袁馬保，招卡媚，余中景，烏日尼勒圖，李煥源，張寶欣，林鎮(zhèn)營，余家康

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)、深圳市寶安區(qū)婦幼保健院小兒外科，廣東 深圳 518133；2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院兒科，廣東 深圳518107；3.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院小兒外科，廣東 深圳 518133；4.廣州醫(yī)科大學(xué)、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科，廣東 廣州 510000）

尿道下裂是小兒常見的先天性外生殖器常見畸形。治療小兒尿道下裂的手術(shù)方式較多，但目前尚無統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，且尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，尿漏及尿道狹窄是治療小兒尿道下裂術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率報道不一，尿漏的發(fā)生率為15%～30%，尿道狹窄的發(fā)生率為10%～20%，Snodgrass 術(shù)與Duckett 術(shù)是治療小兒尿道下裂常見術(shù)式[1-2]，由于目前暫無大型、多中心的臨床隨機(jī)研究，因此，本研究通過Meta 分析對尿道下裂術(shù)后的尿漏及尿道狹窄的發(fā)生率進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 文獻(xiàn)與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為臨床隨機(jī)對照研究；研究對象為有手術(shù)指征的小兒尿道下裂的患兒，不限定尿道下裂的分型、地域及性別；干預(yù)措施，S 組手術(shù)方式為Snodgrass 術(shù)，T 組手術(shù)方式為Duckett 術(shù)；觀察指標(biāo)為患兒術(shù)后并發(fā)癥，包括尿漏、尿道狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象含有成年人；尿道下裂再次手術(shù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 在Embase、Pubmed、Cochrane、萬方數(shù)據(jù)庫及中國期刊網(wǎng)（CNKI）檢索文獻(xiàn)，檢索文獻(xiàn)的時間截止2020 年 3 月 1 日，外文文獻(xiàn)的檢索關(guān)鍵詞為“Duckett”和“hypospadias”或“Duckett”或“Snodgrass”，中文文獻(xiàn)的檢索關(guān)鍵詞為“Duckett”或“Snodgrass”，并配合手工檢索密切相關(guān)的參考文獻(xiàn)，不限語種。

1.3 資料提取 通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題或摘要初步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)閱讀全文，以明確是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對于滿足符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)如下：第一作者及年份、年齡、平均年齡、術(shù)式、樣本量、發(fā)生尿漏例數(shù)、發(fā)生尿道狹窄例數(shù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 利用Cochrane 風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件Cochrane協(xié)作網(wǎng)，哥本哈根）對納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，二分類的數(shù)據(jù)使用比值比（odd ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，利用χ2檢驗(yàn)及I2評估數(shù)據(jù)資料間的異質(zhì)性，若P≥0.1，I2＜50%，則認(rèn)為各研究結(jié)果存在一致性，采用固定效應(yīng)模型，若P＜0.1，I2＞50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 5個數(shù)據(jù)庫共檢索744篇文獻(xiàn)，通過納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終7篇納入研究[3-9]，見圖1、表1。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖Figure 1 Literature screening flow chart

2.2 質(zhì)量評價 納入的7篇文獻(xiàn)未描述有無采用分配隱藏及盲法，所有納入的文獻(xiàn)均未報道有失訪，有4 篇文獻(xiàn)報道隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，見表2。

2.3 統(tǒng)計結(jié)果

2.3.1 Snodgrass 術(shù)與 Duckett 術(shù)尿漏發(fā)生率比較 S 組（Snodgrass 術(shù)）313 例，T 組（Duckett 術(shù)）311 例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，S 組和T 組比較無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.57，I2=0%），因此，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示，S組尿漏發(fā)生率低于T 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.49，95%CI（0.28，0.86），P=0.01]，見圖2。

表1 納入研究的文獻(xiàn)特征Table 1 Characteristics of the included literature

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚評價Table 2 Bias evaluation of included literature

圖2 Snodgrass術(shù)與Duckett術(shù)術(shù)后尿漏發(fā)生率比較的Meta分析Figure 2 Meta-analysis of postoperative incidence of urinary leakage in patients between Snodgrass and Duckett

2.3.2 Snodgrass術(shù)與Duckett術(shù)尿道狹窄發(fā)生率比較 S組（Snodgrass 術(shù)）293 例，T 組（Duckett 術(shù)）291 例，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，S 組和T 組比較無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.31，I2=16%），因此，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示，S組尿道狹窄的發(fā)生率低于T 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.26，95%CI（0.16，0.78），P=0.009]，見圖3。

3 討論

尿道下裂的常見臨床表現(xiàn)為尿道口異位、陰莖彎曲及包皮分布異常，手術(shù)是治療尿道下裂的唯一方法，治療尿道下裂的術(shù)式有300 多種，但無論哪種術(shù)式，均存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，尿漏是尿道下裂手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，可能與成形的尿道血供不佳、切口感染、縫合張力過大、尿液引流不通暢、陰莖勃起引起切口裂開及術(shù)者技術(shù)等有關(guān)，尿道狹窄是尿道下裂手術(shù)術(shù)后第2常見的并發(fā)癥，可能跟成形的尿道血供不好、成型的尿道皮瓣寬度不足、術(shù)后尿液刺激切口引起炎癥反應(yīng)、瘢痕增多及手術(shù)者的技術(shù)等有關(guān)。

圖3 Snodgrass術(shù)與Duckett術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率比較的Meta分析Figure 3 Meta-analysis comparing the incidence of postoperative urethral stricture between Snodgrass and Duckett procedures

Snodgrass術(shù)與Duckett術(shù)是治療尿道下裂的常用手術(shù)方式，Snodgrass 術(shù)方法如下：先用縫線牽引陰莖龜頭，U 形切開尿道口原始舟狀窩兩側(cè)尿道板，環(huán)形切開包皮，到達(dá)Buck筋膜，將尿道板旁纖維組織切斷，于尿道板切口外側(cè)切開陰囊腹側(cè)皮膚，脫套至陰囊根部，充分伸直陰莖；游離切開的尿道板兩側(cè)邊緣，于尿道板正中縱形切開；尿道板包繞支架管，用可吸收線縫合至陰莖頭中上段；陰莖陰囊皮下筋膜組織覆蓋新尿道腹側(cè)，翼形縫合陰莖龜頭；將背側(cè)包皮正中縱形切開轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，縫合切口，紗布包扎壓迫。Duckett術(shù)方法如下：距冠狀溝約0.5 cm 環(huán)形切開，將發(fā)育不良的尿道板及纖維索帶切斷，陰莖皮膚脫套至根部并使陰莖下屈得到矯正，充分伸直陰莖，切取并游離背側(cè)帶血管蒂的包皮內(nèi)板，包繞硅膠管，管狀縫合形成新尿道，將其旋轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)，近端吻合至原尿道口。于正常尿道開口處劈開龜頭并形成隧道，新尿道遠(yuǎn)端從隧道穿出后與陰莖頭皮膚間斷縫合，用肉膜覆蓋新尿道。Snodgrass 于1994 年首次報道使用尿道板縱切卷管法（Snodgrass 術(shù)）治療尿道下裂，研究顯示，該方法治療的16例尿道下裂患兒均未出現(xiàn)尿漏或尿道狹窄情況[10]。Bleustein 通過狗的動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ捅砻?，Snodgrass 術(shù)后尿道板的創(chuàng)口是通過正常尿路上皮細(xì)胞再生來愈合，期間無明顯的纖維結(jié)締組織及瘢痕形成，從而降低尿道狹窄的發(fā)生率[11]。目前已成為西方國家治療尿道下裂的主要手術(shù)方式，Snodgrass術(shù)無需移植物，手術(shù)相對簡單；手術(shù)時間相對較短，術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后所成形尿道可接近于正常尿道，排尿尿線好，可獲得更好的外觀效果,也適用于尿道下裂失敗后陰莖皮膚不足者[8，12-14]。多用于輕中度尿道下裂，有研究認(rèn)為Snodgrass 術(shù)在治療輕度、中度陰莖下彎的尿道下裂患者成功率更高，也逐漸應(yīng)用于部分重度尿道下裂[9]。Duckett 于1980 首次報道使用帶蒂島狀包皮皮瓣成型術(shù)一期治療重度尿道下裂的患兒，并取得滿意的效果[15]，并逐漸成為國內(nèi)治療重度尿道下裂的常見術(shù)式，具有取材方便、抵抗尿液刺激性、術(shù)后皮瓣存活率較高及術(shù)后包皮血供豐富等優(yōu)點(diǎn)[9]，但國外報道該術(shù)式的重復(fù)性不高，多中心研究提示Duckett術(shù)難以達(dá)到Duckett所報道的治療尿道下裂的成功率[16]。Duckett術(shù)多用于嚴(yán)重陰莖下彎的會陰型、陰莖陰囊型及陰莖體尿道下裂，但其手術(shù)不僅過程復(fù)雜，且并發(fā)癥較多。一般認(rèn)為Snodgrass 術(shù)的尿漏及尿道狹窄發(fā)生率均低于Duckett 術(shù)，但也有少數(shù)研究認(rèn)為Snodgrass 術(shù)及Duckett 術(shù)的尿漏及尿道狹窄的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3-9]。本研究Meta 分析顯示，Snodgrass 術(shù)后尿漏及尿道狹窄發(fā)生率均低于Duckett術(shù)。提示Snodgrass術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

本研究表明，Snodgrass 術(shù)后尿漏及尿道狹窄的發(fā)生率低于Duckett 術(shù)。但本研究的Meta 分析也存在以下不足：①納入Meta分析的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，無外文文獻(xiàn)，可能存在一定的分布偏倚；②所有納入的文獻(xiàn)均未提及盲法、分配隱藏，部分文獻(xiàn)未提及隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，可能存在一定偏倚；③由于病例數(shù)較少，未能對尿道下裂的陰莖下彎的嚴(yán)重程度、分型等進(jìn)行亞組分析，因此，Snodgrass術(shù)及Duckett術(shù)在尿道下裂中不同陰莖下彎的嚴(yán)重程度、分型的術(shù)后尿漏及尿道狹窄病例中，Snodgrass 術(shù)后尿漏及尿道狹窄發(fā)生率不一定均低于Duckett 術(shù)。未來仍需高質(zhì)量、多中心的臨床、大樣本研究加以驗(yàn)證。