楊廣鑫，欒景源，賈子昌

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

下肢靜脈曲張是常見病，西方國家的患病率高達(dá)20%～64%[1-2]，我國男性患病率10%～15%，女性患病率20%～25%[3]。下肢靜脈曲張可繼發(fā)慢性潰瘍、淺靜脈炎和靜脈血栓等，嚴(yán)重影響日常生活和工作。大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，效果肯定，但創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢。近年來，腔內(nèi)激光、射頻等微創(chuàng)治療方法得以廣泛應(yīng)用，尤其是射頻治療取得了較好的效果，射頻后3～5年的靜脈閉塞率超過92%[4-6]。目前，腔內(nèi)射頻治療多在超聲引導(dǎo)下完成[7-9]，本研究采用造影和超聲聯(lián)合引導(dǎo)下射頻治療37例下肢靜脈曲張，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2018年3—12月采用造影和超聲聯(lián)合引導(dǎo)下射頻治療的37例單純性下肢靜脈曲張患者的病例資料，其中男14例,女23例，年齡38～68歲(平均56.9歲)，左側(cè)下肢靜脈曲張21例、右側(cè)16例，按CEAP(clinic-etiology-anatomy-pathophy-siologic)分級(jí)為：C28例、C316例、C411例、C52例。

射頻治療適應(yīng)證：(1)存在下肢淺靜脈曲張，有活動(dòng)后酸脹不適感；(2)超聲檢查證實(shí)存在大隱靜脈反流。禁忌證：(1)超聲證實(shí)合并下肢靜脈血栓形成者；(2)肝、腎功能，凝血功能異常，或合并嚴(yán)重器質(zhì)性心腦血管疾病不能耐受手術(shù)者；(3)心臟起搏器植入者。

1.2 日間手術(shù)操作方法

術(shù)前患者站立位，術(shù)者親自做超聲了解、標(biāo)記大隱靜脈主干、曲張靜脈和交通靜脈位置；常規(guī)消毒、鋪單后，1%(體積分?jǐn)?shù))利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)穿刺膝內(nèi)下方大隱靜脈主干，向近心端置入6F鞘管；經(jīng)鞘管行靜脈造影了解大隱靜脈、交通靜脈情況，觀察深靜脈有無反流；路徑圖下引入Olympus Celon ProCurve射頻導(dǎo)管(Celon AG，德國)，使其頭端位于大隱靜脈匯入股靜脈處下2 cm，固定導(dǎo)管，如因大隱靜脈迂曲射頻導(dǎo)管上行困難，可用導(dǎo)絲引導(dǎo)、輔助鞘管通過迂曲處，再引入射頻導(dǎo)管(圖1)；超聲確認(rèn)射頻導(dǎo)管頭端位于隱-股交界下2 cm處；超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈走行(從置入鞘管處至隱-股交界處)注射腫脹麻醉液[配置方法：0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))NaCl溶液500 mL，加入2%(體積分?jǐn)?shù))鹽酸利多卡因注射液20 mL、0.1%(體積分?jǐn)?shù))鹽酸腎上腺素0.5 mL和碳酸氫鈉2.5 mL]，并確保大隱靜脈主干與皮膚的距離≥ 1 cm；經(jīng)鞘管緩慢注入20 mL生理鹽水，驅(qū)凈大隱靜脈主干內(nèi)的血液；連接Olympus CelonLab Precision射頻消融主機(jī)(Celon AG，德國)，設(shè)定工作頻率18 W，壓迫治療段大隱靜脈，開始分段射頻治療，待回饋聲音音調(diào)升高后暫停射頻，回退射頻導(dǎo)管1～2 cm后再次開啟射頻治療，如此往復(fù)直至射頻導(dǎo)管頭端退入鞘管；經(jīng)鞘管復(fù)查造影了解大隱靜脈閉合情況，必要時(shí)重復(fù)步驟，直至效果滿意(圖2)；射頻治療后，拔除導(dǎo)管及鞘管，局部壓迫止血2 min；小切口點(diǎn)式剝脫小腿表淺曲張靜脈。

1.3 術(shù)后處理

治療結(jié)束后記錄血管造影機(jī)顯示的總輻射劑量。術(shù)后囑患者穿醫(yī)用循序減壓彈力襪(腿長，2級(jí)壓力)，即刻下地活動(dòng)40 min，持續(xù)穿彈力襪48 h，之后改為白天穿彈力襪2～3個(gè)月。傷口定期換藥，不使用抗凝、抗生素等藥物。

1.4 隨訪

術(shù)后2周回訪患者癥狀恢復(fù)情況，有無近期并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月回訪患者癥狀恢復(fù)情況，并復(fù)查超聲了解大隱靜脈主干閉合情況，觀察近期療效。

2 結(jié)果

所有37例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中1例患者在注射腫脹麻醉液前回抽無血液，但注藥后患者訴心悸，心率升高至186次/min，血壓升高至234/80 mmHg，及時(shí)停止注射腫脹麻醉液后約5 min癥狀緩解，血壓、心率恢復(fù)基線水平，順利完成手術(shù)。所有患者術(shù)后均自行步出手術(shù)室，連續(xù)活動(dòng)40 min后當(dāng)日回家，手術(shù)成功率100%。術(shù)中輻射劑量1.78～10.12 mGy(平均6.56 mGy)，照射時(shí)間61～448 s(平均161 s)。

術(shù)后2周復(fù)查，37例患者均未發(fā)現(xiàn)皮膚灼傷、皮下淤血、血腫、淺靜脈炎等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月37例患者均獲隨訪，自覺癥狀均有不同程度減輕，復(fù)查超聲顯示，37例患者的大隱靜脈射頻治療段均閉合，無深靜脈血栓形成，有2例患者的穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端大隱靜脈(非射頻治療段)局部殘留長度分別為3 cm和5 cm，無血栓形成。

3 討論

傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的有效方法，但有創(chuàng)傷大、出血多、瘢痕重的缺點(diǎn)。近年來出現(xiàn)了射頻閉合、激光消融、電凝術(shù)等基于熱效應(yīng)的腔內(nèi)微創(chuàng)治療方法。目前歐美的相關(guān)指南均推薦采用腔內(nèi)熱消融治療大隱靜脈反流[10-13]。一項(xiàng)納入了28項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(rando-mized controlled trial，RCT)研究的meta分析結(jié)果顯示，射頻治療和激光消融的臨床療效與傳統(tǒng)外科剝脫手術(shù)相似，腔內(nèi)熱消融治療在術(shù)后疼痛、血腫、恢復(fù)正常生活時(shí)間方面更具有優(yōu)勢(shì)[14]。有研究顯示，腔內(nèi)射頻閉合治療比其他熱消融方法更具優(yōu)勢(shì)，Rasmussen等[15]將500例患者(580條患肢)隨機(jī)分為4組，分別接受射頻閉合、激光消融、泡沫硬化治療和傳統(tǒng)剝脫手術(shù)治療，結(jié)果顯示，射頻閉合組的近期療效、恢復(fù)正常生活時(shí)間、1年復(fù)發(fā)率等指標(biāo)均優(yōu)于其他3組。meta分析結(jié)果顯示，腔內(nèi)射頻閉合治療的療效與腔內(nèi)激光消融相似，但射頻閉合的并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于激光消融[16]。

2A, venography showed dilatation of the great saphenous vein, and reflux of perforator vein and deep venous; the head of radiofrequency catheter was located in the main trunk of the great saphenous vein 2 cm below the saphenous femoral junction; 2B, after once radiofrequency treatment with Olympus Celon RFiTT?, the great saphenous vein was obviously constricted, and the perforator vein was thinner and lighter than before; 2C, the great saphenous vein was further constricted after twice radiofrequency treatments, while the perforator vein was vanished; 2D, the great saphenous vein was further narrowed and lined up after 3 times of radiofrequency treatments. The radiation dose was 4.14 mGy and the exposure time was 68 s.圖1 造影顯示大隱靜脈主干嚴(yán)重迂曲，導(dǎo)管上行困難；交通靜脈(箭頭)粗大，導(dǎo)管易誤入深靜脈圖2 49歲女性患者左下肢靜脈曲張腔內(nèi)射頻閉合治療Figure 1 An venography showed that the main trunk of the great saphenous vein was severely tortuous and difficult to ascend the catheter, the communicating vein was dilated and the catheter was tended to mistake into the deep veinFigure 2 A 49-year-old woman with varicose veins in left lower extremity treated with radiofrequency closure

目前國外已有4種射頻治療系統(tǒng)：Covidien ClosureFASTTM、Olympus Celon雙極RFiTT?、EVRF?和VeinCLEARTM。第一種國內(nèi)應(yīng)用較多，Olympus Celon RFiTT?系統(tǒng)進(jìn)入國內(nèi)時(shí)間不長，其由CelonLab Precision高頻雙極射頻主機(jī)和Celon ProCurve導(dǎo)管組成。CelonLab Precision高頻雙極射頻主機(jī)內(nèi)置具有安全保護(hù)性的阻抗反饋機(jī)制，射頻治療時(shí)當(dāng)靜脈壁受熱逐漸脫水，阻抗不斷增加[17]，主機(jī)發(fā)出聲音的音調(diào)隨阻抗增大而升高；當(dāng)靜脈壁受損、凝固或發(fā)生炭化，阻抗升至預(yù)設(shè)水平時(shí)主機(jī)自動(dòng)停止產(chǎn)生射頻，治療停止并發(fā)出持續(xù)的高頻提示音。這一阻抗反饋機(jī)制可避免過度治療，減少對(duì)周圍組織的副損傷，確保治療安全，這是其他射頻治療系統(tǒng)所不具備的。

Celon ProCurve導(dǎo)管頭端的雙極電極彼此絕緣，在接觸靜脈壁后形成回路，射頻電流通過靜脈壁，誘發(fā)靜脈壁分子發(fā)生高頻振蕩，產(chǎn)生熱效應(yīng)，局部溫度可達(dá)70～100 ℃，直接破壞或通過高熱相關(guān)炎癥反應(yīng)損傷靜脈內(nèi)膜及膠原纖維，導(dǎo)致靜脈皺縮、纖維化，永久閉塞[18]。歐洲的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Olympus Celon RFiTT?術(shù)后3年隨訪的靜脈閉塞率為98%，而相關(guān)深靜脈血栓的發(fā)生率僅為0～0.9%[19]，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道也顯示其效果很好[20-21]。本組37例下肢靜脈曲張的患者，經(jīng)腔內(nèi)射頻治療臨床癥狀均減輕，復(fù)查超聲提示治療段大隱靜脈主干均閉合，閉合率達(dá)100%，效果滿意。僅有2例非射頻治療段靜脈局部殘留，原因可能與術(shù)中選擇的穿刺點(diǎn)偏高有關(guān)。Celon ProCurve導(dǎo)管發(fā)生的射頻波局限于頭端兩個(gè)彼此絕緣的電極之間，導(dǎo)管頭端本身不產(chǎn)熱，終止發(fā)射射頻可立即停止對(duì)組織的熱效應(yīng)，不需冷卻時(shí)間，所以有研究從隱-股交界處開始射頻治療，在6年間未發(fā)現(xiàn)隱-股交界處血栓形成[22]。另外，Celon ProCurve導(dǎo)管頭端長度僅15 mm，可廣泛應(yīng)用于治療交通靜脈和短段的復(fù)發(fā)靜脈，也正是因?yàn)榇穗姌O的工作段長度僅15 mm，可以允許采用定點(diǎn)和往復(fù)運(yùn)動(dòng)兩種射頻治療方式。本研究中對(duì)每個(gè)病例采用兩次定點(diǎn)射頻+一次往復(fù)運(yùn)動(dòng)射頻治療的總體效果較好。一般認(rèn)為，射頻閉合治療僅適用于大隱靜脈主干直徑小于10 mm的病例[23]，但我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Olympus Celon RFiTT?反復(fù)多次的射頻治療可使擴(kuò)張超過15 mm的靜脈閉合。Celon Procurve導(dǎo)管頭端長度僅15 mm也有不足之處，例如因工作段太短導(dǎo)致總的治療時(shí)間延長。另外，在治療過程中，射頻導(dǎo)管頭端極易因血液高溫碳化形成焦痂而影響療效，需經(jīng)常取出導(dǎo)管、清理焦痂后方能繼續(xù)治療。我們的治療體會(huì)是，在開始射頻治療前，經(jīng)鞘管緩慢注入20 mL生理鹽水，驅(qū)凈大隱靜脈主干內(nèi)的血液，可明顯減少焦痂生成，提高治療效率。

目前，國內(nèi)多采用超聲引導(dǎo)下的射頻治療。本研究利用靜脈造影全面、直觀、清晰的特點(diǎn)，嘗試結(jié)合靜脈造影和超聲引導(dǎo)雙重定位下的大隱靜脈腔內(nèi)射頻治療，我們發(fā)現(xiàn)，在射頻治療時(shí)采用下肢靜脈造影有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)便于全面、直觀地了解大隱靜脈擴(kuò)張、迂曲的范圍和程度，以及有無交通靜脈、深靜脈反流等；(2)當(dāng)大隱靜脈主干嚴(yán)重迂曲時(shí)(圖1)，透視下利用導(dǎo)絲引導(dǎo)有利于射頻導(dǎo)管的順利推進(jìn)，避免增加切口，縮短了手術(shù)時(shí)間，也可避免導(dǎo)管誤入、損傷深靜脈；(3)便于直觀地確定隱-股靜脈交界點(diǎn)位置，有利于射頻導(dǎo)管尖端的精確定位(圖2A)；(4)便于隨時(shí)觀察靜脈閉合效果(圖2B～D)。

本研究通過造影發(fā)現(xiàn)，單次射頻治療往往效果有限，需反復(fù)多次射頻治療方能達(dá)到預(yù)期效果(圖2)。另外，射頻治療結(jié)束時(shí)，大隱靜脈主干明顯縮窄呈線樣，但往往不能完全閉合，這是因?yàn)樯漕l導(dǎo)管本身具有一定體積所造成的占位效應(yīng)，并不能達(dá)到即刻閉塞，需后續(xù)彈力襪壓迫促進(jìn)其粘連、閉合，因此，應(yīng)重視術(shù)后穿彈力襪對(duì)療效的鞏固作用。

本組病例采用聯(lián)合靜脈造影和超聲雙重方法定位，以保證導(dǎo)管置入位置準(zhǔn)確、可靠，避免了對(duì)周圍組織的損傷。本組術(shù)后均未發(fā)生皮膚燒傷、血腫、淺靜脈血栓及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。采用靜脈造影必然使患者接受一定的輻射，本組病例的輻射劑量為1.78～10.12 mGy(平均6.56 mGy)，平均照射時(shí)間僅161 s。根據(jù)美國放射計(jì)量與防護(hù)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，照射劑量低于50 mGy時(shí)危害可以忽略不計(jì)[24]，本組患者的輻射劑量明顯低于上述標(biāo)準(zhǔn)，在安全范圍內(nèi)。

綜上所述，應(yīng)用Olympus Celon RFiTT?射頻治療系統(tǒng)，采用兩次定點(diǎn)射頻+一次往復(fù)運(yùn)動(dòng)射頻治療方法的總體效果較好。聯(lián)合靜脈造影和超聲引導(dǎo)下的大隱靜脈射頻治療不但創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且還具有定位準(zhǔn)確、效果確切、避免并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。