王利紅，成慶昱，段冶

（赤峰市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

隨著醫(yī)療技術水平的提高和先進麻醉技術的發(fā)展，舒適化醫(yī)療[1]作為一種使患者在就醫(yī)期間得到生理和心理雙重舒適的醫(yī)療發(fā)展新模式而被日益推崇。舒適化醫(yī)療是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，對促進患者康復、改善患者長期預后有積極的作用[2]。近年來，宮腔鏡手術作為一項微創(chuàng)性婦科診療技術被廣泛應用于臨床，是婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法。但手術操作極易引起患者疼痛不適，甚至產(chǎn)生應激反應，從而降低臨床療效，增加手術風險，因此，選擇合理有效的麻醉干預手段緩解疼痛尤為必要[3-4]。丙泊酚為臨床常見的具有強鎮(zhèn)靜、弱鎮(zhèn)痛特點的麻醉藥物，納布啡和地佐辛為近年來臨床應用較廣泛的阿片受體激動-拮抗型鎮(zhèn)痛藥[5]。但二者的臨床應用效果尚無統(tǒng)一定論?；诖耍狙芯恐荚谟^察納布啡和地佐辛分別復合丙泊酚用于宮腔鏡手術的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2020年2月在本院生殖門診擇期行宮腔鏡手術患者240 例，隨機分為納布啡組（A組）、地佐辛組（B 組）與丙泊酚組（C 組），每組80 例。患者年齡 28～35 歲，BMI17～26 kg/m2，3 組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究經(jīng)赤峰市婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署麻醉知情同意書。納入標準：符合《宮腔鏡診斷和操作技術》中行宮腔鏡手術的指征[6]；ASAⅠ～Ⅱ級；術前檢查心功、肝功、腎功、凝血等正常；溝通能力及受教育程度可完成VAS 調(diào)查。排除標準：麻醉藥物過敏者；合并有嚴重肝、腎等系統(tǒng)疾病者；長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥物者；存在精神性疾病或心血管疾病史者。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among three groups

1.2 方法 3組患者均進行常規(guī)術前準備，術前禁食6 h，禁飲4 h。入室開放外周靜脈通道，靜滴0.9%氯化鈉溶液。監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧（SpO2）等生命體征，取截石位，給予面罩氧氣支持，氧流量為3 L/min。A組患者靜脈緩慢注射0.15 mg/kg納布啡，3 min 后靜脈緩慢注射2 mg/kg 丙泊酚。B 組患者靜脈緩慢注射0.1 mg/kg 地佐辛，3 min后靜脈緩慢注射2 mg/kg丙泊酚。C組患者靜脈緩慢注射2 mg/kg 丙泊酚。待患者睫毛反射消失、呼之無應答后實施宮腔鏡手術。術中丙泊酚注射液以6 mg/（kg·h）的速度經(jīng)微量泵持續(xù)輸注直至手術結束。術中若患者由于手術刺激出現(xiàn)肢體活動影響手術操作時，立即靜脈追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg，待患者安靜后繼續(xù)手術操作。若術中患者心率＜50 次/min，靜脈注射硫酸阿托品注射液0.3 mg；若術中患者血壓下降超過基礎值的20%時，靜脈注射麻黃堿6 mg；若患者出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2＜95%）時給予拖下頜或面罩加壓給氧的方式改善通氣[7]。手術結束后立即從手術室轉(zhuǎn)到麻醉恢復室，待到患者完全蘇醒后5 min 用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，0分為無痛；1～3分表示輕度疼痛，能忍受；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受；7～10分表示疼痛劇烈，難以忍受。

1.3 觀察指標 記錄3 組患者入室時（T0）、丙泊酚推注完畢即刻（T1）、擴張宮口時（T2）、手術結束時（T3）、麻醉蘇醒時（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2等指標；觀察記錄3 組患者丙泊酚總用量、手術時間、蘇醒時間（自手術結束至完全清醒并能正確應答）、蘇醒后5 min VAS評分；記錄不良反應發(fā)生情況，包括肢體活動、頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組生命體征比較 3 組患者在相同時點（T0、T1、T2、T3、T4）各組間SBP、DBP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義。與T0相比，3組患者在T1、T2、T3、T4時的SBP、DBP、HR、SpO2值均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較（）Table 2 Comparison of SBP,DBP,HR and SpO2 at different time points among three groups()

表2 3組不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較（）Table 2 Comparison of SBP,DBP,HR and SpO2 at different time points among three groups()

注：與T0時比較，aP＜0.05

組別A組（n=80）B組（n=80）C組（n=80）T4 123.63±18.38a 75.11±13.17a 65.87±7.22a 97.71±1.68a 124.67±17.96a 75.59±12.56a 65.34±6.87a 97.18±1.52a 112.32±15.82a 75.74±12.68a 66.67±7.16a 96.68±1.72a指標SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）T0 132.49±17.36 86.73±15.42 95.39±6.36 99.21±0.67 134.12±15.14 84.46±13.26 96.12±4.98 99.17±0.71 130.82±16.32 87.62±14.28 95.75±5.23 99.18±0.56 T1 112.63±16.74a 71.26±11.38a 65.39±7.48a 94.71±1.35a 111.83±16.26a 70.59±11.56a 64.78±6.93a 95.18±1.46a 112.32±15.82a 70.74±10.68a 68.52±6.86a 94.68±1.63a T2 117.63±18.37a 73.38±13.22a 66.23±6.21a 95.12±1.23a 116.83±17.78a 73.47±12.73a 66.38±6.78a 95.58±1.22a 117.14±17.62a 74.47±13.39a 66.71±6.89a 94.88±1.59a T3 122.12±17.71a 74.26±12.34a 65.45±7.23a 96.45±1.72a 124.83±17.23a 75.19±11.86a 64.78±6.93a 96.18±1.59a 125.32±16.82a 76.24±10.61a 68.52±6.86a 95.68±1.89a

2.2 3 組觀察指標比較 與C 組比較，A 組和B 組患者體動反應較少、丙泊酚總用量較少、蘇醒時間較短、蘇醒后5 min的VAS評分較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 3 組不良反應發(fā)生率比較 B 組患者不良反應總發(fā)生率明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組患者不良發(fā)應總發(fā)生率明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

宮腔鏡手術是一種可準確定位子宮內(nèi)部病變并在直視下取材或刮宮的新型婦科微創(chuàng)診療技術[8-9]。術中鉗夾宮頸、擴張宮口、膨脹宮腔等操作常引起較劇烈的迷走神經(jīng)反射，術后子宮收縮也可引起較明顯的下腹部疼痛，疼痛主要是由交感神經(jīng)感覺神經(jīng)纖維傳入，經(jīng)下腹部及子宮頸部神經(jīng)叢進入腰交感神經(jīng)鏈，后進入腰1 節(jié)段及胸10、11、12 節(jié)段，最終傳入脊髓背角[10]。目前，靜脈全身麻醉是宮腔鏡手術的常用麻醉方法。研究顯示，內(nèi)臟痛的主要發(fā)生機制與κ 受體有關[11]。因此，具有κ受體激動作用的鎮(zhèn)痛藥物（如納布啡、地佐辛等）可納入相關的鎮(zhèn)痛方案之中，該類藥物用于宮腔鏡手術具有一定的抑制內(nèi)臟痛的優(yōu)勢。如何進行科學合理的麻醉藥物配伍，提高鎮(zhèn)痛效果，保證麻醉安全，減少術中及術后并發(fā)癥，加快患者術后康復一直是臨床上關注的重點問題。

表3 3組觀察指標比較（）Table 3 Comparison of observation indexes among three groups()

表3 3組觀察指標比較（）Table 3 Comparison of observation indexes among three groups()

組別A組（n=80）B組（n=80）C組（n=80）蘇醒后5 min VAS評分（分）2.38±1.21 2.48±0.75 5.19±0.83體動反應671 9丙泊酚總用量（mg）176.71±17.83 178.38±16.47 198.69±21.32蘇醒時間（min）3.84±1.77 3.92±1.45 5.97±1.63

表4 3組不良反應發(fā)生率比較Table 4 Comparison of adverse reactions rate among three groups

丙泊酚是一種烷基酸類靜脈短效麻醉藥物，其優(yōu)勢在于起效速度快，靜注后40 s即可發(fā)揮催眠效果，興奮性較低、藥效穩(wěn)定、體內(nèi)消退快和清醒迅速等，已在各項內(nèi)鏡檢查中廣泛運用。但其鎮(zhèn)痛作用較弱，術后疼痛程度高，且呼吸抑制、負性傳導、心肌負性肌力等作用明顯，易引起心率減慢、短暫性呼吸暫停、低血壓等[12-13]。單獨使用時易因鎮(zhèn)痛作用較差而引起患者肢體活動，加大劑量又易引起呼吸抑制從而影響內(nèi)鏡檢查操作，術后也易出現(xiàn)惡心嘔吐等循環(huán)系統(tǒng)癥狀[14]。本研究結果顯示，丙泊酚組（C 組）術中呼吸抑制發(fā)生率、術后不良反應總發(fā)生率、丙泊酚總使用量均明顯高于A、B兩組（P＜0.05）。丙泊酚聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前臨床廣泛用于宮腔鏡檢查的麻醉方案，聯(lián)合使用可增強麻醉效果，明顯減少丙泊酚用量及對循環(huán)系統(tǒng)的影響，降低不良反應的發(fā)生率[15]。

鹽酸納布啡是一種阿片類受體激動-拮抗劑，具有高度親脂性，可結合κ、δ 及μ 受體，主要作用于位于脊髓水平的κ 受體和位于脊髓上水平的κ3 受體，激動κ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當，且對于內(nèi)臟疼痛更有效，可減輕術后子宮收縮疼痛，提高患者舒適度[16]。這一特點適用于以內(nèi)臟痛為主的宮腔鏡檢查。其鎮(zhèn)痛作用有封頂效應，劑量為0.3～0.5 mg/kg[17]。納布啡部分拮抗μ 受體[18]，從而降低皮膚瘙癢、呼吸抑制和藥物依賴的發(fā)生率[19]，極少引起激動、幻覺等精神不良反應[20]。納布啡經(jīng)靜脈注射后2～3 min即可迅速發(fā)揮藥效，10 min鎮(zhèn)痛強度達到最大，鎮(zhèn)痛作用可維持3～6 h，其疼痛治療的有效血漿濃度為12 μg/L[16]。鎮(zhèn)痛效果持久且平穩(wěn)，可有效減少術中體動現(xiàn)象，確保手術安全性，可適用于各種中重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療[21]，適宜用于門診檢查及日間手術的麻醉鎮(zhèn)痛[19]。地佐辛是苯嗎啡烷類阿片受體激動拮抗劑，可部分激動μ受體、完全激動κ 受體，還可以通過結合去甲腎上腺素和5-羥色胺轉(zhuǎn)運體而抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收[22-23]。地佐辛對κ 受體完全激動，在產(chǎn)生較強的中樞鎮(zhèn)痛作用的同時也可引起過度鎮(zhèn)靜，主要表現(xiàn)為頭暈和嗜睡。部分激動μ受體易引起呼吸抑制、胃腸蠕動減弱、惡心、嘔吐、心率減慢和藥物依賴[24]。地佐辛對δ受體幾乎無活性。

本研究結果顯示，3組患者入室時（T0）與丙泊酚推注完畢即刻（T1）、擴張宮口時（T2）、手術結束時（T3）、麻醉蘇醒時（T4）時的SBP、DBP、HR、SpO2比較，各數(shù)值均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但生命體征的波動均在臨床可接受范圍內(nèi)；由于3 組患者在注射藥物后相同時點（T1、T2、T3、T4）各組間觀察值比較差異無統(tǒng)計學意義，表明在宮腔鏡手術中靜脈注射0.15 mg/kg納布啡或0.1 mg/kg地佐辛對患者血流動力學的影響較小。納布啡組（A組）和地佐辛組（B組）患者丙泊酚總劑量、麻醉蘇醒時間、體動例數(shù)等均明顯低于丙泊酚組（C組），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明納布啡和地佐辛配伍丙泊酚應用于宮腔鏡手術優(yōu)于單獨使用丙泊酚的麻醉方案。A 組和B 組患者蘇醒后5 min VAS 評分明顯降低，可能與納布啡和地佐辛激動κ 受體，緩解內(nèi)臟痛有關。但A 組患者發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應的例數(shù)明顯低于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明與地佐辛相比，由于納布啡對μ 受體具有部分拮抗作用，術后頭暈、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率較低[25-26]，麻醉安全性更高。

綜上所述，丙泊酚復合納布啡和地佐辛均能安全應用于宮腔鏡手術，且兩種藥物均能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但鹽酸納布啡0.15 mg/kg用于宮腔鏡手術時不良反應明顯較少，可有效緩解疼痛，又具有較高安全性，值得臨床推廣應用。