較高，并不損害肝功能，且不良事件較少。分析原因可能為，在麻醉狀態(tài)下，患者的食管及胃蠕動減少，分泌物減少，可使操作視野更為清晰，從而使得手術能夠順利進行，提升療效；丙泊酚能夠快速麻醉，誘導效果好，不良事件少，但會對循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)產生較大的影響[8]。此外，兩組生命體征變化比較，術中，對照組HR、DBP及SBP均高于術前，試驗組HR、DBP及SBP均低于術前，且低于對照組；兩組術后生命體征各項指標與術前比較，無明顯變化；術中和術后，兩組SaO2和RR均無明顯變化，表明無痛胃鏡下EVL治療肝硬化食管靜脈曲張患者的安全性較高。

綜上所述，應用無痛胃鏡下EVL治療肝硬化食管靜脈曲張患者的效果顯著，且對SBP、DBP、HR、SaO2、RR、肝功能的影響較小，術中不良事件少。