堵 妍 徐云芳 鄭靜靜

江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 223002

2019新型冠狀病毒(Coronavirus disease 2019,COVID-19)，因2019年湖北省武漢市爆發(fā)不明原因的肺炎疫情而被發(fā)現(xiàn)，于2020年1月12日被世界衛(wèi)生組織命名。自從2019年12月武漢出現(xiàn)首個(gè)病例后，疫情發(fā)展迅速，呈現(xiàn)全球大規(guī)模的爆發(fā)。該病毒傳染性強(qiáng)，主要表現(xiàn)為人際傳播，有聚集性發(fā)病的特點(diǎn)[1-2]。本地區(qū)出現(xiàn)了一起由新型冠狀病毒超級(jí)傳播者[3]引起的聚集性疫情，現(xiàn)對(duì)其傳播鏈特點(diǎn)及臨床特征報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床流行病學(xué)資料

1.1.1 一般資料：本研究納入2020年1月25日—2月15日在我院住院的COVID-19的患者23例，男18例(78.3%)，女5例(21.7%)，平均年齡(45±14)歲。其中有武漢暴露史的1例為一代感染患者，無(wú)武漢暴露史并且與第一代感染患者有密切接觸史或相同暴露史的患者為第二代感染患者，共14例(60.8%)；與第二代感染患者有密切接觸史的為第三代感染患者，共8例(34.7%)。第一代患者無(wú)基礎(chǔ)病，第二代患者9例(64.2%)合并基礎(chǔ)病，第三代患者4例(50%)合并基礎(chǔ)病。

1.1.2 傳播過(guò)程：第一代感染患者，分別于1月18號(hào)0時(shí)、1月19日21時(shí)進(jìn)入某浴室洗澡，均于次日8時(shí)回家。第二代感染患者14例中有11例均有在此浴室洗澡的經(jīng)歷，其余2例為一代患者父母，1例為第一代患者鄰居。第三代感染患者均與第二代感染患者有密切接觸史，主要接觸方式為家庭聚餐和同事聚餐。傳播鏈見(jiàn)圖1。

圖1 傳播鏈案例圖

1.2 方法 入院時(shí)向患者詢問(wèn)臨床癥狀和檢查體征，抽靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、生化、血凝、血沉檢測(cè)。采集咽拭子送市疾控進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)。所有患者均進(jìn)行胸部CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 23例患者的主要表現(xiàn)為發(fā)熱19例(82.6%)、咳嗽17例(73.9%)、乏力11例(47.8%)、胸悶9例(39.1%)、咽痛5例(21.7%)，肌肉酸痛、頭痛、腹瀉、氣喘、食欲不振等癥狀少見(jiàn)。見(jiàn)表1。

表1 患者臨床癥狀表現(xiàn)比較[n(%)]

從表1看出，三代患者之間均以發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力為主要癥狀，三代之間臨床表現(xiàn)基本一致，二代患者和三代患者臨床表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從首發(fā)癥狀到入院治療時(shí)間間隔比較：第一代患者10d，第二代患者(7±4.1)d，均較第三代患者間隔時(shí)間(5±2.1)d長(zhǎng)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)，血常規(guī)：白細(xì)胞WBC降低12例(52.2%)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)LYM降低6例(26.1%)，血紅蛋白HGB升高8例(34.8%)，超敏CRP增高18例(78.3%)；生化指標(biāo)：ALT升高7例(30.4%)，AST升高3例(13.0%)，乳酸脫氫酶LDH升高7例(30.4%)，α-羥丁酸HBDH升高 11例(47.8%)，前白蛋白PA降低14例(60.9%)，肌酐CREA升高6例(26.1%)，尿素UA升高1例(4.3%)；血沉：升高16例(69.6%)。其中，第一代患者表現(xiàn)為WBC、LYM、PA降低，HGB、CRP、ALT、HBDH升高。第二代患者5例(35.7%)、三代患者6例(75.0%)WBC總數(shù)降低，兩代之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二代3例(21.4%)、第三代2例(25.0%)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，兩代之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二代6例(42.8%)、第三代1例(12.5%)HGB升高，第二代患者明顯高于第三代患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清生化：第二代患者與第三代患者比較見(jiàn)表2。

表2 第二代和第三代患者血清酶和腎功能升高發(fā)生率比較[n(%)]

從表2可以看出，第二代患者ALT、AST、HBDH、CREA、UA升高發(fā)生率明顯高于第三代，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 CT表現(xiàn) 第一代患者表現(xiàn)為兩肺病變，兩肺胸膜下及近胸膜處多發(fā)小片狀磨玻璃樣影及小斑片狀影，第二代全部患者表現(xiàn)為兩肺病變，第三代患者6例(75.0%)表現(xiàn)為兩肺病變。

2.4 臨床分型 依照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)劃分：第一代患者為重癥肺炎；第二代患者重癥肺炎2例(14.3%)，普通型肺炎12例(85.7%)；第三代患者普通型肺炎4例(50.0%)，輕癥肺炎2例(25.0%)，無(wú)癥狀感染者2例(25.0%)(COVID-19核酸檢測(cè)陽(yáng)性)。

2.5 臨床治療及預(yù)后 所有患者治療主要以抗病毒(包括洛匹那韋利托那韋、重組人干擾素)，抗生素聯(lián)合治療(主要以喹諾酮和第三代頭孢為主)，激素治療(甲潑尼龍琥珀酸鈉)，免疫支持(免疫球蛋白和胸胸腺肽)，抗真菌藥物，以及對(duì)癥治療(包括基礎(chǔ)病治療、止咳化痰、保肝護(hù)胃等)。 三代之間用藥差異見(jiàn)表3。預(yù)后：所有患者均已出院。第一代患者住院24d，第二代患者住院天數(shù)(21±9)d，明顯高于第三代患者(12±3)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 三代患者之間用藥情況比較[n(%)]

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多行性，直徑60～140nm?；蚪M序列與蝙蝠SARS 冠狀病毒近85%的核苷酸相似,主要傳染源為新型冠狀病毒感染者，通過(guò)飛沫、直接接觸或間接接觸傳播，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力[4],此病進(jìn)展迅速，傳播力強(qiáng)，疫情初期以散發(fā)為主，后期以聚集性發(fā)病為特點(diǎn)。

分析本次聚集性疫情出現(xiàn)的原因是一名超級(jí)傳播者，可能與患者自身體質(zhì)有關(guān)，有臨床研究表明病原體在人群中的傳播受病毒自身的變異、宿主因素、環(huán)境因素等影響，可在人群中呈現(xiàn)出聚集性分布，并表現(xiàn)為小部分人快速、頻繁和重癥感染的狀態(tài)[5-6],在第二代感染者也出現(xiàn)了1例患者感染了7人，也表現(xiàn)了很強(qiáng)的傳染力，可能與環(huán)境因素如浴室密閉、通風(fēng)不良有關(guān)，導(dǎo)致病毒的濃度較高；或是接觸時(shí)間較長(zhǎng)，感染者在獲得感染后，其免疫狀態(tài)受抑制，病毒能大量復(fù)制并保持高度傳染性，導(dǎo)致其更容易擴(kuò)散和傳播。同時(shí)也反映了COVID-19傳染力很強(qiáng)。在本次傳播鏈案例中，浴室傳播是主要原因，在發(fā)現(xiàn)這名患者后，政府部門(mén)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)封鎖浴室，追蹤排查在浴室洗澡的相關(guān)人員，調(diào)查密切接觸者，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察。

本研究通過(guò)對(duì)首代、第二代、第三代患者的發(fā)病情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)基本相似，均以發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力為主要癥狀。從疾病嚴(yán)重程度上分析：第一代患者癥狀較重，第二代患者癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變較第三代嚴(yán)重，第二代感染患者的血清酶指標(biāo)，尿素肌酐指標(biāo)顯著高于第三代患者，表現(xiàn)出一定程度的肝功能損傷和腎功能異常，這些指標(biāo)的改變預(yù)示著，新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生機(jī)制可能與SARS引起的肺炎相似,病毒在感染人體后，激活人體的免疫細(xì)胞，造成了免疫細(xì)胞的過(guò)度聚集，促炎因子大量釋放，從而導(dǎo)致體內(nèi)肝臟、腎臟、心臟等多器官的損害[7]。在治療方案上，第三代患者減少了激素和免疫增強(qiáng)劑的使用，康復(fù)較快，住院時(shí)間較短。分析三代之間各種表現(xiàn)差異可能的因素有：(1)就診時(shí)間：從首發(fā)癥狀到入院治療時(shí)間間隔統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，第一代感染者10d，時(shí)間較長(zhǎng)，第二代感染者就診時(shí)間間隔較第三代感染者的平均時(shí)間長(zhǎng)，因此推測(cè)及時(shí)治療對(duì)疾病的發(fā)展有一定的緩解作用。(2)接觸頻率：第一代患者在武漢居住3年，可能在疫區(qū)環(huán)境下接觸頻率高，重復(fù)交叉感染導(dǎo)致患者吸入病毒濃度高。第二代患者中有2例為重癥，為第一代患者父母，3例生活環(huán)境相同，接觸頻率高，接觸時(shí)間最長(zhǎng)，病情較重，而其他二代患者接觸時(shí)間短，病情主要表現(xiàn)為普通型肺炎。第三代患者通過(guò)家庭聚餐和同事聚餐接觸獲得，接觸時(shí)間短，癥狀較輕，2例表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染者。(3)病毒毒力：隨著代數(shù)的增加，發(fā)現(xiàn)受感染人數(shù)一代比一代少，無(wú)癥狀患者開(kāi)始出現(xiàn)，推測(cè)是否存在毒力減弱的可能，或是宿主本身病毒是否存在變異，或是后期由于人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)加深，能及時(shí)就診并積極采取個(gè)人防護(hù)，減少了密切接觸感染的機(jī)會(huì)。由于病例數(shù)較少，需要其他研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，早發(fā)現(xiàn)，早治療，早防護(hù)，及時(shí)隔離能有效地阻斷傳播并且對(duì)疾病的發(fā)展有一定的延緩作用。