周翔，吳俊，黎琴，周于凡，龍新泉

（1.江西省撫州市第一人民醫(yī)院神經外科，江西 撫州 344000；2.江西省撫州市第一人民醫(yī)院老年內科，江西 撫州 344000）

腦出血是神經外科中常見急危重癥。隨著精準醫(yī)學理念的發(fā)展，微創(chuàng)血腫穿刺引流術因具有快速、損傷小、簡單、安全等優(yōu)勢應用逐漸增多[1]。臨床上因術者操作偏差、CT定位誤差、患者個體差異等，造成穿刺失敗，及距離、方向等出現偏移，因此，安全和準確的穿刺是預防并發(fā)癥和保證療效的關鍵。隨著3D 生物打印技術和數字化醫(yī)學的快速發(fā)展，個體化的微創(chuàng)血腫穿刺手術逐漸應用于臨床。本研究對實施腦出血穿刺引流術患者采用3D-slicer輔導3D-打印導板技術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019年9月于本院實施腦出血穿刺引流術患者50 例，按照接診順序奇偶性分為觀察組與對照組，各25例。觀察組男15例，女10例；年齡40～85 歲，平均（66.2±1.1）歲；血腫量20～70 mL，平均（42.1±0.1）mL。對照組男 16 例 ，女 9 例 ；年齡 41～84 歲 ，平均（65.8±1.4）歲；血腫量20～70 mL，平均（41.8±0.4）mL。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性?；颊呔栽竻⑴c本研究，簽署知情同意書。納入標準：符合實施腦出血穿刺引流術診斷標準；無嚴重器質性障礙疾病者；丘腦血腫≥20 mL，幕上出血量≥30 mL；凝血功能正常；入院頭顱CT 確診為腦出血，有明確高血壓病史；非腦疝。排除標準：有精神疾??；無淀粉樣變性和瘤卒中；血管畸形；顱內動脈瘤者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)簡易定位法治療。置管靶點選擇血腫最大層面中后1/3處，按照術前頭部CT影像為定位依據，以聽眥線為基線，結合經驗，選擇血腫長軸距離置管靶點最近額部或顳部投射點為穿刺點，在預設穿刺點粘貼多枚或1 枚一次性心電電極[2]。之后再次實施標準頭部CT檢查，提供佩戴marker（一次性心電電極）實現，必要時調整其位置實施多次掃描。確認穿刺點并進行標記，在計算機上閱片分析，對置管靶點距穿刺點處顱骨距離進行測量[3]。

1.2.2 觀察組 觀察組實施3D-slicer 輔導3D-打印導板技術治療。工作室電腦應用3D-slicer軟件，按照術前頭部CT，對原始DICOM 格式數據進行檢查，導入DICOM 數據后，實施 Save Island Effect、Editor、Threshold Effect 等操作，并選取3D-slicer軟件測定血腫量，建立頭皮、血腫三維模型，實現血腫、頭皮外形輪廓三維可視，調整頭皮透明度，對穿刺點和穿刺路徑進行個體化設定，靶點為血腫中后2/3，運用“Curve Maker”“Models”“Segmentations”及“Logical operators”減法運算，獲得空的穿刺針通道；通過“Erase”“Scissors”功能留取所需的局部頭顱面具，其中患者特征部位均應包含其中，如Marker、鼻部、外耳道等；通過“Logical operators”加法運算，將顱外穿刺通道與術區(qū)局部面具相結合成為一體，最后以“.STL”格式文件保存[4]，3D打印機打印實體模型，并消毒備用。

1.2.3 經皮錐顱軟通道置管引流術 在進行局麻后，對兩組患者實施直徑4 mm 或5 mm 的一次性顱錐，穿透頭皮、顱骨、硬腦膜，并依據穿刺路徑，從穿刺點置入對應10 號或12 號的帶針芯軟通道引流管，當獲得預定深度，去除針芯，縫合固定引流管，流出暗紅色陳舊性血液，接無菌引流袋。

1.2.4 術后治療 術后復查兩組患者的頭顱CT，制作術后三維模型，選擇3D-slicer 軟件制作完成，評價患者穿刺的準確性，測量理想和穿刺靶點間的距離。同時，需在次日引流管內，在確認穿刺成功之后注射每次3～5 萬單位，每天2次尿激酶，術后對患者開展常規(guī)治療，引流3 d時間后測定殘余血腫量，復查頭顱CT的情況[5]。

1.3 觀察指標 比較兩組臨床療效、穿刺成功率及平均住院時間、住院費用、靶點偏差距離、血腫清除率等情況。穿刺成功標準：按照術后CT 影像，引流管在軸面、冠狀面、矢狀面上距離理想靶點1 cm 內，位于血腫腔內[6]。臨床療效判定標準：無效，患者的血腫清除＜1/3，或臨床癥狀并未改善或加重；有效，患者的血腫清除率≥1/3，臨床癥狀稍有改善；顯效，患者的血腫清除率為100.00%，臨床癥狀完全消失?？傆行?（有效+顯效）/本組總例數×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率為96.00%，明顯高于對照組的68.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組穿刺成功率和血腫清除率比較 觀察組穿刺成功率、血腫清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組穿刺成功率和血腫清除率比較Table 2 Comparison of puncture success rate and hematoma clearance rate between the two groups

2.3 兩組靶點偏差距離、住院時間、住院費用比較 觀察組靶點偏差距離、住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

高血壓腦出血是神經外科中常見疾病，近年來，微創(chuàng)引流術在臨床上獲得極高重視度。高血壓腦出血的穿刺靶點需個體化設置，腦內血腫形態(tài)、血腫量、部位差異較大，且操作空間有限，對患者腦內血腫的定位要求更高[7-8]。3D-slicer軟件是由哈佛大學和麻省理工學院聯合開發(fā)的一個免費開源的圖像分析處理平臺，操作簡單，并擴展和改進了支持功能，利用頭顱CT掃描原始DICOM格式數據即可對頭顱和深部腦內血腫進行三維重建，可較準確測量腦內血腫體積，使用量尺、角度等模塊多參數測量血腫相對位置，結果真實、可靠。在3D-slicer軟件的輔助下腦出血手術治療更加直觀、簡單，成功率更高。表明3D-slicer 軟件輔助3D 打印導板技術在高血壓腦出血微創(chuàng)手術治療中應用是可行的。本研究結果表明，觀察組臨床治療總有效率為96.00%，高于對照組的68.00%（P＜0.05）；觀察組穿刺成功率、血腫清除率高于對照組（P＜0.05）；觀察組靶點偏差距離、住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明，在準確性方面，通過3D 打印導板定位省時省力，優(yōu)于常規(guī)定位方法。按照術前三維重建腦內血腫具體形態(tài)，3D-slicer 組一次性成功穿刺腦內血腫，個體化設定穿刺路徑，同時，通過術后頭顱CT復查證實，穿刺達靶點位置。另外在血腫清除率方面，因準確的引流管位置能促進血腫溶解引流，具有較多優(yōu)勢。

表3 兩組靶點偏差距離、平均住院時間、住院費用比較（）Table 3 Comparison of target deviation distance,length of stay and hospitalization expenses between the two groups()

表3 兩組靶點偏差距離、平均住院時間、住院費用比較（）Table 3 Comparison of target deviation distance,length of stay and hospitalization expenses between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值住院費用（萬元）1.45±0.48 1.82±0.71 2.158 6 0.030 9例數25 25靶點偏差距離（cm）0.31±0.06 0.47±0.05 10.243 0 0.000 0住院時間（d）12.7±2.6 15.3±3.4 3.037 3 0.002 4

3D-slicer 軟件輔助3D 打印導板技術腦內血腫清除率高，能減輕神經毒性水腫反應，降低因崩解造成炎性細胞因子釋放，改善患者預后。此外，還具有以下優(yōu)勢：①按照患者個體化差異，制定術前計劃，通過3D-slicer設計面具導板，符合個體化原則，完成詳盡術前計劃；②對電腦硬件要求不高，軟件完全免費，不存在版權問題，無需導航軟件費用；③個體化導板設計，是基于患者顱腦CT數據的基礎上，做到一人一導板；④在導板制作過程中能準群測量穿刺深度，做到穿刺精準，降低手術難度；⑤手術安全性高，避開重要功能區(qū)及血管，設計導板穿刺通道；⑥手術創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少；⑦手術時間較短，降低感染風險。

綜上所述，針對實施腦出血穿刺引流術患者，采用3D-slicer輔導3D-打印導板技術治療，可顯著改善患者的生活質量，治療效果顯著，且路徑簡單易行，可提高血腫清除率，為穿刺引流術提供便捷、準確的定位指導，降低患者的住院費用，縮短住院時間，加快患者康復速度，具有臨床應用價值。