王緒,張競宇,鄭忠青,王濤,樸美玉,劉恒,劉靜,劉文天,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科 天津市 300052

0 引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是全球第三大最常見的腫瘤,同時(shí)也是第四大癌癥死亡原因,僅2012年全球就有120萬的新發(fā)病例和70萬的死亡病例[1],結(jié)直腸腺瘤被認(rèn)為是CRC的前體,在腸道中多以息肉的形式存在,目前認(rèn)為約80%的CRC是從結(jié)直腸腺瘤轉(zhuǎn)變而來,“正常粘膜-腺瘤-癌”路徑被認(rèn)為是散發(fā)CRC的主要發(fā)展演變過程[2],結(jié)直腸腺瘤的發(fā)展為浸潤性癌的年轉(zhuǎn)化率為0.25%,而進(jìn)展期腺瘤最高可達(dá)5.7%[3,4],對(duì)平均風(fēng)險(xiǎn)人群的CRC篩查主要依賴于腺瘤,特別是進(jìn)展期腺瘤的檢測,研究表明結(jié)腸鏡可以發(fā)現(xiàn)和切除癌前病變,有效預(yù)防90%的CRC[5,6],但是對(duì)平均風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)現(xiàn)大規(guī)模結(jié)腸鏡篩查會(huì)大大增加醫(yī)療資源的壓力,因此建立高效且節(jié)約醫(yī)療資源的進(jìn)展期腺瘤篩查體系異常重要,雖然糞便免疫潛血實(shí)驗(yàn)(immunochemical fecal occult blood testing,IFOBT)對(duì)CRC有較佳的靈敏度和特異度,但對(duì)腺瘤的敏感性較低[7],CEA、CA199為CRC相關(guān)的常見研究指標(biāo)[8,9],但少有關(guān)于CEA、CA199與結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤的研究,而外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)作為炎癥觀察指標(biāo),可用來觀察機(jī)體抗腫瘤與促腫瘤之間的動(dòng)態(tài)平衡[10],本文旨在探討臨床一般特征及NLR、PLR、CEA、CA199、IFOBT與進(jìn)展期腺瘤發(fā)生的相關(guān)性,為進(jìn)展期腺瘤的非侵入篩查提供有效指導(dǎo).

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象：均為2014-2018年于我院行結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)病理學(xué)確診的進(jìn)展期腺瘤病例.其中進(jìn)展期腺瘤[3]為滿足下列1條或多條定義的腺瘤：(1)腺瘤直徑≥10 mm；(2)含有絨毛成分；(3)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變.非進(jìn)展腺瘤定義同時(shí)滿足以下條件的腺瘤：(1)直徑＜10 mm；(2)不含有絨毛成分；(3)無高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往診斷為CRC或其他癌者；(2)既往因結(jié)直腸息肉、腺瘤及其他原因行結(jié)直腸手術(shù)者；(3)既往有家族性腺瘤性息肉病或炎癥腸病病史者；(4)因梗阻或無法耐受導(dǎo)致腸鏡未完成者；(5)腸道準(zhǔn)備不佳而導(dǎo)致腸鏡視野不清晰者；研究共納入295例進(jìn)展期腺瘤作為觀察組,另選取同期448例非進(jìn)展期腺瘤作為對(duì)照組.

1.1.2 一般特征：收集患者的一般資料,包括性別、年齡、吸煙史(陽性定義為每天至少一支,持續(xù)時(shí)間≥6 mo)、飲酒史(根據(jù)白酒或啤酒不同的酒精度數(shù)換算,陽性定義為平均每天酒精攝入量≥10 mL,持續(xù)時(shí)間≥6 mo)、既往史(至少在二級(jí)醫(yī)院以上確診的糖尿病、高血壓、冠心病等)、闌尾及膽囊切除史(既往因闌尾炎或者膽囊結(jié)石等疾病行闌尾或膽囊切除術(shù)).

1.2 方法 NLR、PLR、IFOBT、CEA、CA199：血常規(guī)檢查：血液標(biāo)本均選用EDTA-K2抗凝真空管采集,均通過自動(dòng)血液分析儀測量得出中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù),計(jì)算NLR、PLR；IFOBT：采用膠體金法,患者留取一次清晨自然便樣本進(jìn)行IFOBT,IFOBT檢測試劑均購自北京萬華普曼公司,由消化內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室按產(chǎn)品說明書進(jìn)行檢測；腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA199)：檢測均采用ARCHITECTi2000全自動(dòng)發(fā)光儀和配套的試劑盒進(jìn)行,由美國雅培公司生產(chǎn),其中檢測方法采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫,按說明書進(jìn)行操作.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用mean±SD表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),偏態(tài)分布的資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用二元logistic回歸分析,繪制進(jìn)展期腺瘤的受試者工作特征(ROC)曲線,計(jì)算靈敏度、特異度和曲線下面積(AUC),評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)進(jìn)展期腺瘤的診斷價(jià)值,以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤單因素分析 單因素分析顯示觀察組飲酒者、闌尾切除者占比與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),另外觀察組男性、吸煙者、糖尿病者、高血壓者、冠心病者、既往膽囊切除者和IFOBT陽性人數(shù)占比顯著高于對(duì)照組(均P＜0.05).觀察組年齡、CEA、CA199、NLR水平顯著高于對(duì)照組(均P＜0.05),而兩組的PLR水平無顯著差異(P＞0.05),具體見表1.

2.2 結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤Logistic回歸分析 把性別(女性=0、男性=1)、年齡、吸煙(吸煙=1、不吸煙=0)、糖尿病(糖尿病=1、無糖尿病=0)、高血壓(高血壓=1、無高血壓=0)、冠心病(冠心病=1、無冠心病=0)、膽囊切除史(既往膽囊切除=1、無膽囊切除史=0)、IFOBT((+)=1、(-)=0)、CEA、CA199、NLR等因素納入二元Logistic回歸分析,采用強(qiáng)迫進(jìn)入法,分析結(jié)果顯示,年齡(OR=1.047,95%CI：1.028-1.066,P=0.000)、吸煙(OR=1.880,95%CI：1.250-2.826,P=0.002)、糖尿病(OR=2.073 95CI%：1.216-3.535,P=0.007)、既往膽囊切除(OR=9.206,95CI%：2.904-29.181,P=0.000)、IFOBT(OR=7.681,95%CI：4.585-12.869,P=0.000)、CA199(OR=1.039,95%CI：1.018-1.059,P=0.000)、NLR (OR=1.706,95%CI：1.388-2.097,P=0.000)與進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生獨(dú)立相關(guān),具體見表2.

2.3 IFOBT、CA199、NLR單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生的R O C曲線分析 ROC曲線分析顯示,IFOBT、CA199、NLR對(duì)預(yù)測結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生的靈敏度分別為：34.6%、53.9%、50.2%,特異度分別為：94.2%、66.1%、71.8%,其ROC曲線下面積(AUC) 95%CI分別為：0.644 (0.602-0.686)、0.639 (0.598-0.679)、0.645 (0.605-0.685),NLR的最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.04；CA199的最佳截?cái)帱c(diǎn)為7.87 U/mL,將IFOBT、CA199、NLR納入Logistic回歸分析評(píng)估三者聯(lián)合檢測的診斷效能,當(dāng)三者聯(lián)合檢測時(shí)其AUC (95%CI)為0.752 (0.716-0.788),靈敏度為52.9%,特異度為82.8%,具體見圖1,表3.2.4 不同臨床特征進(jìn)展期腺瘤中IFOBT、CA199、NLR水平的比較 根據(jù)IFOBT結(jié)果和CA199、NLR的最佳截?cái)帱c(diǎn)可將結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤分為IFOBT(－)亞組、IFOBT(＋)亞組,高CA199亞組(≥7.87 U/mL)、低CA199亞組(＜7.87 U/mL),高NLR亞組(≥2.04)、低NLR亞組(＜2.04),IFOBT(－)和IFOBT(＋)亞組之間的腺瘤位置(P=0.048)、腺瘤直徑(P=0.000)、分化級(jí)別(P=0.000)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,低CA199和高CA199亞組之間年齡、性別、腺瘤位置、腺瘤直徑、病理類型、分化級(jí)別均無顯著差異(均P＞0.05),低NLR和高NLR亞組之間的性別(P=0.004)、腺瘤直徑(P=0.028)、分化級(jí)別(P=0.000)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4.

圖1 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、CA199、糞便免疫潛血實(shí)驗(yàn)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤發(fā)生的ROC曲線.

3 討論

CRC在我國為最常見的惡性腫瘤之一,死亡率較高,臨床上CRC發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期,因此對(duì)CRC前病變的篩查就顯得極為重要,由于大多數(shù)CRC均由結(jié)直腸腺瘤演變而來,尤其是進(jìn)展期腺瘤的癌變率遠(yuǎn)高于非進(jìn)展期,所以臨床對(duì)進(jìn)展期腺瘤尤為重視,目前多數(shù)文獻(xiàn)建議從50歲開始行結(jié)腸鏡檢查,平均每10年檢查一次可以有效預(yù)防CRC[11],年齡是目前公認(rèn)的進(jìn)展期腺瘤危險(xiǎn)因素之一,且有研究[12,13]顯示進(jìn)展期腺瘤發(fā)病年齡有逐漸年輕化的趨勢,考慮與年輕人群的生活飲食結(jié)構(gòu)變化相關(guān).吸煙和飲酒是許多疾病的危險(xiǎn)因素,本研究觀察到吸煙史進(jìn)展期腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮吸煙可通過氧化損傷造成DNA的錯(cuò)誤編碼,促進(jìn)腺瘤的發(fā)生[14],關(guān)于飲酒對(duì)進(jìn)展期腺瘤的影響目前存在爭議,有研究[15,16]認(rèn)為飲酒可顯著增加進(jìn)展期腺瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),且飲酒時(shí)間越長,風(fēng)險(xiǎn)越高,本研究未觀察到兩組之間飲酒史存在明顯差異,考慮本研究未對(duì)具體飲酒量分層,因此關(guān)于飲酒與進(jìn)展期腺瘤的之間的關(guān)系尚需更加詳細(xì)分層研究.

國外研究[17]同樣顯示血糖控制不良人群的進(jìn)展期腺瘤發(fā)病率明顯增加,本研究顯示糖尿病是進(jìn)展期腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與國外研究基本相符,關(guān)于膽囊切除與進(jìn)展期腺瘤之間關(guān)系鮮有文獻(xiàn)報(bào)道,本研究顯示既往囊切除與進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生顯著相關(guān),目前大部分研究為膽囊切除與結(jié)腸癌之間的關(guān)系,膽囊切除與CRC之間的機(jī)制尚不十分明確,主要認(rèn)為膽囊切除后膽汁的肝腸循環(huán)增加以及肝臟合成加快,大量膽汁酸進(jìn)入腸道,初級(jí)膽汁酸脫羥化轉(zhuǎn)變?yōu)榇渭?jí)膽酸,次級(jí)膽酸作為一種致癌因子反復(fù)長期作用于腸粘膜最終導(dǎo)致CRC的發(fā)生.關(guān)于膽囊切除與進(jìn)展期腺瘤之間的關(guān)系尚需更深入的研究來明確.

表1 結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤單因素比較

糞便潛血實(shí)驗(yàn)及腫瘤標(biāo)志物常用于CRC的早期診斷,其中便潛血實(shí)驗(yàn)有取材方便,操作簡單、快速得出結(jié)果等優(yōu)點(diǎn),但是化學(xué)法糞便潛血實(shí)驗(yàn)因?yàn)槭艿绞澄?、藥物、以及患者依從性問題所以假陽性率較高[18],而IFOBT的原理在于檢測試劑中人特異性Hb抗體可與糞便中的Hb結(jié)合,非人Hb以及食物中的過氧化物酶無法與之結(jié)合,從而大大降低了潛血實(shí)驗(yàn)的假陽性率,本研究顯示IFOBT對(duì)診斷進(jìn)展期腺瘤的敏感度為34.6%,而特異度為94.2%,與國外研究[19,20]基本相符,而單獨(dú)的IFOBT對(duì)進(jìn)展期腺瘤的診斷的靈敏度不佳,常需要聯(lián)合指標(biāo)檢測提高靈敏度,CEA、CA199作為CRC常用的輔助診斷指標(biāo),與結(jié)直腸腫瘤的存在與嚴(yán)重程度密切相關(guān)[21],臨床上多為關(guān)于CEA、CA199與CRC的研究,而關(guān)于CEA和CA199與進(jìn)展期腺瘤的研究鮮有報(bào)道,本研究顯示CEA與進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生無明顯相關(guān)性,而進(jìn)展期腺瘤的CA199水平顯著高于對(duì)照組,CA199作為腫瘤判斷的廣譜標(biāo)志物,其廣泛分布于多種惡性腫瘤組織,如果細(xì)胞有惡性轉(zhuǎn)化趨勢,糖基化酶會(huì)受到激活作用,糖基結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,患者血液中CA199表達(dá)水平升高,臨床上通常認(rèn)為CA199對(duì)消化道腫瘤的預(yù)后有較佳的提示意義,而對(duì)消化道腫瘤診斷的靈敏度不佳.本研究發(fā)現(xiàn)雖然進(jìn)展期腺瘤的CA199水平多數(shù)在正常值(＜37 U/mL)范圍之內(nèi),但其平均水平顯著高于對(duì)照組,當(dāng)CA199的最佳截?cái)帱c(diǎn)為7.87 U/mL時(shí),對(duì)進(jìn)展期腺瘤診斷靈敏度為53.9%,特異度為66.1%,提示CA199對(duì)進(jìn)展期腺瘤具有一定的診斷意義.

表2 結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤Logistic回歸分析

NLR和PLR作為一種全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,在多種腫瘤具有預(yù)后價(jià)值[22,23],目前已有許多研究指出NLR、PLR與多種腫瘤的預(yù)后相關(guān),因此NLR、PLR水平可能對(duì)進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生有一定的提示作用,Zhou[24]等人研究指出,在健康人、腺瘤組、CRC組中其NLR水平依次遞增,對(duì)于腺瘤性息肉,NLR的最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.14時(shí),其敏感性和特異性水平分別為36.7%和80.9%,結(jié)果提示NLR與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生密切相關(guān).炎癥反應(yīng)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)移密切相關(guān),炎癥細(xì)胞可釋放炎性介質(zhì)、上調(diào)各種細(xì)胞因子、改變腫瘤微環(huán)境等因素,腫瘤局部的炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)腫瘤細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用.另一方面,機(jī)體在炎癥反應(yīng)時(shí)可釋放一系列能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂以及腫瘤免疫逃避的抑制性的免疫介質(zhì),NLR反映了機(jī)體炎癥與腫瘤免疫狀態(tài),該指標(biāo)容易獲取、操作簡便,是腫瘤早期篩查的熱點(diǎn),目前關(guān)于NLR聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物篩查進(jìn)展期腺瘤的研究較少,本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)NLR、CA199取最佳截?cái)帱c(diǎn)和IFOBT三者聯(lián)合預(yù)測進(jìn)展期腺瘤時(shí)可大大提高其診斷效能.

4 結(jié)論

綜上所述,本研究中分析了一般臨床特征對(duì)結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生影響及NLR、PLR、IFOBT、CEA、CA199對(duì)進(jìn)展期腺瘤的診斷意義,結(jié)果顯示：(1)年齡、吸煙、糖尿病、既往膽囊切除是進(jìn)展期腺瘤發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；(2)單一指標(biāo)檢測時(shí),NLR、CA199最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為2.04和7.87 U/mL時(shí)對(duì)進(jìn)展期腺瘤的診斷效果最佳,其靈敏度分別為50.2%、53.9%,特異度分別為71.8%、66.1%,而IFOBT對(duì)進(jìn)展期腺瘤診斷的特異度較佳而靈敏度較差；(3)采用NLR、CA199、IFOBT聯(lián)合檢測時(shí)可提高其對(duì)進(jìn)展期腺瘤的診斷效能；(4)IFOBT結(jié)果受腺瘤直徑和分化級(jí)別影響,而NLR水平受性別、腺瘤直徑、分化級(jí)別的影響.

結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生是多因素參與、多階段發(fā)展的結(jié)果,臨床需對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群給予足夠重視,爭取采取對(duì)腺瘤-癌途徑的早期干預(yù),考慮結(jié)腸鏡大面積篩查成本高且人群依從性差,本研究發(fā)現(xiàn)IFOBT、NLR、CA199作為簡便、易行、快速、經(jīng)濟(jì)的非侵入方法可為進(jìn)展期腺瘤的篩查提供有效指導(dǎo),同樣作為非侵入篩查手段,炎性標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、糞便免疫潛血實(shí)驗(yàn)之間可以互相補(bǔ)充,提高對(duì)結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤診斷的敏感度,本研究為單中心研究、且樣本量有待豐富,因此本研究結(jié)果需更多大樣本、多中心研究來更加標(biāo)準(zhǔn)化各個(gè)指標(biāo)的最佳截?cái)帱c(diǎn),為臨床提供更加科學(xué)的診斷依據(jù).

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景目前臨床缺乏對(duì)進(jìn)展期腺瘤有效的無創(chuàng)篩查手段,而實(shí)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤早期檢測及干預(yù)又極為重要,識(shí)別高危人群和多指標(biāo)聯(lián)合檢測成為癌及癌前病變篩查的趨勢,既往研究指出糞便免疫潛血實(shí)驗(yàn)(immunochemical fecal

文章亮點(diǎn)occult blood testing,IFOBT)和腫瘤標(biāo)志物對(duì)進(jìn)展期腺瘤診斷價(jià)值不佳,炎癥指標(biāo)如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)已被證實(shí)與多種腫瘤的診斷及預(yù)后相關(guān),而關(guān)于炎癥指標(biāo)對(duì)癌前病變的診斷價(jià)值研究較少.

表3 糞便免疫潛血實(shí)驗(yàn)、CA199、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、血小板/淋巴細(xì)胞比值單指標(biāo)及聯(lián)合檢測對(duì)結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤的診斷價(jià)值

表4 不同臨床特征進(jìn)展期腺瘤中糞便免疫潛血實(shí)驗(yàn)、CA199、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值水平的比較

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本文在既往研究基礎(chǔ)上選取進(jìn)展期腺瘤患者IFOBT、CEA、CA199、NLR、PLR五種指標(biāo)并評(píng)估患者的一般臨床特征,旨在評(píng)估各指標(biāo)對(duì)進(jìn)展期腺瘤的診斷價(jià)值及識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群,為建立合理有效的無創(chuàng)篩查方案提供參考.

實(shí)驗(yàn)方法通過納入排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析了295例進(jìn)展期腺瘤患者數(shù)據(jù),通過t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和Logistic回歸分析評(píng)估了進(jìn)展期腺瘤的獨(dú)立影響因素,通過受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線確定了IFOBT、CA199、NLR對(duì)進(jìn)展期腺瘤的診斷價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙、糖尿病、既往膽囊切除是進(jìn)展期腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,IFOBT、CA199、NLR對(duì)進(jìn)展期腺瘤均有一定診斷價(jià)值,而CEA、PLR對(duì)進(jìn)展期腺瘤無診斷意義,當(dāng)IFOBT、CA199、NLR三者聯(lián)合檢測時(shí)可顯著提高對(duì)進(jìn)展期腺瘤的診斷效能.分析另外發(fā)現(xiàn)IFOBT與腺瘤的位置、直徑、分化級(jí)別相關(guān),而NLR與患者性別、腺瘤直徑、分化級(jí)別相關(guān).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

高齡、吸煙、糖尿病、既往膽囊切除人群發(fā)生進(jìn)展期腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高,IFOBT、CA199、NLR聯(lián)合檢測時(shí)對(duì)進(jìn)展期腺瘤具有良好的診斷價(jià)值,本研究結(jié)果有望為結(jié)直腸癌前病變無創(chuàng)篩查方案建立提供有效參考.

展望前景

本研究為單中心研究,樣本量有限,需多中心、大樣本研究來驗(yàn)證本研究結(jié)果,未來需對(duì)進(jìn)展期腺瘤患者進(jìn)行隨訪,監(jiān)測指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化并評(píng)估相關(guān)指標(biāo)對(duì)進(jìn)展期腺瘤的復(fù)發(fā)及預(yù)后影響.