陳夏，張愛蓮，候清健

（1.上饒市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 上饒 334000；2.上饒市人民醫(yī)院影像科，江西 上饒 334000）

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是由于腦內(nèi)微小血管病變所致的以紅細(xì)胞滲漏、含鐵血紅素沉積為特征的腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，腦白質(zhì)高信號(hào)及腔隙性腦梗死均屬于腦小血管病變。由于CMBs 患者多無明確臨床癥狀及體征，且對(duì)常規(guī)頭顱MRI檢測(cè)不敏感，既往一直被臨床忽視[1-2]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，CMBs 并非無臨床癥狀的亞臨床損害，其與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，可能為非癡呆患者早期輕度認(rèn)知損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本研究通過應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）判斷腦小血管病非癡呆患者是否伴有認(rèn)知功能障礙，并分析腦微出血灶數(shù)量與各領(lǐng)域認(rèn)知功能評(píng)分的相關(guān)性，旨在為發(fā)現(xiàn)早期非癡呆型血管認(rèn)知功能障礙提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2018 年12 月本院接收的腦小血管病非癡呆患者300 例，其中男155 例，女145 例；年齡40～81 歲，平均年齡（60.56±3.47）歲；病程6個(gè)月～17 年；平均病程（11.54±1.13）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整；年齡40～85 歲；符合非癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者對(duì)病歷資料的采集與閱覽均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腦卒中或既往有卒中病史；頭顱MRI 平掃顯示有陳舊性缺血灶，且病灶最大直徑＞15 mm；伴其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥；腦血管疾病以外的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。话橛绊懻J(rèn)知功能的其他疾??；近期服用過影響認(rèn)知功能的藥物。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 采用美國(guó)GE Discovery MR 750 3.0T磁共振全身掃描儀及頭部八通道相控陣線圈。常規(guī)頭顱MRI 平掃序列及參數(shù)，T1 加權(quán)成像軸位：重復(fù)時(shí)間1 750 ms，回波時(shí)間24 ms，激勵(lì)次數(shù)1.0；T1 加權(quán)成像矢狀位：重復(fù)時(shí)間3 500 ms，回波時(shí)間20 ms，激勵(lì)次數(shù)1.0。T2 加權(quán)成像軸位：重復(fù)時(shí)間8 500 ms，回波時(shí)間85 ms，激勵(lì)次數(shù)1.0；T2 加權(quán)成像矢狀位：重復(fù)時(shí)間5 789 ms，回波時(shí)間89 ms，激勵(lì)次數(shù)1.5；DWI軸位：重復(fù)時(shí)間3 000 ms，回波時(shí)間75 ms，激勵(lì)次數(shù)2.0。SWI 掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間28 ms，回波時(shí)間20 ms，層厚2.0 mm，視野512 cm×512 cm，翻轉(zhuǎn)角度20°。

1.2.2 CMBs診斷方法 由本院1名有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師依據(jù)CMB 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷并記錄病灶資料。CMBs 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：磁共振的T2-GRE 或SWI 序列中發(fā)現(xiàn)的直徑2～5 mm，有時(shí)可達(dá)10 mm的黑色信號(hào)病灶，病灶周邊無水腫，排除軟腦膜血管、鈣化、外傷性彌漫軸索損傷等。

1.2.3 神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)方法 CMBs數(shù)量與部位：采用微出血解剖評(píng)估量表分別記錄額葉、顳葉、丘腦、小腦、頂葉、腦干、內(nèi)囊、島葉、胼胝葉、腦干、DPWW的微出血點(diǎn)。

1.2.4 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)方法 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[4]評(píng)估各領(lǐng)域認(rèn)知損害情況。綜合評(píng)估患者注意力、記憶力、執(zhí)行功能、計(jì)劃、邏輯能力、抽象概括能力等認(rèn)知功能。判定標(biāo)準(zhǔn)：滿分30 分，評(píng)分≥26 為正常，評(píng)分＜26 分為有認(rèn)知障礙。受教育年限＜12年，測(cè)試結(jié)果加1分以矯正文化程度偏倚。將合并認(rèn)知功能障礙者納入病例組=，其他未合并認(rèn)知功能障礙者納入對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄腦小血管病非癡呆患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況。對(duì)比病例組與對(duì)照組患者CMBs檢出數(shù)。對(duì)比病例組與對(duì)照組CMBs主要檢出部位。分析CMBs數(shù)量與認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)分析，檢驗(yàn)?zāi)X小血管病非癡呆患者CMBs數(shù)量、部位與認(rèn)知功能的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦小血管病非癡呆患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況 全部納入的患者經(jīng)評(píng)估，共有89例合并認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為29.67%。

2.2 病例組與對(duì)照組患者CMBs 檢出數(shù)比較 病例組89 例患者共檢出CMBs 709 枚，平均（7.97±1.02）枚；對(duì)照組211例患者共檢出CMBs 534 枚，平均（2.53±0.81）枚，病例組平均檢出CMBs 數(shù)量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.67，P＜0.001）。

2.3 病例組與對(duì)照組CMBs 主要檢出部位比較 病例組患者額葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、DPWM 檢出CMBs 數(shù)均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 病例組與對(duì)照組CMBs主要檢出部位比較（）

表1 病例組與對(duì)照組CMBs主要檢出部位比較（）

P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.068 0.080 0.095 0.056 0.069 0.095 0.056 0.080部位額葉枕葉島葉基底節(jié)DPWM顳葉丘腦頂葉腦干小腦外囊內(nèi)囊胼胝體病例組（n=89）2.01±0.07 1.52±0.04 1.47±0.06 0.89±0.07 0.28±0.04 0.16±0.05 0.15±0.03 0.15±0.04 0.14±0.06 0.14±0.02 0.13±0.04 0.13±0.06 0.11±0.03對(duì)照組（n=211）0.39±0.04 0.38±0.02 0.27±0.03 0.27±0.02 0.19±0.03 0.15±0.04 0.14±0.05 0.14±0.05 0.13±0.03 0.13±0.05 0.12±0.05 0.12±0.03 0.12±0.05 t值252.607 328.390 230.449 117.974 21.404 1.832 1.757 1.674 1.920 1.825 1.674 1.920 1.757

2.4 相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 CMBs 數(shù)量與認(rèn)知功能相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果 經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CMBs數(shù)量與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.412，P＜0.001），即CMBs 檢出數(shù)量越多，腦小血管病非癡呆患者認(rèn)知功能評(píng)分越低，認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越高。

2.4.2 CMBs檢出部位與認(rèn)知功能相關(guān)性分析 雙變量Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，額葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、DPWM部位CBMs 檢出數(shù)與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.321、-0.401、-0.334、-0.411、-0.386，P＜0.05）。即額葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、DPWM 部位CMBs 檢出數(shù)量越多，腦小血管病非癡呆患者認(rèn)知功能評(píng)分越低，認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越高。

3 討論

腦微出血的發(fā)生率較高，常見于各類腦血管疾病、癡呆患者中。既往認(rèn)為腦微出血無臨床表現(xiàn)，近年來研究發(fā)現(xiàn)，其可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，與健康人群早期認(rèn)知功能減退密切相關(guān)。非癡呆型血管認(rèn)知功能障礙為血管性認(rèn)知障礙亞型，早期的輕度認(rèn)知障礙是由腦血管性損傷所造成，進(jìn)展為血管性癡呆或混合型癡呆的風(fēng)險(xiǎn)高，如能早期干預(yù)，則可避免或延緩癡呆高危人群認(rèn)知功能的進(jìn)一步惡化[5-6]。

CMBs在不同人群中所致的認(rèn)知障礙程度及類型存在差異，故認(rèn)知障礙與CMBs的數(shù)量及部位有明顯相關(guān)性[7]。本研究結(jié)果顯示，全部納入的患者經(jīng)評(píng)估，共有89例合并認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為29.67%，病例組平均檢出CMBs數(shù)量多于對(duì)照組，且額葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、DPWM 檢出CMBs 數(shù)均多于對(duì)照組，經(jīng)雙變量Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CMBs 數(shù)量與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），說明CMBs檢出數(shù)量越多，腦小血管病非癡呆患者認(rèn)知功能評(píng)分越低，認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，病例組額葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、DPWM 部位CBMs檢出數(shù)與認(rèn)知功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），CSVD患者認(rèn)知功能與CMBs 部位關(guān)系分析表明，說明在腦小血管病非癡呆患者相關(guān)性較大，其認(rèn)知功能與CMBs 部位之間并無明顯關(guān)聯(lián)，也由此說明額葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、DPWM 部位CMBs 檢出數(shù)量越多，腦小血管病非癡呆患者認(rèn)知功能評(píng)分越低，認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越高。這與大腦各部位功能有關(guān)，其機(jī)制主要包括2 個(gè)方面：①CMBs 對(duì)周圍腦組織的皮脂及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)通路具有直接性損傷；②CMBs 會(huì)壓迫局部小動(dòng)脈，引起白質(zhì)出現(xiàn)微組織灌注不足及缺血性損傷[7-8]。雖損傷程度不嚴(yán)重，但若影響到大腦皮質(zhì)，也會(huì)造成認(rèn)知功能損害[9]。

綜上所述，腦小血管病非癡呆患者的CMBs數(shù)量、部位與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)。