張威龍， 吳婉淇， 廖珊華， 鄒俊斌， 詹栩錚， 林捷

福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院特診科，福建 福州（350002）

纖維樁在臨床上已被廣泛應(yīng)用于口腔修復(fù)科，其具有粘接性能好、與牙體力學(xué)性能相近等優(yōu)點；但在發(fā)生折斷或根管治療需要進行拆除時，這些優(yōu)點也成為操作的障礙。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）和三維打印導(dǎo)板技術(shù)的導(dǎo)板在口腔臨床上的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛，目前多用于種植和外科領(lǐng)域［1?3］，其應(yīng)用于拆除纖維樁的報道較少［4］。數(shù)字化導(dǎo)板制作耗時較長，需要專用的三維打印設(shè)備，且多數(shù)不能椅旁完成，影響了其推廣和普及。

本文報道使用四面體定位技術(shù)，制作纖維樁拆除導(dǎo)板，對1 例上頜側(cè)切牙進行治療并進行文獻復(fù)習(xí)，為臨床CBCT 及三維打印導(dǎo)板技術(shù)應(yīng)用于纖維樁拆除提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者，女性，35 歲。主訴左上前牙腫痛1 周就診?；颊? 年前左上前牙因“蛀牙”在外院治療并修復(fù)，近1 周腫痛不適，今來本院要求治療。否認心血管、糖尿病等系統(tǒng)性疾病病史，否認傳染病病史及過敏史。檢查：左上頜側(cè)切牙見冠修復(fù)體，叩痛（+），松動Ⅰ°，根尖區(qū)捫痛，未見瘺管。影像學(xué)檢查：左上頜側(cè)切牙根尖周見6 mm×7 mm 低密度透射影像，根充影像嚴密性差，欠填2 mm，根管中上段影像密度較低，判斷為纖維樁修復(fù)。鄰牙未見明顯松動，咬合關(guān)系正常。臨床診斷：左上頜側(cè)切牙慢性根尖周炎急性發(fā)作。

治療計劃：擬拆除左上頜側(cè)切牙冠修復(fù)體，在導(dǎo)板引導(dǎo)下拆除纖維樁后行左上頜側(cè)切牙根管治療，擇期修復(fù)?；颊吲臄zCBCT 并制取上頜印模。將CBCT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件進行分析，模擬纖維樁拆除設(shè)計導(dǎo)板。利用四面體定位技術(shù)，將CBCT 上的導(dǎo)板設(shè)計轉(zhuǎn)移到上頜模型上，制作導(dǎo)板引導(dǎo)拆除纖維樁。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意。臨床試驗注冊號：ChiCTR2100043416。

1.2 材料和設(shè)備

導(dǎo)板制作所需的材料和設(shè)備如下：CBCT iCAT（KaVo，德國），醫(yī)學(xué)圖象處理軟件Mimics 10.0（Ma?terialise，比利時）。如圖1 所示，自制圓柱狀導(dǎo)柱長度40.00 mm，直徑0.5 mm，一端有尖，另一端中心點有0.2 mm 淺凹，便于固定圓規(guī)針尖；自制長度7.00 mm，內(nèi)徑0.55 mm 鈦導(dǎo)環(huán)；使用圓規(guī)H2030（英雄，中國）和鵝頸管（樂迪，中國）組合制成三腳圓規(guī)（實用新型專利，一種用于制作口腔種植導(dǎo)板的定位裝置，專利號ZL202020154231.9）。電子數(shù)顯卡尺ARTPOL（江蘇靖江量具有限公司，中國）。光固化暫時冠樹脂Revotek LC（GC，日本）。

1.3 四面體定位導(dǎo)板的方法

Figure 1 Design of guide bar and guide ring圖1 導(dǎo)柱和導(dǎo)環(huán)設(shè)計

空間的幾何體至少四個面，四面體是空間最簡單的幾何體。已知四面體三個點的位置及這三個點到第四點的位移，可定位第四點的位置［5］，這是四面體定位技術(shù)在種植導(dǎo)板中應(yīng)用的基礎(chǔ)。該方法在拆除纖維樁中應(yīng)用時，在CBCT 數(shù)據(jù)中將已知的三個點定為纖維樁拆除進入點P1（即纖維樁的斷端）、以及牙列模型上可清晰辨認的兩個點P3、P4（如兩個第一磨牙的中央窩），通過CBCT 數(shù)據(jù)設(shè)計導(dǎo)板拆除纖維樁的方向，并獲得該方向上的一個點P2 到已知三點的距離，可將數(shù)字化模型中的導(dǎo)板設(shè)計轉(zhuǎn)移到實物的牙列模型上。

1.4 在軟件中進行導(dǎo)板設(shè)計

使用CBCT 對該患者上頜牙列及牙槽骨進行掃描。CBCT 掃描電壓120 kV，掃描電流5.00 mA，曝光時間7.0 s，分辨率0.2 mm，圖像矩陣大小800× 800 pixels，軸層厚0.2 mm，共得到304 幅二維掃描斷層圖像。將數(shù)據(jù)以DICOM（digital imaging and communications in medicine）格式保存，并導(dǎo)入Mim?ics 10.0 進行處理，建立包含牙體和上頜牙槽骨的三維形態(tài)模型。

在Mimics 10.0 中設(shè)計纖維樁拆除方向，將纖維樁口內(nèi)露出部分定為P1。沿點P1 向方延長40 mm（即自制圓柱狀導(dǎo)柱長度）取點P2。16 和26中央窩取點P3 和P4，并測量P2?P3，P2?P4 的距離（圖2）。

Figure 2 Design of the tetrahedral positioning guide based on CBCT data圖2 基于CBCT 數(shù)據(jù)的四面體定位導(dǎo)板設(shè)計

1.5 導(dǎo)板制作與導(dǎo)板纖維樁拆除

將患者冠修復(fù)體拆除后，可見纖維樁的一端暴露在口內(nèi)，拆除入口明確。將軟件中的設(shè)計轉(zhuǎn)移到實體模型上。首先，制取上頜印模并灌注超硬石膏模型。在模型纖維樁口內(nèi)露出部分的中心點磨深0.2 mm 淺凹，即為P1 對應(yīng)位置。第二，將三腳圓規(guī)的兩個圓規(guī)腳置入16 和26 中央窩，即為P3 和P4 對應(yīng)位置，和另一腳的長度分別設(shè)定為P2?P3，P2?P4 的距離。第三，將圓柱狀導(dǎo)柱尖端置于淺凹內(nèi)，另一端用三腳圓規(guī)固定在P2 點，四點連線形成穩(wěn)定的四面體，即可定位纖維樁拆除的方向。將導(dǎo)環(huán)套入導(dǎo)柱內(nèi)，用光固化暫時冠樹脂與相鄰牙固定，光固化完成導(dǎo)板制作，并在導(dǎo)板引導(dǎo)下拆除纖維樁。鉆針為無錐度圓柱形，直徑0.5 mm，僅尖端5 mm 有切削端，與種植牙導(dǎo)板的鉆針與導(dǎo)環(huán)類似。見圖3。

Figure 3 Guide fabrication and fiber post removal of 22 tooth圖3 導(dǎo)板制作和22 纖維樁拆除

1.6 纖維樁拆除后行根管治療

術(shù)前左上頜側(cè)切牙左側(cè)上頜側(cè)切牙根尖區(qū)呈低密度透射圖像，根管充填緊密性差，根管中上段影像密度較低，判斷為纖維樁修復(fù)（圖4a）。拆除纖維樁后使用根管預(yù)備器械可疏通根管（圖4b），根管預(yù)備后熱牙膠充填完成根管治療（圖4c）。3個月后復(fù)查根尖片見根尖區(qū)透射影縮?。▓D4d）。

2 討 論

臨床中常會出現(xiàn)纖維樁折斷或需要拆除纖維樁進行根管治療的情況。由于纖維樁的硬度等力學(xué)性能和牙體近似，且粘接性能良好，造成其不能像金屬成品樁一樣直接旋轉(zhuǎn)拆除，給治療帶來障礙［6］。目前纖維樁主要采用以下四種方法進行拆除，①纖維樁拆除套裝（fiber post removal kit）［7］，這種方法在拆除過程中不易確定樁道方向，且只針對某些產(chǎn)品的配套設(shè)備；②顯微鏡加超聲拆除纖維樁，這種方法在顯微鏡下拆除，過程中可以明確看見纖維樁提高準確性，但Arukaslan 等［6］研究顯示該方法耗時較長，損失的牙體組織體積多于第一種方法，牙體的抗折性能下降［7?8］；③Er：YAG 激光拆除纖維樁，目前僅見Deeb 等［9］報告的體外研究，未進行臨床應(yīng)用，報告認為Er：YAG 激光拆樁比超聲快，該方法和超聲拆除一樣會造成牙體溫度升高，但掃描電鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯損傷，是一種可替代超聲的拆樁方法；④導(dǎo)板拆除纖維樁，從2019年開始有少量臨床病例報告［4，10?11］，均為三維打印導(dǎo)板，在切牙和磨牙都取得較好的短期療效。導(dǎo)板拆除纖維樁的導(dǎo)板設(shè)計和制作和種植導(dǎo)板類似，主要有以下步驟：收集CBCT 數(shù)據(jù)，重建牙體三維形狀，收集和匹配光學(xué)掃描數(shù)據(jù)以及三維導(dǎo)板的設(shè)計和打印。從目前的臨床應(yīng)用和精確度評價分析，導(dǎo)板拆除纖維樁治療提供了一個可預(yù)測的結(jié)果和較低的醫(yī)源性損害風(fēng)險，可進行微創(chuàng)治療，并減少椅旁時間。但目前只是病例報告和體外研究報道，需要有更大樣本的臨床研究和更長的隨訪期，以及標準化的實驗研究來完善。

Figure 4 Imaging data of apical radiographs of 22 tooth圖4 22 根尖片影像學(xué)資料

四面體定位技術(shù)有快速和低成本的特點。軟件設(shè)計拆除方向后，只需測量兩點距離即可在模型上制作導(dǎo)板，節(jié)省了三維打印的時間和成本。步驟簡單可程式化，CBCT 自帶的軟件可實現(xiàn)模擬種植功能便可以設(shè)計纖維樁拆除導(dǎo)板，不需要使用特定軟件。圓柱導(dǎo)柱、導(dǎo)環(huán)、三腳圓規(guī)等均非特殊設(shè)備，設(shè)備依賴性小，可椅旁完成。

目前多數(shù)導(dǎo)板依賴三維掃描、三維打印技術(shù)，其精確度和導(dǎo)板的精確度關(guān)系密切［12］。掃描數(shù)字化模型與CBCT 模型的配準程度也對精確度有很大影響［13?14］。部分學(xué)者對導(dǎo)板的新技術(shù)作了探討，可提高精確度，減少牙體組織破壞，但方法較為繁瑣，或需要專用導(dǎo)航設(shè)備［15?18］。四面體定位技術(shù)避免了三維掃描、打印和配準中的誤差，但需醫(yī)師采用圓規(guī)等工具進行測量，受研究人員主觀性、石膏模型精度、測量儀器精度、光固化材料收縮形變等影響，有一定局限性。

在CBCT 數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上使用四面體定位技術(shù)制作纖維樁拆除導(dǎo)板是一種新方法，有助于降低纖維樁拆除風(fēng)險，有快速、低成本、椅旁加工的特點，但其與三維打印導(dǎo)板的精確度比較有待進一步探討。目前導(dǎo)板拆除纖維樁文獻回顧的結(jié)論只基于病例報告和體外研究等有限和低水準的證據(jù)，需要更多的臨床研究隨訪以及標準化的實驗研究來完善。

【Author contributions】Zhang WL processed the research and wrote the article. Wu WQ, Liao SH, Zou JB and Zhan XZ processed the research and revised the article. Lin J designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as sub?mitted.