努爾比亞·阿布拉 楊 陽 王 穩(wěn) 胡慧敏 王曉越 樊碧發(fā)△

（1 北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京100029；2 中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029）

腰痛 (low back pain, LBP) 是最常見的疼痛綜合征之一，是社會的巨大負擔和成本產(chǎn)生者，每年給國家健康和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來很大的負擔[1]。LBP的全球患病率為9.4%，針對慢性腰背痛 (chronic low back pain, CLBP) 而言，其患病率從30 歲直到60 歲呈線性增長，在女性中更為普遍[2]。我國基于全球疾病負擔大數(shù)據(jù)對34 個省級行政單位自1990年至2017 年的衛(wèi)生狀況進行分析發(fā)現(xiàn)[3]，隨著人口平均年齡的增長，肌肉骨骼疾?。ò↙BP 在內(nèi)）對衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性日益增加，然而這些疾病很少受到公共衛(wèi)生政策制定者的關(guān)注。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在LBP 中起著關(guān)鍵作用，據(jù)統(tǒng)計[4]，15%～45%的LBP 歸咎于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。解剖學已表明，每個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)均由來自于其自身水平和以上水平的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配[5]，由于退行性改變、反復應激和/或累積性低水平創(chuàng)傷引起的慢性炎癥導致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)囊擴張，刺激分布在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上的神經(jīng)末梢，從而產(chǎn)生脊神經(jīng)后支源性腰痛的發(fā)生[6]。

由于缺乏高質(zhì)量的臨床研究[7]，脊神經(jīng)后支源性腰痛的臨床診斷標準仍存在爭議，但隨著對該疾病認識的加深，相對應的干預措施隨之增加。美國的一項研究表明[8]，從2000 年至2011 年，針對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的干預措施大幅度增加，其中脊神經(jīng)后支射頻毀損術(shù)呈顯著增加趨勢。目前關(guān)節(jié)內(nèi)注射、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解、射頻毀損以及冷凍消融等已成為脊神經(jīng)后支源性腰痛的治療手段[9～11]，其中脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯(medial branch blocks, MBBs) 被認為是標準治療方法[9]，MBBs 不僅有診斷和治療作用，同時與脊神經(jīng)后支源性腰痛病人手術(shù)治療預后評估相關(guān)。目前沒有令人信服的證據(jù)支持一種干預措施能夠完全或有效緩解脊神經(jīng)后支源性腰痛，臨床上通常采用低溫等離子消融術(shù) (low-temperature plasma radiofrequency ablation, CA) 和射頻熱凝術(shù)(radiofrequency thermocoagulation, RF) 治療該疾病，但仍沒有臨床研究針對兩種治療方法在脊神經(jīng)后支源性腰痛病人中的臨床療效和安全性進行差異性分析。因此本研究回顧性分析CA 或RF 治療的脊神經(jīng)后支源性腰痛病人短期、長期療效和安全性，旨在為臨床提供理論依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本臨床研究經(jīng)中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準（審批文號：2019-171-K117）。選取2018 年9 月至2019 年10 月在中日友好醫(yī)院疼痛科接受手術(shù)治療的65 名脊神經(jīng)后支源性腰痛住院病人。

納入標準：①診斷為脊神經(jīng)后支源性腰痛；②正規(guī)保守治療無效（包括休息、藥物、物理治療、神經(jīng)阻滯或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療無效或療效無法持久者）；③初始疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分≥4 分；④年齡30～90 歲之間。

排除標準：資料不全；失訪；有重大神經(jīng)缺陷（如感覺或運動缺陷或不對稱反射）；可能的風濕免疫疾?。ㄈ缋w維肌痛、風濕性多肌痛等）；內(nèi)臟源性腰痛；脊柱骨折或腫瘤；感染；無法控制的嚴重合并癥（如糖尿病、高血壓、心臟病、惡性腫瘤和凝血功能異常）；不受控制的精神障礙和交流障礙；懷孕；對造影劑或手術(shù)中使用的藥物過敏。

由于目前沒有統(tǒng)一的臨床診斷標準，本文參考2013 年 Cohen 等[9]進行的一項高質(zhì)量系統(tǒng)性評價結(jié)果，將脊神經(jīng)后支源性腰痛的診斷標準定義為：①慢性腰痛伴或不伴腹股溝區(qū)以及下肢疼痛（軸向痛）；②神經(jīng)阻滯：在C 形臂X 線引導下注射局部麻醉藥物（1.5%利多卡因0.5 ml），阻斷支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支后疼痛緩解≥50%并持續(xù)30 min 以上。

2.分組

通過醫(yī)院病例系統(tǒng)回顧性分析了101 名病人的臨床資料并納入到本研究中。其中36 例因失訪或資料不全排除在外，其余65 例根據(jù)病人與主管醫(yī)師充分討論后選擇的手術(shù)方式進行分組：低溫等離子消融組（CA 組）和射頻熱凝毀損組（RF 組）。CA 組 (n= 44) 只接受了脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支低溫等離子消融術(shù)，RF 組 (n= 21)只接受了射頻熱凝毀損術(shù)。所有手術(shù)均在中日友好醫(yī)院的中心手術(shù)室內(nèi)完成。

3.治療方法

（1）射頻熱凝術(shù)：RF 組射頻熱凝術(shù)均使用Cosman 射頻熱凝儀 (Cosman Medical, Inc. Burlington, USA)。手術(shù)過程：病人被安置在透視床上取俯臥位，整個過程在無菌條件下進行，在C 形臂X 線引導下，正位、側(cè)位和斜位的透視中確定腰脊神經(jīng)后支穿刺靶點。局部麻醉滿意后，選用22G，長度10 cm，裸露端長度0.3 cm 射頻針，正位片針尖在橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處，椎弓根2 點/10 點位置；側(cè)位片針尖在椎間孔后下緣，橫突投影處；斜位片針尖在“蘇格蘭狗眼”眼皮處。穿刺成功后，插入射頻電極進行電刺激測試：感覺測試頻率50 Hz、電壓0.3～0.5 V，病人自述麻刺感部位與術(shù)前疼痛區(qū)域一致；運動測試頻率2 Hz、電壓0.6～0.8 V 時，出現(xiàn)腰骶區(qū)域肌肉收縮跳動，同時不伴患側(cè)下肢遠端放射痛及肌肉收縮為測試成功。明確靶神經(jīng)位置后，注射1%～2%利多卡因1 ml，等待5 min 后開啟標準射頻毀損模式，給予80/90℃，各120 s的2 個射頻周期熱凝。若病人腰背部疼痛區(qū)域廣泛，考慮累及雙側(cè)或多根脊神經(jīng)后支，則重復上述過程。

（2）低溫等離子消融術(shù)：CA 組將等離子刀頭連接到低溫等離子體多功能操作系統(tǒng) (Arthroscopic Electrosurgery System 2000, USA )。病人體位、定位和穿刺方法同RF 組。在C 形臂X 線引導下，當穿刺針穿刺至靶點后，經(jīng)穿刺針置入低溫等離子刀頭并連接等離子體多功能操作系統(tǒng)進行測試，采用1檔，超短時程測試滿意后，再次透視確認刀頭位于理想位置，并局部注射2% 利多卡因1 ml，等待5 min 后開啟低溫等離子消融模式并充分消融，參數(shù)為：3/4 檔 (45 W) 消融15 s×4 次，每次中間停頓30 s 后再次消融，若涉及雙側(cè)或多根脊神經(jīng)后支，則重復上述過程。

4.數(shù)據(jù)收集和隨訪

數(shù)據(jù)通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人基線資料，并通過電話隨訪收集病人結(jié)局資料。其中主要結(jié)局指標為NRS 疼痛評分（在術(shù)前、術(shù)后第1 天、2 周、1、3、6 和12 個月進行評估，0 為無痛，10為劇痛）。疼痛有效緩解定義為與術(shù)前相比NRS 評分下降≥50%，用于評估病人疼痛緩解程度。有效率=（有效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。次要結(jié)局指標包括：①改良MacNab 標準評價（術(shù)后第1 天、2 周、1、3、6 和12 個月進行評估）病人的功能狀態(tài)，結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活。良：稍有癥狀（偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛），活動輕度受限，對工作生活無影響?？桑喊Y狀緩解，但在某些工作和活動受限。差：治療前后癥狀無差別，甚至加重，術(shù)后需定期用藥。優(yōu)/良/可的結(jié)果被認為治療有效，而結(jié)果為差被認為治療無效；②手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后是否出現(xiàn)穿刺點疼痛、疼痛加重、感覺減退、新發(fā)下肢麻木、出血、感染（椎間盤炎）、低顱壓等。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA) 進行統(tǒng)計分析。對于連續(xù)資料，當滿足正態(tài)分布時，采用均數(shù)±標準差(±SD)的方式表達，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)則用中位數(shù)（四分位間距）表達。針對成組設計的連續(xù)資料差異性分析采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗，治療前后比較采用重復測量方差分析或Friedman 檢驗。分類資料采用計數(shù)和百分數(shù)來表達。針對二分類資料差異性分析采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗，多分類資料則采用Kruskal-Willis H 檢驗。雙側(cè)檢驗P＜ 0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組病人人口學和疾病特征

針對兩組病人性別、年齡、體重指數(shù) (body mass index, BMI) 等人口學特征以及病程、術(shù)前NRS 評分、累及側(cè)等疾病特征進行分析發(fā)現(xiàn)，兩組差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

2.臨床結(jié)局

（1）NRS 評分：與術(shù)前相比，兩組術(shù)后第1 天、2 周、1、3、6、12 個月的NRS 評分均明顯下降，各組治療方法的主效應有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.001)。組間比較，術(shù)后第1 天CA 組NRS 評分低于RF 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。術(shù)后2 周至12 月CA 組NRS評分均低于RF組，但差異無統(tǒng)計學意義 （見圖1）。

（2）疼痛有效緩解率：CA 組在術(shù)后第1 天疼痛有效緩解率 (38.6%) 明顯高于RF 組 (14.3%)，組間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05)。CA 組在2 周、1、3、6、12 個月疼痛有效緩解率高于RF 組，但差異無統(tǒng)計學意義 （見圖2）。

（3）改良后MacNab 標準：根據(jù)改良MacNab 標準，CA 組在術(shù)后第1 天功能評分為優(yōu)/良/可的病人比例 (65.9%) 明顯高于RF 組 (38.1%)，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05)。兩組術(shù)后2 周、1、3、6、12 個月功能評分，差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。

（4）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：RF 組中1 例出現(xiàn)疼痛加重，術(shù)后1 個月內(nèi)癥狀緩解。兩組均有1 例出現(xiàn)穿刺點疼痛，1 例出現(xiàn)新發(fā)下肢麻木。兩組均未見出血、感染或低顱壓等。兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分析發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（見表3）。

表1 人口學特征Table 1 Characteristics of patients

表2 兩組病人術(shù)后改良MacNab 標準評價 [n (%)]Table 2 Assessment of modified MacNab criteria post operation [n (%)]

表3 兩組病人手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[n (%)]Table 3 Comparison of the complications related to the procedure in two groups [n (%)]

討 論

目前低溫等離子消融術(shù)和射頻熱凝術(shù)應用較廣泛，但是很少有研究比較兩種方法的優(yōu)劣。不同射頻技術(shù)（如脈沖射頻、熱凝射頻、冷凝射頻）在脊神經(jīng)后支源性腰痛緩解方面均有長達12 個月的長期療效，并且除了可能的療效差異趨勢外（冷凝射頻最有效，其次是熱凝射頻和脈沖射頻）并未觀察到組間差異[12]。郭雪嬌等[13]認為射頻熱凝在脊神經(jīng)后支源性腰痛治療方面具有明顯的優(yōu)勢及較長期的療效，可以作為首選治療方案。Lakemeier 等[14]開展的一項隨機、雙盲、對照試驗結(jié)果顯示，射頻熱凝在疼痛緩解、功能改善以及減少口服鎮(zhèn)痛藥物劑量方面具有良好的短期和中期療效。本研究觀察RF 治療前后NRS 發(fā)現(xiàn)，術(shù)后各時間NRS 評分均顯著下降，說明RF 可有效減輕脊神經(jīng)后支源性腰痛。比較CA 和RF 兩種治療方法的臨床療效發(fā)現(xiàn)，RF 組術(shù)后第1 天NRS 評分下降緩慢，術(shù)后第1 天功能評分為優(yōu)良可的病人比例較低。究其原因，可能與射頻熱凝手術(shù)機理相關(guān)（即通過一個閉合環(huán)路給予神經(jīng)組織高頻電流，使介導疼痛的神經(jīng)局部灼傷、wallerian 變性、神經(jīng)束膜損傷從而阻斷疼痛傳導），由于損傷的范圍大小與電極大小形狀、溫度、周圍組織達到熱平衡的速度以及與局部組織特性相關(guān)[15]，因此考慮射頻操作時所選的細針、以及較高的溫度均可能影響射頻熱凝效果，導致術(shù)后短時間內(nèi)疼痛緩解不明顯。至于活動功能障礙是綜合因素的結(jié)果，如果術(shù)前病人腰背肌肉、肌腱、韌帶等功能減退明顯，術(shù)后活動可能不適應脊柱運動功能的需要，經(jīng)射頻治療后可能需要一些物理療法處理骨骼肌肉相關(guān)功能單位以改善活動功能和促進恢復，因此RF在疼痛緩解方面的作用可能大于功能改善。鑒于神經(jīng)軸突的再生可能使脊神經(jīng)后支源性腰痛復發(fā)，再次射頻能達到與初次射頻相似的效果，因此可通過重復治療來緩解疼痛[15,16]。

低溫等離子消融術(shù)是近年來較新穎的微創(chuàng)介入治療技術(shù)之一，2000 年7 月美國FDA 批準了低溫等離子髓核成形術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥，由于這項技術(shù)的簡便有效性與安全可靠性，在神經(jīng)病理性疼痛方面同樣取得了滿意的臨床療效[17,18]。低溫等離子消融術(shù)利用低溫氣化技術(shù)在射頻電極和組織之間形成等離子薄層，并在能量驅(qū)動下將組織細胞間的分子鏈撞擊斷裂而形成元素分子和低分子氣體，從而達到組織凝固壞死的目的，一般在40℃左右即可形成高效精確的消融效果，由于這種效應局限于目標組織表層，而且表面溫度僅保持在40～70℃，因此其熱損傷半徑較小，可對周邊組織的損傷程度降到最低，這種精確可控性提高了CA在神經(jīng)病理性疼痛治療中的安全性[17,19]。薛光等[17]采用CA 治療脊神經(jīng)后支源性腰痛取得了良好的短期和長期療效，本研究結(jié)果與之一致。根據(jù)治療前后NRS 評分發(fā)現(xiàn)，CA 治療脊神經(jīng)后支源性腰痛療效確切。術(shù)后第1 天CA 組NRS 評分明顯低于RF 組，說明CA 的確有更好的短期療效，能快速緩解疼痛。此外術(shù)后各時間CA 組疼痛有效緩解率均高于RF組，術(shù)后第1 天較為顯著，采用改良MacNab 標準評價病人功能狀態(tài)也得到類似結(jié)果。綜上所述，CA在治療脊神經(jīng)后支源性腰痛方面有較好的短期及長期療效，短期療效尤為顯著。

Sun 等[20]報道了3 名接受RF 治療的病人出現(xiàn)疼痛加重及2 名病人新發(fā)下肢麻木，本研究中RF組1 名病人也出現(xiàn)了疼痛加重，考慮可能由周圍軟組織損傷或消融不充分所致。此外兩組各有1 名病人出現(xiàn)了穿刺點疼痛，但1～2 周左右癥狀消失。CA 組疼痛加重和新發(fā)下肢麻木的發(fā)生率較RF 組低，但差異無統(tǒng)計學意義，可能適當增加樣本量能夠更好地反映兩者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和組間差異。

本研究在研究對象的選擇方面，由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較小，在進行神經(jīng)阻滯時針頭可能容易偏離靶點，因此兩次不同時間使用不同局部麻醉藥物進行診斷性神經(jīng)阻滯的方法可能會提高假陰性率，低估臨床療效，所以本研究采用單次神經(jīng)阻滯的方法來選擇研究對象。在作用靶點的選擇上，以脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的解剖結(jié)構(gòu)為基礎，理論上應將副突內(nèi)側(cè)作為后內(nèi)側(cè)支阻滯的靶點，但副突在X 線圖像上難以辨別，實際上無法作為阻滯靶點。因此，將上關(guān)節(jié)突與橫突根部的交界處作為L1-L4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的靶點，這與其他研究者的觀點是一致的[14]，如果在CT 引導下實施，則應以副突內(nèi)側(cè)為靶點，以提高阻滯的準確性。此外本研究是回顧性設計，樣本量較少，隨訪時間間隔較長，因此需要更高質(zhì)量的臨床試驗進一步的研究和探索。

綜上所述，低溫等離子消融術(shù)和射頻熱凝毀損術(shù)均能有效緩解脊神經(jīng)后支源性腰痛，除了術(shù)后第1 天CA 組疼痛緩解程度和功能改善情況優(yōu)于RF 組外，其余隨訪時間兩組臨床療效并無顯著性差異，說明兩種治療方法均能取得良好的短期及為期12個月的長期療效，且安全性良好。