麥合甫熱提·烏甫爾 張家麗 穆葉賽·尼加提

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院急救中心，新疆烏魯木齊 830001

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是一種肺部的惡性炎性疾病[1-3]。此外，由于老年人免疫力低下、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病較多、細(xì)菌耐藥性增加等情況，其HAP 發(fā)生率遠(yuǎn)高于中青年人群[4-5]。同樣，老年住院患者蛋白質(zhì)能量代謝營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率約為50%，而營(yíng)養(yǎng)不良是老年住院患者發(fā)生不良結(jié)局的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)糾正高危營(yíng)養(yǎng)狀況是改善老年HAP 患者預(yù)后的關(guān)鍵。

Bouillanne 等[7]于2005 年提出的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）是由營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)演變而來(lái)的，是一種可以用來(lái)預(yù)測(cè)老年人疾病預(yù)后的重要營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)[8]。GNRI 評(píng)分簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速，且與老年人各種疾病的預(yù)后密切相關(guān)[9-11]。然而GNRI 與老年HAP 患者預(yù)后的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道。故本研究旨在探究GNRI 在評(píng)估老年HAP 患者預(yù)后中的價(jià)值，并建立一個(gè)預(yù)測(cè)老年HAP 患者預(yù)后的列線圖模型。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2013 年1 月—2020 年1 月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）急救中心411 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間≥7 d；②入院時(shí)經(jīng)癥狀、體征、病史及輔助檢查明確排除社區(qū)性肺炎；③診療過(guò)程、檢驗(yàn)檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)等住院期間的數(shù)據(jù)完整；④參與者在重癥監(jiān)護(hù)室期間未發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在其他感染；⑤根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為重癥HAP[12-13]。共納入411 例患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法按照3∶1 的比例將全部患者分為建模組與驗(yàn)證組，其中建模組為308 例患者，驗(yàn)證組為103 例患者。

1.2 數(shù)據(jù)收集

從我院的“醫(yī)渡云”醫(yī)療大數(shù)據(jù)系統(tǒng)中獲得了全部參與者住院期間的診療過(guò)程、檢驗(yàn)檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)等數(shù)據(jù)。

1.3 GNRI 和體重指數(shù)（BMI）的定義

GNRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（真實(shí)體重/理想體重），理想體重=身高（m）×身高（m）×22（kg/m2）。根據(jù)GNRI 值將其分為4 組：高危（GNRI≤82）、中危（82＜GNRI≤92）、低危（92＜GNRI≤98）和正常（GNRI＞98）。BMI=體重（kg）/身高（m2）。

1.4 結(jié)局評(píng)估

本研究中，預(yù)后不良患者的定義為：患者住院期間報(bào)告死亡或住院期間出現(xiàn)惡性心律失常、膿毒血癥和多器官功能衰竭等惡性事件而患者家屬選擇自動(dòng)出院并于48 h 內(nèi)報(bào)告死亡的患者。預(yù)后良好患者的定義為：病情好轉(zhuǎn)出院的患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R3.6.3 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。logistic回歸分析，以評(píng)估P ＜0.10 時(shí)的臨床候選變量。將顯著變量納入多變量logistic 回歸分析，并采用多變量logistic 回歸分析構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。AUC 評(píng)分用于量化列線圖模型的鑒別性能，繪制校準(zhǔn)曲線與進(jìn)行Hosmer-Lemeshow 測(cè)試[14]以評(píng)估列線圖模型的校準(zhǔn)情況。所有分析均采用統(tǒng)計(jì)軟件包R（http：//www.R-project.org基金會(huì)）。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 建模組單因素、多因素回歸分析結(jié)果

單因素回歸分析結(jié)果示，年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、充血性心力衰竭、慢性腎臟病、空腹血糖、LDL-C、GNRI 評(píng)分與老年HAP 患者預(yù)后不良有關(guān)（P ＜0.05）。多因素回歸分析結(jié)果示，年齡、性別、充血性心力衰竭、GNRI 評(píng)分是老年HAP 患者預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 建模組單因素、多因素回歸分析結(jié)果

2.3 列線圖模型的構(gòu)建

根據(jù)多因素回歸分析結(jié)果，繪出列線圖模型見(jiàn)圖1。

2.4 列線圖預(yù)測(cè)性能的評(píng)估

在建模組中，該列線圖模型的AUC 值為0.854（95%CI：0.827～0.881），見(jiàn)圖2A；驗(yàn)證組中，該列線圖模型的AUC 值為0.841（95%CI：0.803～0.879），見(jiàn)圖2B。

2.5 Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)與校準(zhǔn)曲線

根據(jù)建模組和驗(yàn)證組的校準(zhǔn)曲線如圖3 所示。Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果所示建模組與驗(yàn)證組P值均大于0.05，故預(yù)測(cè)情況與實(shí)際情況之間不存在明顯的差異。

3 討論

除了年齡增長(zhǎng)、器官結(jié)構(gòu)功能發(fā)生變化以及合并基礎(chǔ)疾病增多等因素外，營(yíng)養(yǎng)不良同樣是導(dǎo)致免疫功能下降的最常見(jiàn)原因之一[15-16]。營(yíng)養(yǎng)不良者易受感染，感染又可加重營(yíng)養(yǎng)不良，從而進(jìn)入此惡性循環(huán)，導(dǎo)致難以控制的、更加嚴(yán)重的感染[17]。因此，早期識(shí)別高危營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)改善老年HAP 患者預(yù)后有著至關(guān)重要的意義[18]。

GNRI 是近些年提出的評(píng)估老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)測(cè)不良結(jié)局的一個(gè)指標(biāo)[19-22]。大量文獻(xiàn)證據(jù)表明，GNRI 與其他一些營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)間存在很好的相關(guān)性，并且可以預(yù)測(cè)短期和長(zhǎng)期的臨床結(jié)果[16,23-24]。由于其計(jì)算簡(jiǎn)單，所以GNRI 可作為一種高效、低成本的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，常用于在以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查中對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行常規(guī)評(píng)估[23]。然而，目前還沒(méi)有臨床研究證實(shí)GNRI 在老年HAP 患者中的應(yīng)用價(jià)值[25]。故本研究中，討論了GNRI 在評(píng)估老年HAP 患者預(yù)后中的價(jià)值，并建立一個(gè)預(yù)測(cè)老年HAP 患者預(yù)后的列線圖模型。

雖然列線圖模型在內(nèi)部和外部驗(yàn)證中都表現(xiàn)良好，但這項(xiàng)研究仍有一些局限性。首先，所有參與者都來(lái)自中國(guó)西北地區(qū)的三甲醫(yī)院；因此，本研究結(jié)果可能不適用于其他國(guó)家或地區(qū)。第二，所包含的變量并沒(méi)有完全覆蓋HAP 的所有危險(xiǎn)因素，因此模型的預(yù)測(cè)能力有限。第三，列線圖以回顧性隊(duì)列為基礎(chǔ)，排除了數(shù)據(jù)不完整的個(gè)體，這可能導(dǎo)致選擇偏差。因此，需要進(jìn)行前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證我們的結(jié)果。第四，本項(xiàng)研究缺乏參與者接受治療的具體數(shù)據(jù)，這可能會(huì)干擾HAP 的實(shí)際發(fā)病情況。因此，本研究中的列線圖模型雖然ROC 值和校正曲線顯示出良好的預(yù)測(cè)精度，但其結(jié)果外推能力尚有待驗(yàn)證。

圖1 預(yù)測(cè)老年HAP 患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)老年HAP 患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)老年HAP 患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的校準(zhǔn)曲線

總之，本研究基于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)所收集的數(shù)據(jù)，證實(shí)GNRI 是老年HAP 患者容易獲得且行之有效的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，并且基于GNRI 構(gòu)建并驗(yàn)證了一個(gè)列線圖模型來(lái)預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)老年HAP 患者預(yù)后情況。該列線圖的應(yīng)用有助于制訂老年HAP 患者的個(gè)體化治療方案。