王 玲 王 寧 賀美英 劉海倫

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心小兒外科，北京 100853

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dysplasia of the hip，DDH）是指出生時(shí)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全并在出生后繼續(xù)惡化的髖關(guān)節(jié)發(fā)育性異常病變，患兒的臨床表現(xiàn)為患肢短縮，結(jié)節(jié)出現(xiàn)外旋，髖骨外側(cè)隆起，導(dǎo)致活動(dòng)受限[1]，是兒童矯形外科中常見(jiàn)的畸形之一。統(tǒng)計(jì)顯示，其發(fā)病率高達(dá)1.0%～2.9%[2]，女孩多于男孩，為5～9 倍[3]，單側(cè)病變較多，臀位產(chǎn)的發(fā)病率較高，可能隨著患兒的發(fā)育好轉(zhuǎn)或加重[4]。有研究報(bào)道顯示，有70%小兒DDH 患兒中發(fā)現(xiàn)家族病史[5-7]。DDH 主要是因髖關(guān)節(jié)發(fā)育在時(shí)間及空間上不穩(wěn)定所致，包括髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或髖關(guān)節(jié)半脫位造成[8]。DDH 患兒應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，對(duì)于符合手術(shù)指征的應(yīng)盡早行手術(shù)治療,一旦延誤，髖關(guān)節(jié)則會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步的病理改變而增加治療難度[9]。目前，國(guó)內(nèi)外骨盆截骨作為髂骨完全截骨術(shù)，是應(yīng)用最廣泛的骨盆截骨術(shù)之一[10]，骨盆截骨術(shù)為完全髂骨截骨，通過(guò)改變髖臼的方向增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11-12]，能夠直接刺激髖臼骨骺的發(fā)育，使髖臼加深加寬，從而有利于髖臼塑型[13-14]，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[15-19]，手術(shù)效果可靠。本研究中DDH 患兒采用的手術(shù)方式為髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，股骨截骨、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)效果較為理想。DDH 手術(shù)后由于髖人字石膏或支具的固定，使得患兒活動(dòng)受限，手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后患兒會(huì)陰部出現(xiàn)的腫脹，必然加重患兒身心不適，引起排尿困難、疼痛感覺(jué)加重等問(wèn)題。本研究旨在通過(guò)觀(guān)察DDH 患兒術(shù)后會(huì)陰部腫脹的發(fā)生情況，采取積極有效的措施減輕術(shù)后患兒會(huì)陰部腫脹，減少患兒的痛苦，緩解家長(zhǎng)的緊張焦慮情緒，為積極預(yù)防和早期治療護(hù)理提供一定的臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015 年1 月—2020 年1 月收治在解放軍總醫(yī)院小兒外科（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我科”）診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒456 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷且接受手術(shù)治療；②側(cè)別不限，包括左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)；③年齡1.5～14.0 歲，其中1.5～4 歲306 例，＞4～7 歲127 例，＞7～14 歲23 例；④性別不限，其中男37 例，女419 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他先天性疾病和可能會(huì)影響到調(diào)查結(jié)果的相關(guān)疾病；②在外院做過(guò)類(lèi)似手術(shù)；③不愿意配合本工作。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行資料的采集和記錄，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇入組患兒，嚴(yán)格按照會(huì)陰部的腫脹分級(jí)進(jìn)行評(píng)估和記錄，資料收集完畢后由專(zhuān)人進(jìn)行匯總，在醫(yī)學(xué)博士生指導(dǎo)下完成數(shù)據(jù)的整理和分析。

1.2.2 會(huì)陰部腫脹的分級(jí) 腫脹的分級(jí)采用Ⅳ級(jí)法[20-22]。Ⅰ級(jí)：會(huì)陰體輕度腫脹，有皮紋。Ⅱ級(jí)：會(huì)陰體腫脹至皮膚發(fā)亮，皮紋消失。Ⅲ級(jí)：會(huì)陰部位腫脹至皮膚透亮，周邊大小陰唇也發(fā)生腫脹。Ⅳ級(jí)：極度腫脹且皮膚上出現(xiàn)水皰。對(duì)于會(huì)陰部腫脹嚴(yán)重的患兒采用硫酸鎂濕敷、碘伏濕敷及冰敷三種干預(yù)方法，并設(shè)立對(duì)照組，分別記錄硫酸鎂濕敷組（13 例）、碘伏濕敷組（13 例）、冰敷組（13 例）和對(duì)照組（13 例）。

1.2.3 干預(yù)措施 對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理及會(huì)陰沖洗等措施。其他三組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上按照3 種干預(yù)方法進(jìn)行濕敷。硫酸鎂濕敷組：50%硫酸鎂溶液，紗布浸透不滴液為宜，自上而下輕輕覆蓋于會(huì)陰水腫部位；碘伏濕敷組：0.3%碘伏的消毒紗布濕敷于會(huì)陰水腫處，紗布隨干隨換；冰敷組：用無(wú)菌紗布包裹自制的冰敷墊置于患兒會(huì)陰處，覆蓋在會(huì)陰腫脹處，期間必須定時(shí)查看皮膚，預(yù)防凍傷。3 種方法均要隨時(shí)觀(guān)察局部反應(yīng)，每次干預(yù)30 min，2 次/d，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組患兒會(huì)陰部腫脹發(fā)生情況

1.5～4 歲患兒腫脹發(fā)生率最高，＞4～7 歲和＞7～14 歲患兒腫脹發(fā)生率低于1.5～4 歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；＞4～7 歲和＞7～14 歲患兒腫脹發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各年齡組患兒會(huì)陰部腫脹發(fā)生情況[例（%）]

2.2 四組患兒會(huì)陰部腫脹消退時(shí)間及疼痛評(píng)分比較

硫酸鎂濕敷組、碘伏濕敷組、冰敷組會(huì)陰部腫脹消退時(shí)間短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組患兒會(huì)陰部腫脹消退時(shí)間及疼痛評(píng)分比較（）

表2 四組患兒會(huì)陰部腫脹消退時(shí)間及疼痛評(píng)分比較（）

注：與對(duì)照組比較，aP ＜0.05

2.3 兩組患兒性別分布及其并發(fā)癥發(fā)生率比較

456 例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位中男性患兒37 例，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的8.11%，女性患兒419 例，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的91.89%，女性患兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患病率高于男性患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后女患兒會(huì)陰部腫脹321 例，發(fā)生率為70.39%，男患兒未出現(xiàn)會(huì)陰部腫脹。術(shù)后女患兒會(huì)陰部腫脹發(fā)生率高于男患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

3.1 腫脹原因分析

3.1.1 炎癥反應(yīng) 分析原因可能為手術(shù)創(chuàng)傷引起組織周?chē)奈⑿⊙芷屏殉鲅?，前列腺素、溶酶體酶等炎癥介質(zhì)大量釋放，引起小血管舒張破裂、出血，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液外滲到組織間隙增加,血液停留在組織間隙，形成血腫[23-25]。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒在手術(shù)過(guò)程中因髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松解、內(nèi)收肌和髂腰肌松解等原因造成會(huì)陰部周?chē)∪饧败浗M織的牽拉導(dǎo)致皮下組織的出血和滲出，即局部炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致局部水腫的主要原因是血液里的蛋白質(zhì)進(jìn)入到組織液，組織液的濃度增加，滲透壓增加，細(xì)胞內(nèi)液中的水分在滲透壓的作用下進(jìn)入組織液，引起腫脹。一般術(shù)后2～3 d 達(dá)高峰，腫脹嚴(yán)重者還可出現(xiàn)張力性水皰[26-27]，這種情況的出現(xiàn)加重了患兒術(shù)后的疼痛和不舒適感[28]。

3.1.2 性別 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病中女童發(fā)病率是男童的5～9 倍，女性患兒體內(nèi)分泌的雌酮水平遠(yuǎn)高于男性患兒體內(nèi)雌酮的分泌水平，而雌酮具有很強(qiáng)的骨盆、關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛作用，導(dǎo)致女性患兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率較高。女性患兒術(shù)后會(huì)陰部出現(xiàn)不同程度的腫脹，男性患兒未出現(xiàn)會(huì)陰部腫脹，女性患兒術(shù)后會(huì)陰部腫脹發(fā)生率較高，且年齡越小腫脹發(fā)生率越高。

3.2 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒會(huì)陰部腫脹的危害

3.2.1 加重術(shù)后疼痛 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒均會(huì)出現(xiàn)不同程度的切口疼痛，術(shù)后會(huì)陰部的腫脹加重了患兒術(shù)后的疼痛。

3.2.2 增加感染風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)后會(huì)陰部腫脹程度達(dá)到Ⅳ級(jí)時(shí)，局部皮膚會(huì)出現(xiàn)張力性水皰，若水皰破潰，增加了感染的概率。

3.2.3 影響正常排尿 患兒術(shù)后臥床，排便姿勢(shì)的改變不利于排尿，腫脹的會(huì)陰部帶來(lái)的疼痛和擠壓，使患兒排尿更加困難。

3.2.4 延長(zhǎng)住院時(shí)間 術(shù)后會(huì)陰部的腫脹會(huì)持續(xù)數(shù)天，若出現(xiàn)感染住院時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，增加了住院費(fèi)用。

3.2.5 增加護(hù)理難度 年齡較小的患兒表達(dá)能力有限，經(jīng)常借助哭鬧排解不良情緒，增加了家長(zhǎng)的焦慮情緒，也加重了護(hù)士的工作量和溝通的難度。

3.3 國(guó)內(nèi)外關(guān)于減輕會(huì)陰部腫脹的研究現(xiàn)狀及護(hù)理對(duì)策

關(guān)于減輕成人會(huì)陰部腫脹的報(bào)道比較多，許彩霞等[29]認(rèn)為紅外線(xiàn)照射聯(lián)合硫酸鎂濕熱敷消除產(chǎn)后痔瘡水腫疼痛效果明顯；薄杰等[30]認(rèn)為碘伏與硫酸鎂濕熱敷治療產(chǎn)后會(huì)陰水腫效果明顯；黃曉莉等[31]認(rèn)為自然產(chǎn)后冰敷會(huì)陰會(huì)取得良好的效果；相關(guān)研究[32-35]指出保持患兒會(huì)陰部清潔干燥，防止大小便污染切口，也未提及如何減輕術(shù)后患兒會(huì)陰部腫脹的措施。

本研究在文獻(xiàn)檢索結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我科多年的工作經(jīng)驗(yàn)和效果觀(guān)察，篩選出硫酸鎂濕敷、碘伏濕敷、冰敷，三種方法減輕發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒出現(xiàn)的會(huì)陰部的腫脹，收到較好的臨床效果。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒越早發(fā)現(xiàn)越早治療，預(yù)后效果越好。然而，術(shù)后患兒石膏固定、留置尿管、體溫升高、食欲減退、疼痛等問(wèn)題接踵而來(lái)，會(huì)陰部不同程度的腫脹也加重了患兒術(shù)后不適。因此，臨床中采取有效減輕術(shù)后患兒會(huì)陰部腫脹的護(hù)理措施至關(guān)重要。通過(guò)硫酸鎂濕敷、碘伏濕敷和冰敷三種干預(yù)方法與對(duì)照組的比較發(fā)現(xiàn)，三種干預(yù)方法均在減少術(shù)后會(huì)陰部腫脹持續(xù)天數(shù)和減輕疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），臨床效果明顯，且三種方法安全可靠，簡(jiǎn)單易行。同時(shí)緩解了家長(zhǎng)的緊張焦慮情緒，提升了護(hù)理質(zhì)量。但因?yàn)闀r(shí)間和病例數(shù)有限，未能將三種方法的優(yōu)缺點(diǎn)完全展示出來(lái)，后期臨床工作中可繼續(xù)研究，為今后的臨床護(hù)理工作提供更加完善更加科學(xué)的臨床依據(jù)，造福患兒。