武婷 郭亞琨 李 樂 張麗娜 潘旭 王智

[摘要]目的：探討納布啡在預(yù)防小兒唇腭裂手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期躁動方面的臨床效果。方法：選取2019年9月-2019年12月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院整形外科就診的100例小兒唇腭裂手術(shù)患者，隨機分為納布啡組（N組）和對照組（C組）。其中，N組患者在麻醉誘導(dǎo)時按公斤體重0.2mg推注納布啡，而C組患者則給予同等劑量且含0.9%氯化鈉的注射液。在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）和術(shù)后30min（T2）采集兩組患者的外周靜脈血測定應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（如：血糖、皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素），術(shù)畢記錄蘇醒指標(biāo)（如：自主呼吸恢復(fù)時間和蘇醒時間），并利用Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者蘇醒期的躁動情況。結(jié)果：T0時兩組患者體內(nèi)各項應(yīng)激指標(biāo)所呈現(xiàn)的差異性無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與T0時相比，兩組患者體內(nèi)各項應(yīng)激指標(biāo)含量在T1和T2時明顯升高，且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與C組相應(yīng)時刻相比，N組患者體內(nèi)各項應(yīng)激指標(biāo)數(shù)值在T1和T2時期明顯降低，且差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與此同時，兩組患者在術(shù)畢時蘇醒指標(biāo)差異性比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與C組患者相比，N組患者在蘇醒期的躁動發(fā)生率顯著降低，且Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分值也明顯降低，其數(shù)值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在小兒唇腭裂手術(shù)中，納布啡可有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)水平，能夠降低患者在蘇醒期躁動的程度及其發(fā)生頻率，具有良好的鎮(zhèn)靜效果，且不會影響患者蘇醒期的恢復(fù)情況，值得在小兒臨床麻醉上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]納布啡;小兒;唇腭裂;應(yīng)激反應(yīng);蘇醒期躁動

[中圖分類號]R782.2+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）03-0076-04

Effects of Nalbuphine on Stress Response and Emergence Agitation in Children with Cleft Lip and Palate Repair

WU Ting1，2， GUO Ya-kun1，2，LI Le1，2， ZHANG Li-na1，2， PAN Xu1，2， WANG Zhi1，2

（1.Key Laboratory of Shaanxi Province for Craniofacial Precision Medicine Research，Xian 710004，Shaanxi，China;

2.Department of Anesthesiology，Hospital of Stomatology， Xian Jiaotong University， Xian 710004， Shaanxi，China）

Abstract：Objective? This study aims to investigate the clinical effects of nabulphine on the prevention of stress response and emergence agitation in children with cleft lip and palate operation. Methods? A total of 100 patients undergoing pediatric cleft lip and palate surgery at the Department of Plastic Surgery， Stomatological Hospital of Xi'an Jiaotong University from September 2019 to December 2019 were randomly divided into nalbuphine group （group N） and control group （group C）. Among them， patients in group N were injected with nbuphine at 0.2mg per kg of body weight during anesthesia induction， and patients in group C were given the same dose of 0.9% sodium chloride injection. Peripheral venous blood of the two groups was collected at three periods before induction of anesthesia （T0）， after surgery （T1） and 30 min after surgery （T2） to measure stress response indicators （e.g.， blood glucose，cortisol and noradrenaline），indicators of resuscitation （e.g.， recovery time of spontaneous breathing and time of resuscitation） were recorded at the end of the operation， and use the Riker sedation-restlessness scale to evaluate the emergence agitation of the two groups of patients. Results There was no statistically significant difference in various stress indicators between the two groups? at T0（P>0.05）.Compared with T0，the difference of various stress indicators between the two groups at T1 and T2 were significantly increased，and presented statistically significant differences （P<0.05）.Compared with group C at the corresponding time， the values of various stress indicators in group N decreased significantly at T1 and T2， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Meanwhile， there was no significant difference in the recovery index between the two groups after surgery（P>0.05）. Compared with group C， the incidence of agitation in group N was significantly reduced during the recovery period， and the Riker sedation-agitation score also decreased significantly（P<0.05）. Conclusion In children's cleft lip and palate surgery， nabulphine can effectively reduce the level of stress response of patients， can reduce the degree of restlessness and frequency of patients in the recovery period. Besides， it will not affect the recovery of patients in the recovery period. Thus nabulphine has a good sedative effect.It is worth promoting the application of pediatric clinical anesthesia.

Key words： nalbuphine; children; cleft lip and palate; stress response; emergence agitation

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，唇腭裂是小兒顱面最常見的先天性畸形病，其發(fā)病率可達(dá)0.12%，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。在幼兒時期實施唇腭裂修復(fù)術(shù)是治療小兒唇腭裂的最佳時機。然而，由于患者年齡較小，且手術(shù)配合度很低，臨床上通常選用七氟醚進(jìn)行吸入麻醉誘導(dǎo)，但有研究發(fā)現(xiàn)吸入七氟醚后會出現(xiàn)蘇醒期躁動的可能[2]。此外，劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可出現(xiàn)手術(shù)切口愈合的減慢，導(dǎo)致喉痙攣、支氣管痙攣等嚴(yán)重后果，增加麻醉風(fēng)險。

近年來，臨床研究表明利用納布啡輔助麻醉誘導(dǎo)可減輕應(yīng)激反應(yīng)癥狀，降低蘇醒期躁動的發(fā)生幾率[3]。本文通過對100例小兒唇腭裂患者采用隨機方法構(gòu)造納布啡組和對照組，利用統(tǒng)計學(xué)方法從應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、蘇醒指標(biāo)和蘇醒期躁動評分等方面對采用納布啡輔助麻醉誘導(dǎo)的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本文選取2019年9月-2019年12月在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院整形外科進(jìn)行小兒唇腭裂手術(shù)的100例患者作為研究對象，采用隨機方法將患者分為納布啡組（N組）和對照組（C組）。收集入選的100例患者基本資料見表1，患者的年齡、性別、體重指數(shù)及手術(shù)時間，組間比較無顯著性差異（P>0.05）。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并申請臨床試驗。所有研究對象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡3個月～3歲;排除標(biāo)準(zhǔn)：①對納布啡過敏者;②近1個月發(fā)生上呼吸道感染;③嚴(yán)重先天性心臟病、重度貧血、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病;④嚴(yán)重肝腎功能不全、正在接受鎮(zhèn)靜劑或抗驚厥藥物治療;⑤急診手術(shù)及家屬拒絕等患者。

1.2 麻醉方案：所有患者按照美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）術(shù)前禁食、水指南執(zhí)行術(shù)前禁飲食，入室后即進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，并采用“單次肺活量呼吸”吸入誘導(dǎo)法即吸入濃度為8%的七氟醚，同時氧流量設(shè)定為6L/min進(jìn)行誘導(dǎo)。待患者平靜后，建立靜脈通道，并滴注5%葡萄糖注射液250ml，關(guān)閉七氟醚。此后，N組患者于麻醉誘導(dǎo)時按公斤體重0.2mg推注納布啡，C組患者則于麻醉誘導(dǎo)時給予同等劑量0.9%的氯化鈉注射液，并依次給予肌松劑順式阿曲庫銨0.15mg/kg、鎮(zhèn)靜劑丙泊酚0.2mg/kg和鎮(zhèn)痛劑芬太尼2μg/kg。注入藥物3min后，根據(jù)年齡選擇合適型號的氣管導(dǎo)管插入，連接呼吸機，根據(jù)呼末CO2的數(shù)值調(diào)整呼吸機參數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)。所有患者術(shù)中采用以2%～3%濃度的七氟醚和0.2μg/kg·min瑞芬太尼為主的靜吸復(fù)合麻醉劑維持麻醉狀態(tài)，并依據(jù)心率、血壓等循環(huán)指標(biāo)變化調(diào)整用藥情況。

1.3 觀察指標(biāo)：收集兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）和術(shù)后30min（T2）三個時刻的外周靜脈血，應(yīng)用血糖儀測定血糖，采用放射免疫法測定血漿皮質(zhì)醇含量，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定去甲腎上腺素含量;術(shù)畢時記錄兩組患者的蘇醒指標(biāo)（如：自主呼吸時間和蘇醒時間）;統(tǒng)計兩組患者的蘇醒期躁動發(fā)生例數(shù)后計算出發(fā)生率，并根據(jù)Riker鎮(zhèn)靜-躁動評價標(biāo)準(zhǔn)[4]對兩組患者蘇醒期躁動程度進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：將臨床上所收集到的數(shù)據(jù)運用SPSS統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差即x ?±s表示，組間應(yīng)用t檢驗方法進(jìn)行對比;計數(shù)資料以百分率表示，組間利用卡方檢驗計算進(jìn)行對比。P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者在不同時刻體內(nèi)應(yīng)激指標(biāo)的比較：在圍手術(shù)麻醉期的T0、T1、T2三個時期，采集兩組患者的外周靜脈血液，測定其血糖、血漿皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素指標(biāo)，見表2。

從表2可以看出T0時期兩組患者體內(nèi)血糖、血漿皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素含量相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與麻醉誘導(dǎo)前（T0）相比，術(shù)畢（T1）和術(shù)后30min（T2）納布啡組和對照組患者體內(nèi)各項應(yīng)激指標(biāo)，即血糖、血漿皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素差異性明顯升高，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與對照組相比，納布啡組患者體內(nèi)各項應(yīng)激指標(biāo)，即血糖、血漿皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素含量在術(shù)畢（T1）和術(shù)后30min（T2）時明顯偏低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者蘇醒指標(biāo)比較：手術(shù)結(jié)束后，對兩組患者蘇醒指標(biāo)（如：自主呼吸恢復(fù)時間和蘇醒時間）進(jìn)行記錄，見表3。

從表3可以看出，納布啡組和對照組患者的蘇醒指標(biāo)比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者蘇醒期躁動情況比較：手術(shù)結(jié)束后，納布啡組患者的蘇醒期躁動發(fā)生率7.61%，對照組發(fā)生率18.37%，并根據(jù)Riker鎮(zhèn)靜-躁動評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，納布啡組（4.31±0.19）分，對照組（5.26±0.37）分，納布啡組患者蘇醒期躁動發(fā)生率較對照組顯著降低，且Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分較對照組明顯降低，并呈現(xiàn)顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

唇腭裂是由于胚胎發(fā)育障礙引起的先天性面部畸形，表現(xiàn)為口鼻相通，可致患者出現(xiàn)進(jìn)食困難、發(fā)音障礙及不同程度的呼吸困難，早期手術(shù)矯正對于減少進(jìn)食困難、構(gòu)音障礙及呼吸道并發(fā)癥尤為重要[5]。唇腭裂術(shù)中應(yīng)用七氟醚及外科手術(shù)炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的增加均可誘發(fā)蘇醒期躁動，而蘇醒期躁動會影響傷口的愈合及血流動力學(xué)的平穩(wěn)，還會引起呼吸道梗阻，甚至窒息。目前，臨床上針對蘇醒期躁動已經(jīng)采用一些藥物來預(yù)防，如：右美托咪定、阿片類藥物等。右美托咪定可提供與自然睡眠相平行的相對快速的鎮(zhèn)靜性能，并伴有最小的呼吸抑制[6]，但給藥可能導(dǎo)致兒童低血壓、心動過緩甚至停搏、延長拔管時間，殘留鎮(zhèn)靜還會導(dǎo)致PACU停留時間延長，這些副作用大多已在右美托咪定快速給藥時報道過[7-8]，因而限制了右美托咪定在臨床上的應(yīng)用。而阿片類藥物屬于μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強，但其用藥后不良反應(yīng)多，如：惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等，嚴(yán)重可致呼吸抑制，危及患者的生命安全，有研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)麻醉期應(yīng)用舒芬太尼后患者的血流動力學(xué)波動比較大[9]。因此，在臨床上尋找更合理的藥物用于預(yù)防蘇醒期躁動是重中之重。

納布啡是最新合成的阿片類激動-拮抗藥物，對κ阿片受體呈完全激動，產(chǎn)生與嗎啡鎮(zhèn)痛強度相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用[10]，對循環(huán)系統(tǒng)影響小;也可部分拮抗μ阿片受體，減少μ受體相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是可對呼吸抑制作用減輕，且有天花板效應(yīng)[11]，進(jìn)而使鎮(zhèn)痛處于平衡狀態(tài)，更好地抑制機體對手術(shù)所致的劇烈應(yīng)激反應(yīng)[12]。Xi等[13]研究中發(fā)現(xiàn)納布啡組中抗氧化酶SOD的表達(dá)水平明顯低于對照組，而脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA表達(dá)水平明顯高于對照組，提示κ受體激動劑納布啡可能具有很好的抗氧化作用，可防御體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)。有文獻(xiàn)報道全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用納布啡可明顯減輕插管和手術(shù)刺激所致應(yīng)激反應(yīng)[14]。在本研究中，與對照組相比，納布啡組患者體內(nèi)各項應(yīng)激指標(biāo)，即：血糖、血漿皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素含量在術(shù)畢（T1）和術(shù)后30min（T2）時明顯降低，提示納布啡可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。有研究表明，小兒扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用納布啡可提供較好的鎮(zhèn)痛效果，且對自主呼吸的恢復(fù)無延遲現(xiàn)象[15]。而本研究的結(jié)果也證實這點。Dalens等[16]研究表明應(yīng)用納布啡的小兒全麻下行核磁共振檢查后蘇醒期躁動的發(fā)生明顯減少。有文獻(xiàn)報道與其他阿片類藥物相比，幼兒在七氟醚吸入麻醉后應(yīng)用納布啡可降低躁動的發(fā)生率，減少惡心和嘔吐的發(fā)生，且提供鎮(zhèn)痛和中度鎮(zhèn)靜作用，安全范圍大，被認(rèn)為是一種安全的藥物[17]。在大量的臨床研究中發(fā)現(xiàn)納布啡具有良好的鎮(zhèn)靜作用，不良反應(yīng)少，本研究中結(jié)果還顯示N組患者蘇醒期躁動發(fā)生率較C組顯著降低，且Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分較C組明顯降低，說明納布啡的鎮(zhèn)靜效果確切，可明顯減少蘇醒期躁動的發(fā)生，有利于傷口早期愈合。

本研究納入100例在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院整形外科行小兒唇腭裂手術(shù)的患者，評估納布啡在預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期躁動發(fā)生的臨床效果。結(jié)果顯示，給予患者0.2mg/kg的納布啡后，患者體內(nèi)的血糖、血漿皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素等應(yīng)激指標(biāo)含量下降，在蘇醒期的躁動發(fā)生例數(shù)明顯減少，Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分低。

綜上所述，納布啡可明顯抑制患者體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者在蘇醒期躁動的發(fā)生，有良好的鎮(zhèn)靜效果，不良反應(yīng)少，可安全用于小兒麻醉。

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[收稿日期]2020-04-28

本文引用格式： 武婷，郭亞琨，李樂，等.納布啡對小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期躁動的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：76-79.