劉 芳 白志勇 路桂軍 △

（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院1 疼痛科；2 超聲科，北京102218）

帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 由水痘-帶狀皰疹病毒在兒童期感染并長(zhǎng)期潛伏在腦神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛伏的病毒重新激活，沿感覺(jué)神經(jīng)軸突下行達(dá)所支配區(qū)域的皮膚區(qū)，產(chǎn)生群集成簇的皰疹-帶狀皰疹，同時(shí)受累的神經(jīng)發(fā)生炎癥和壞死，產(chǎn)生劇烈疼痛。急性帶狀皰疹神經(jīng)痛是指帶狀皰疹病程小于1 月的神經(jīng)痛。如果早期不能得到良好的診治，部分病人可遺留帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)[1]，病人長(zhǎng)期遭受劇烈疼痛的折磨，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，在帶狀皰疹急性期宜盡早采取有效治療，盡快緩解疼痛，防止PHN 發(fā)生。

帶狀皰疹可累及全身各處，以胸、背部較多見(jiàn)，約占50%～60%[2]。既往研究證實(shí)，胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)緩解帶狀皰疹急性期疼痛有較好的療效[3,4]，且對(duì)預(yù)防PHN 的發(fā)生存在優(yōu)勢(shì)[5]。但臨床操作要求相對(duì)較高，穿刺部位較深接近胸膜，有刺穿胸膜、誤穿血管的風(fēng)險(xiǎn)，不利于初學(xué)者掌握。超聲引導(dǎo)對(duì)操作技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和超聲設(shè)備的性能等要求都較高。豎脊肌平面阻滯 (erector spinae plane block, ESPB)是一種全新神經(jīng)阻滯技術(shù)，在2016 年由Forero 等[6]首次報(bào)道。該方法是將局部麻醉藥物注射到豎脊肌深部的筋膜和橫突交界處，藥物可以透過(guò)肋間內(nèi)肌和肋間外肌，經(jīng)肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)腹側(cè)支和背側(cè)支的起始部位來(lái)達(dá)到治療效果[7]。該方法操作簡(jiǎn)單，橫突影像超聲易于識(shí)別，對(duì)超聲設(shè)備性能要求不高，且穿刺部位不深，遠(yuǎn)離主要的血管神經(jīng)且周?chē)鸁o(wú)重要器官，大大減少了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[9,10]，也有報(bào)道用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛[11]，均獲得了良好的療效，但應(yīng)用于急性帶狀皰疹神經(jīng)痛尚無(wú)研究。本研究通過(guò)比較超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯在治療胸背部急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)20021-0-01），選擇2017 年5 月至2019 年9 月就診于我院疼痛門(mén)診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胸背部急性帶狀皰疹神經(jīng)痛病人50 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯組（TPVB 組）和超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯組（ESPB組），每組25 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合帶狀皰疹的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且病史＜ 1 月；視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS) 評(píng)分≥ 6 分；病變部位T2-T10神經(jīng)支配區(qū)域；病損涉及不超過(guò)4 個(gè)節(jié)段。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全；凝血功能異常；穿刺部位感染；已知免疫功能?chē)?yán)重低下或長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；妊娠期及哺乳期婦女；存在精神疾病及智力障礙。

2. 治療方法

（1）基礎(chǔ)藥物治療：兩組病人均口服伐昔洛韋（每次0.5 g，每日3 次，共7 天）、加巴噴丁（第1 天300 mg，每日1 次；第2 天300 mg，每日2 次；第3 天300 mg，每日3 次，可根據(jù)疼痛程度逐漸增加加巴噴丁劑量，直至疼痛明顯減輕或完全緩解，不超過(guò)每日極量1800 mg，維持4 周后根據(jù)病人疼痛程度逐漸減量）。治療期間不允許服用除鹽酸羥考酮緩釋片外的其他鎮(zhèn)痛藥物。如疼痛評(píng)分持續(xù)在4 分以上，病人同意簽署《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品使用知情同意書(shū)》，可給予口服鹽酸羥考酮緩釋片[12]。

（2）超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯：在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯術(shù)。操作方法：病人俯臥位，根據(jù)病人疼痛范圍及皰疹皮損區(qū)，定位選取疼痛最明顯節(jié)段胸椎椎旁間隙。采用 3～5 MHz 凸陣探頭（Toshiba 500 型彩色多普勒超聲儀），探頭套無(wú)菌貼膜，背部皮膚消毒。在病變受累神經(jīng)節(jié)段，脊柱胸椎棘突一側(cè)旁開(kāi)2.5 cm 處，沿肋間隙，橫斷面掃查，顯示豎脊肌、棘突、橫突、關(guān)節(jié)突、胸椎旁間隙、胸膜及肺組織。采取平面內(nèi)穿刺技術(shù)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)，使穿刺針從關(guān)節(jié)突外側(cè)進(jìn)入胸椎旁間隙，確認(rèn)回抽無(wú)血、無(wú)氣后注入消炎鎮(zhèn)痛液20 ml（消炎鎮(zhèn)痛液配方：2% 鹽酸利多卡因注射液3 ml + 曲安奈德注射液15 mg + 甲鈷胺注射液0.5 mg + 0.9%氯化鈉注射液共20 ml）。注藥時(shí)，超聲可觀察到藥液沿胸椎旁間隙擴(kuò)散及胸膜下陷征（見(jiàn)圖1）。每7 天治療1 次，3 次為1 個(gè)療程。

（3）超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯：在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯術(shù)。操作方法：病人俯臥位，根據(jù)病人疼痛范圍及皰疹皮損區(qū)，選取疼痛最明顯節(jié)段胸椎棘突定位。采用與對(duì)照組同樣的探頭,脊柱正中旁開(kāi)3 cm，沿肋橫關(guān)節(jié)方向，橫斷面掃查，顯示棘突、橫突、肋骨、肋橫關(guān)節(jié)和豎脊肌。采取平面內(nèi)穿刺技術(shù)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺針穿透過(guò)豎脊肌到達(dá)橫突，回抽無(wú)氣、無(wú)血后給予消炎鎮(zhèn)痛液20 ml（配方同對(duì)照組）。超聲下可見(jiàn)液體在豎脊肌深方、橫突淺方之間的間隙擴(kuò)散（見(jiàn)圖2）。每7 天治療1 次，3 次為1 個(gè)療程。

3. 觀察指標(biāo)

圖1 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯A：關(guān)節(jié)突；P：肺組織；F：藥液；單箭頭：針尖；雙箭頭：針干Fig. 1 Ultrasound-Guided Thoracic Paravertebral Nerve Block A:Articular Process; P: Pleura; F: Fluid; Single Arrow: Needle Tip; Double Arrow: Needle Stem

（1）疼痛評(píng)分：對(duì)治療前及治療后第1、4、8、12 周采用VAS 和睡眠質(zhì)量評(píng)分 (quality of sleep,QS) 分別進(jìn)行疼痛評(píng)估和睡眠質(zhì)量評(píng)估。VAS 評(píng)分：0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10分重度。睡眠質(zhì)量評(píng)分為4 個(gè)等級(jí)：對(duì)睡眠無(wú)影響，在 10～15 min 順利入睡，評(píng)分為0 分；對(duì)睡眠有輕微影響，在 30 min 內(nèi)能夠入睡，評(píng)分為1 分；對(duì)睡眠有一定影響，在 1～2 h 內(nèi)能夠入睡，評(píng)分為2 分；對(duì)睡眠有較大影響，在數(shù)小時(shí)后能夠入睡，評(píng)分為3 分；完全難以入睡，評(píng)分為 4 分。評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

（2）加巴噴丁和鹽酸羥考酮的用量：記錄治療后第1 周、4 周、8 周、12 周加巴噴丁和鹽酸羥考酮的用量。

（3）操作時(shí)間和有創(chuàng)操作疼痛分級(jí)、病人滿(mǎn)意度：分別記錄兩組病人超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作時(shí)間和有創(chuàng)操作疼痛分級(jí)：無(wú)疼痛（記0 分）、輕度疼痛（記1 分）、中度疼痛（記2 分）、重度疼痛（記3 分）。滿(mǎn)意度由病人做出綜合評(píng)定：很滿(mǎn)意（記3 分）、滿(mǎn)意（記2 分）、一般（記1 分）、不滿(mǎn)意（記0 分）。

（4）不良反應(yīng)：記錄穿刺部位血腫、氣胸、感染等阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及惡心、頭暈、嘔吐等局部麻醉藥反應(yīng)。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD) 表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯M：豎脊?。籘：橫突；R：肋骨；F：藥液；單箭頭：針尖；雙箭頭：針干Fig. 2 Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block M: M.Erector Spinae; T: Transverse Process; R: Ribs;F: Fluid; Single Arrow: Needle Tip; Double Arrow:Needle Stem

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較

兩組病人年齡、性別、病程、神經(jīng)定位節(jié)段、治療前VAS 和QS 評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

2.兩組病人治療后VAS 和QS 評(píng)分比較

兩組病人治療前后VAS 和QS 評(píng)分組間比較無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。治療后1 周、4 周、8 周、12 周VAS 和QS 評(píng)分較治療前明顯減低(P＜ 0.01)。兩組病人治療后加巴噴丁用量組間比較無(wú)顯著性差異（P＜ 0.01，見(jiàn)表2～4），兩組均無(wú)病人要求服用鹽酸羥考酮緩釋片。

3.兩組病人操作時(shí)間、有創(chuàng)操作疼痛分級(jí)、滿(mǎn)意度比較

豎脊肌組操作時(shí)間較胸椎旁組顯著縮短，有創(chuàng)操作疼痛分級(jí)顯著減低，病人滿(mǎn)意度顯著升高（P＜0.01，見(jiàn)表5）。

4.并發(fā)癥

兩組病人均無(wú)發(fā)生刺破胸膜、血腫、感染等操作相關(guān)并發(fā)癥。治療期間胸椎旁組2 例頭暈、1 例嗜睡，豎脊肌組1 例頭暈、2 例嗜睡，兩組病人癥狀較輕，隨訪時(shí)未作特殊處理，維持原有治療方案，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表6）。

表1 兩組病人一般資料比較 (n = 25,±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (n = 25,±SD)

表1 兩組病人一般資料比較 (n = 25,±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (n = 25,±SD)

組別Group年齡Age (y)性別（男/女）Gender (M/F)病程（天）Duration (d)神經(jīng)定位節(jié)段Segment of the spinal cord VAS QS胸椎旁組TPVB group 67.8±9.1 8/17 18.9±8.7 2.8±0.6 7.4±0.9 3.4±0.6豎脊肌組ESPB group 65.6±9.7 5/20 17.9±7.7 2.9±0.7 7.1±1.0 3.3±0.5統(tǒng)計(jì)值Statistical v alue F: 0.684 X2: 0.936 F: 0.184 F: 0.048 F: 0.778 F: 0.574 0.412 0.520 0.670 0.828 0.382 0.452 P

表2 兩組病人VAS 評(píng)分比較 (n = 25,±SD)Table 2 Comparison of the VAS between two groups (n = 25,±SD)

表2 兩組病人VAS 評(píng)分比較 (n = 25,±SD)Table 2 Comparison of the VAS between two groups (n = 25,±SD)

**P ＜ 0.01，與治療前相比，**P ＜ 0.01, compared with those at pre-treatment.

組別Group治療前Pre-treatment治療后 Post-treatment 1 周 1 w 4 周 4 w 8 周 8 w 12 周 12 w胸椎旁組TPVB group 7.4±0.9 3.5±0.7** 1.8±0.6** 1.4±0.5** 1.0±0.5**豎脊肌組ESPB group 7.1±1.0 3.6±0.8** 2.0±0.6** 1.5±0.5** 1.0±0.6**統(tǒng)計(jì)值Statistical value (F) 0.778 0.591 1.500 0.72 0.074 P 0.382 0.446 0.227 0.400 0.787

表3 兩組病人QS 評(píng)分比較 (n = 25,±SD)Table 3 Comparison of the scores of quality of sleep between two groups (n = 25,±SD)

表3 兩組病人QS 評(píng)分比較 (n = 25,±SD)Table 3 Comparison of the scores of quality of sleep between two groups (n = 25,±SD)

**P ＜ 0.01，與治療前相比，**P ＜ 0.01, compared with those at pre-treatment.

組別Group治療前Pre-treatment治療后Post-treatment 1 周 1 w 4 周 4 w 8 周 8 w 12 周 12 w胸椎旁組TPVB group 3.4±0.6 1.6±0.6** 1.1±0.5** 0.5±0.5** 0.2±0.4**豎脊肌組ESPB group 3.3±0.5 1.7±0.5** 1.0±0.5** 0.6±0.5** 0.4±0.5**統(tǒng)計(jì)值Statistical value (F) 0.574 0.229 0.282 0.314 1.574 P 0.452 0.635 0.598 0.578 0.216

表4 兩組病人加巴噴丁用量比較 (n = 25,±SD)Table 4 Comparison of the consumption of gabapentin between two groups (n = 25,±SD)

表4 兩組病人加巴噴丁用量比較 (n = 25,±SD)Table 4 Comparison of the consumption of gabapentin between two groups (n = 25,±SD)

組別Group治療后 Post-treatment (mg)1 周 1 w 4 周 4 w 8 周 8 w 12 周 12 w胸椎旁組TPVB group 7580±1016 4200±761 1952±655 264±399豎脊肌組ESPB group 7908±1116 4560±866 2276±746 320±493統(tǒng)計(jì)值Statistical value (F) 1.181 2.438 2.666 0.195 P 0.283 0.125 0.109 0.661

表5 兩組病人操作時(shí)間、有創(chuàng)操作疼痛分級(jí)、滿(mǎn)意度比較 (n = 25,±SD)Table 5 Comparison of the time period to perform the blocks, pain grading of the blocks, patient satisfaction between two groups (n = 25,±SD)

表5 兩組病人操作時(shí)間、有創(chuàng)操作疼痛分級(jí)、滿(mǎn)意度比較 (n = 25,±SD)Table 5 Comparison of the time period to perform the blocks, pain grading of the blocks, patient satisfaction between two groups (n = 25,±SD)

P ＜ 0.01，與胸椎旁組相比，P ＜ 0.01, compared with those in control group.

?

表6 兩組病人不良反應(yīng)比較 (n = 25)Table 6 Comparison of the adverse reactions between two groups (n = 25)

討 論

帶狀皰疹急性期病毒被重新激活、大量復(fù)制，導(dǎo)致受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫、出血，甚至壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化；部分病人疼痛劇烈，VAS 評(píng)分可高達(dá)7～10 分，此類(lèi)病人日后發(fā)生PHN 的危險(xiǎn)性較高。因此急性帶狀皰疹的治療需及早使用抗病毒藥物。有研究者指出正確及時(shí)的抗病毒治療可縮短病程、減輕疼痛和減少PHN 的發(fā)生，但對(duì)于重度疼痛治療效果不佳且年齡超過(guò)50 歲的病人，盡管早期使用抗病毒藥物，仍有20%病人在6 個(gè)月后發(fā)生PHN；而更快地減輕帶狀皰疹所致的急性神經(jīng)痛，在一定程度上能起到預(yù)防PHN 發(fā)生的效果[13]。本研究中所有病人均及時(shí)、足量使用抗病毒藥物。在此基礎(chǔ)上采用神經(jīng)阻滯治療可以盡快鎮(zhèn)痛加速康復(fù)。

神經(jīng)阻滯 (nerve block, NB) 是指在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周?chē)⑷胨幬?，阻斷神?jīng)傳導(dǎo)功能。本研究中神經(jīng)阻滯的藥物有：曲安奈德為糖皮質(zhì)激素藥物，具有降低炎性物質(zhì)的產(chǎn)生并抑制炎性因子向炎癥部位移動(dòng)、抑制組織水腫、抑制神經(jīng)損傷的作用；利多卡因可阻斷神經(jīng)病理性疼痛的惡性循環(huán)并阻斷痛覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)、阻滯交感神經(jīng)使局部血管擴(kuò)張改善局部血液循環(huán)；甲鈷胺能促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成可，改善受損神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)[14]。與全身給藥不同是，神經(jīng)阻滯方法能夠選擇性地阻斷病變的神經(jīng)且能夠用最少的藥量達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。

以往大量文獻(xiàn)證實(shí)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸背部帶狀皰疹神經(jīng)痛有較好的療效。胸椎旁注射藥物后藥液可在局部聚集，擴(kuò)散至相鄰上下區(qū)域、外側(cè)肋間隙、內(nèi)側(cè)硬膜外腔。Marhofer 等[15]以MRI 分析B超引導(dǎo)下第6 胸椎旁阻滯注射1%甲哌卡因20 ml后局部麻醉藥液的擴(kuò)散，發(fā)現(xiàn)20 ml 局部麻醉藥液約可覆蓋4 個(gè)胸椎節(jié)段。本研究選擇病損累及4 個(gè)節(jié)段以?xún)?nèi)的病人，椎旁組和豎脊肌組病損累及平均為3 個(gè)節(jié)段，其中椎旁組有2 人病損累及4 個(gè)節(jié)段，豎脊肌組有3 例病損累及4 個(gè)節(jié)段，研究結(jié)果顯示入組病人治療后疼痛得到明顯緩解，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

豎脊肌平面阻滯是近年來(lái)新研發(fā)的一項(xiàng)阻滯技術(shù)，Mauricio 于2016 年、2017 年先后報(bào)道成功應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)于臨床的成果。研究發(fā)現(xiàn)，在豎脊肌T5橫突對(duì)應(yīng)位置深層注射麻醉藥物，能夠?qū)⒙樽韺用鏀U(kuò)展到同側(cè)T3-T9脊神經(jīng)支配區(qū)域。進(jìn)一步的解剖研究也證實(shí)了于T5肋橫突關(guān)節(jié)層面注射麻醉藥，藥物能夠通過(guò)肋間肌肉及肋橫突孔，從而對(duì)胸脊神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支形成麻醉效果。此外部分藥物還能浸潤(rùn)到椎旁而阻斷內(nèi)臟疼痛[11]。

本研究中豎脊肌平面阻滯和胸椎旁阻滯對(duì)于病損范圍不大的急性帶狀皰疹神經(jīng)痛病人均有較好療效，單點(diǎn)注射即可達(dá)到疼痛緩解的目的。兩組病人疼痛緩解和睡眠改善程度、加巴噴丁用量無(wú)明顯差別。相比胸椎旁神經(jīng)阻滯，豎脊肌平面阻滯操作時(shí)間短，進(jìn)針路徑短，因而有創(chuàng)操作時(shí)疼痛程度不高，病人滿(mǎn)意度相對(duì)較高。

在并發(fā)癥方面，本研究?jī)山M病人均無(wú)出現(xiàn)刺破胸膜、感染和血腫等并發(fā)癥，這與兩組均采用超聲引導(dǎo)有關(guān)。但胸椎旁神經(jīng)位置較深，一般需采用低頻凸陣探頭掃查，穿刺過(guò)程針與皮膚夾角較大，不利于穿刺針顯影，且胸椎旁區(qū)域深面為胸膜，存在刺破胸膜、氣胸等潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；肋間血管細(xì)小，超聲下不易識(shí)別，有誤穿血管的風(fēng)險(xiǎn)[16]。既往研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯引起的胸膜穿透及氣胸的發(fā)生率為0.5%～1.1%，誤穿血管或皮下血腫的發(fā)生率為3.8%[17]，而超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是在豎脊肌和胸椎橫突之間注射局部麻醉藥，橫突的超聲圖像容易識(shí)別，且橫突上無(wú)重要血管、神經(jīng)及其他器官分布，避免了氣胸、血腫、阻滯失敗的發(fā)生，并且為凝血功能異常、口服抗凝藥的病人提供了一種可行的區(qū)域阻滯方式。

在Forero 等[18]研究中顯示豎脊肌平面阻滯上下擴(kuò)散范圍較廣，可達(dá)到8 個(gè)脊髓節(jié)段，相比胸椎旁阻滯擴(kuò)散范圍更廣。本研究病人病損累及范圍不大，可采用單點(diǎn)注射。對(duì)于病變范圍較大的病人，胸椎旁阻滯須采取多節(jié)段的穿刺[11,19,20]，這增加了操作損傷及其他相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。由于條件所限，本研究?jī)H對(duì)病人進(jìn)行了3 個(gè)月的觀察研究，下一步將擴(kuò)大病例數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步追蹤研究。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯或胸椎旁阻滯聯(lián)合藥物治療急性帶狀皰疹神經(jīng)痛均可達(dá)到較好的療效，豎脊肌平面阻滯操作簡(jiǎn)單安全、病人滿(mǎn)意度更高。