孔健華

（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院急診科，廣東 廣州 511400）

急性胸痛患者中危重患者比例較高，發(fā)生原因較復(fù)雜，未確定病因的急性胸痛是臨床急診科常見(jiàn)危重癥。積極有效的臨床干預(yù)，快速準(zhǔn)確識(shí)別急性胸痛中的高?；颊邔?duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義[1]。急性胸痛患者的分診治療和預(yù)后與急性胸痛死亡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估密切相關(guān)。臨床有諸多方法用于評(píng)估急性胸痛患者的風(fēng)險(xiǎn)，其中心肌梗死溶栓療法（TIMI）評(píng)分、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分是目前臨床最常用的評(píng)估方法[2]。本研究回顧分析急性胸痛患者的臨床資料，對(duì)急性胸痛患者行急診PCI術(shù)、急診入院、隨訪30 d 死亡等心血管不良事件的預(yù)測(cè)中使用TIMI 評(píng)分、GRACE評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，以區(qū)分低危、高危患者，提高患者治療、預(yù)后判斷能力，分析在未確定的急性胸痛患者的評(píng)估中TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值及應(yīng)用可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月因急性胸痛于本院就診的300 例患者的臨床資料，其中，男243 例，女 57 例；年齡 31～74 歲，平均年齡（52.9±13.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均簽署知情同書(shū)；就診前24 h 內(nèi)有癥狀；主訴為急性胸痛，包括脹痛、悶痛、燒灼痛、鈍痛、針刺樣痛、壓榨樣痛等；持續(xù)胸痛≥30 min；在急診科就診，年齡30～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：由心血管疾病、腫瘤所致胸痛者；明確創(chuàng)傷性胸痛者；無(wú)法隨訪者；臨床資料不完整者；猝死者。

1.2 方法 數(shù)據(jù)收集：由急診科醫(yī)生為患者檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖，化驗(yàn)患者的血清肌酐、肌鈣蛋白Ⅰ等水平，進(jìn)行體格檢查，詢問(wèn)病史等。GRACE 評(píng)分、TIMI 評(píng)分以患者的臨床資料進(jìn)行計(jì)算，如化驗(yàn)、心電圖、病史等，做好電子存檔。然后根據(jù)臨床情況決定患者是否需轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)室、專(zhuān)科病房，是否需行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)?；颊?0 d預(yù)后情況通過(guò)電子病歷或電話隨訪等方式進(jìn)行調(diào)查，血管不良事件包括30 d死亡、轉(zhuǎn)急診重癥監(jiān)護(hù)室治療、轉(zhuǎn)專(zhuān)科病房、接受心臟移植、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。

根據(jù)患者臨床資料進(jìn)行相應(yīng)的急性胸痛評(píng)分。TIMI評(píng)分：在24 h內(nèi)發(fā)生≥2次心絞痛誘發(fā)的胸痛發(fā)作，冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素存在≥3 個(gè)，年齡≥65 歲，心肌標(biāo)志物水平升高，ST 段變化＞0.05 mV，入院前1 周內(nèi)服用阿司匹林，總分1～7 分，高度危險(xiǎn)評(píng)分為5～7分，中度危險(xiǎn)評(píng)分為3～4分，低度危險(xiǎn)評(píng)分為1～2 分。GRACE 評(píng)分：主要觀察心肌標(biāo)志物水平、心電圖ST 段變化、已發(fā)生的心血管事件、血清肌酐、Killip 分級(jí)情況、收縮壓變化、心率變化、年齡等，總分372分。高度危險(xiǎn)評(píng)分≥160 分，中度危險(xiǎn)評(píng)分為113～159 分，低度危險(xiǎn)評(píng)分＜113 分。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較不同狀態(tài)患者急性胸痛評(píng)分情況。②Logistic 回歸分析預(yù)后心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。③分析急性胸痛評(píng)分對(duì)預(yù)后心血管不良事件的預(yù)測(cè)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同狀態(tài)患者TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分比較 急診入院、行急診PCI 術(shù)、隨訪30 d 內(nèi)死亡、有其他心血管不良事件的GRACE 評(píng)分均高于急診觀察、未行急診PCI 術(shù)、30 d 內(nèi)存活、無(wú)其他心血管不良事件（P＜0.05）；急診入院、行急診PCI術(shù)、有其他心血管不良事件的TIMI評(píng)分均高于急診觀察、未行急診PCI 術(shù)、無(wú)其他心血管不良事件（P＜0.05）；30 d 內(nèi)存活與死亡患者的TIMI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同狀態(tài)患者TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of TIMI score and grace score in patients with different states(,scores)

表1 不同狀態(tài)患者TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of TIMI score and grace score in patients with different states(,scores)

因素急診觀察急診入院行急診PCI術(shù)未行急診PCI術(shù)隨訪30 d內(nèi)存活隨訪30 d內(nèi)死亡有其他心血管不良事件無(wú)其他心血管不良事件TIMI評(píng)分1.4±0.4 3.7±1.2 3.6±0.4 2.2±0.6 2.5±0.2 2.6±0.5 3.7±0.4 2.4±0.3 t/P值13.538/＜0.05 t/P值14.794/＜0.05 11.619/＜0.0517.962/＜0.05 1.228/＞0.0518.978/＜0.05 15.296/＜0.05 GRACE評(píng)分101.8±10.6 153.4±11.9 153.4±10.7 126.7±7.3 126.3±6.4 162.8±8.0 156.9±7.2 126.0±6.1 18.659/＜0.05

2.2 預(yù)后心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素 行急診PCI 術(shù)、急診入院的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素為T(mén)IMI評(píng)分，行急診PCI術(shù)、隨訪30 d內(nèi)死亡、急診入院的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素為GRACE評(píng)分，見(jiàn)表2。

表2 預(yù)后心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素Table 2 Risk factors of cardiovascular adverse events

2.3 急性胸痛評(píng)分對(duì)預(yù)后心血管不良事件的預(yù)測(cè)情況TIMI 評(píng)分可預(yù)測(cè)其他心血管不良事件、行急診PCI 術(shù)、急診入院（P＜0.05），GRACE評(píng)分可預(yù)測(cè)其他心血管不良事件、隨訪30 d內(nèi)死亡、行急診PCI術(shù)、急診入院（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 急性胸痛評(píng)分對(duì)預(yù)后心血管不良事件的預(yù)測(cè)情況Table 3 Prediction of acute chest pain score on prognosis of cardiovascular adverse events

3 討論

急性胸痛患者主要任務(wù)是鑒別潛在的急性冠狀動(dòng)脈綜合征等心血管疾病，是急診科最常見(jiàn)的就診原因之一[3-5]。急性胸痛癥狀表現(xiàn)多樣，疾病種類(lèi)復(fù)雜，易發(fā)生過(guò)度診療、漏診[6-8]。調(diào)查顯示，急診診斷過(guò)程中，超過(guò)80%的急性胸痛患者存在決策延遲、繼續(xù)臨床觀察等情況，其原因?yàn)闊o(wú)法明確排除、診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，有些患者還會(huì)因疑似疾病而進(jìn)行相應(yīng)治療，結(jié)果造成延誤診斷、過(guò)度診療[9-11]。若不能及時(shí)鑒別、治療主動(dòng)脈夾層、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等危重癥，將會(huì)增加患者發(fā)生致殘、死亡的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。而輕癥患者的過(guò)度診療又會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源。因此，探索針對(duì)急性胸痛患者有效、便捷的診斷流程尤為重要。

本研究選取急性胸痛就診的300 例患者最后確定診斷為主動(dòng)脈夾層74例，急性肺動(dòng)脈栓塞29例，不穩(wěn)定型心絞痛24例，急性非ST段抬高型心肌梗死11例，急性下壁右室，正后壁心肌梗死49例，急性下壁心肌梗死25例，急性前壁心肌梗死88例。急性肺動(dòng)脈栓塞，急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層的胸痛癥狀需更積極的手術(shù)治療、介入，因此，未分類(lèi)急性胸痛患者危險(xiǎn)評(píng)估中不適應(yīng)普通的胸痛單位評(píng)分[14-15]。且其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者占比較高，在評(píng)價(jià)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的預(yù)后中，TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分均具有重要作用，對(duì)冠心病患者主要不良心血管事件的預(yù)測(cè)中基于兩項(xiàng)評(píng)分共同進(jìn)行評(píng)估，具有良好的預(yù)測(cè)作用。

本研究結(jié)果顯示，行急診PCI 術(shù)、急診入院的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素為T(mén)IMI評(píng)分，行急診PCI術(shù)、隨訪30 d內(nèi)死亡、急診入院的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素為GRACE評(píng)分?；颊叩腡IMI評(píng)分升高，30 d內(nèi)死亡率有所下降。TIMI 評(píng)分可預(yù)測(cè)其他心血管不良事件、行急診PCI 術(shù)、急診入院，GRACE 評(píng)分可預(yù)測(cè)其他心血管不良事件、隨訪30 d內(nèi)死亡、行急診PCI術(shù)、急診入院。表明與TIMI 評(píng)分相比，GRACE 評(píng)分具有較好的效果和準(zhǔn)確性，能預(yù)測(cè)各類(lèi)心血管不良事件預(yù)后，在急性胸痛患者診療過(guò)程中，GRACE評(píng)分能為合理分配治療提供可靠的理論依據(jù)。

綜上所述，與TIMI 評(píng)分相比，GRACE 評(píng)分是急性胸痛患者危險(xiǎn)分層的較好指標(biāo)，能有效判斷急性胸痛患者其他心血管不良事件、行急診PCI術(shù)、急診入院、隨訪30 d內(nèi)死亡等不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)測(cè)主要不良心血管事件。