祝經(jīng)韜 杜盼盼 劉成產(chǎn)

安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽宿州 234000

急性左心衰竭是臨床常見(jiàn)的由左心功能異常導(dǎo)致的呼吸困難、缺血缺氧等臨床癥候群[1]。主要癥狀為肺循環(huán)淤血、急性肺水腫，起病迅速，死亡率高[2]。據(jù)報(bào)道[3]，若患者急性左心衰竭病情較為嚴(yán)重，可能導(dǎo)致心源性休克，生理病理過(guò)程復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者生命健康。既往臨床可通過(guò)常規(guī)基礎(chǔ)治療急性左心衰竭并心源性休克，但效果不佳，預(yù)后較差[4]。有研究表示[5]，可通過(guò)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克，臨床效果顯著，對(duì)改善患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)鉅顩r具有積極的意義。本研究通過(guò)呼氣末正壓通氣（positive endexpiratory pressure，PEEP）方式機(jī)械通氣及常規(guī)基礎(chǔ)治療分別對(duì)安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的急性左心衰竭并心源性休克患者進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2020 年8 月我院收治的急性左心衰竭并心源性休克患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性左心衰竭并心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者意識(shí)嚴(yán)重喪失；③動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈血二氧化碳分壓（arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2）＞9.3 kPa，動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）＜8 kPa，pH 值＜7.20，潮氣量＜5 mL/kg，呼吸頻率＞35 次/min；④均由患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受氣管插管；②合并有肝腎器質(zhì)性病變；③合并有肺腫瘤、囊腫等呼吸道嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組40 例，男21 例，女19 例；年齡49～69 歲，平均（59.36±1.45）歲；按照基利普（Killip）分級(jí)，Ⅳ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)23 例；對(duì)照組40 例，男23 例，女17 例；年齡48～68 歲，平均（59.13±1.53）歲；按照Killip 分級(jí)，Ⅳ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)24 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，即給予正性肌力藥物、鎮(zhèn)靜、解痙平喘、利尿及預(yù)防感染等治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予PEEP 方式機(jī)械通氣治療。進(jìn)行氣管插管后，通過(guò)美國(guó)紐邦醫(yī)療公司生產(chǎn)的E200呼吸機(jī)，將潮氣量設(shè)置為350 mL，吸呼比為1∶1.5，呼吸控制為20 次/min，吸氣氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）為60%，根據(jù)患者耐受情況，PEEP 從3.75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），緩慢增至7.5 mmHg，直至患者缺氧情況及血氧飽和度有明顯改善為止。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療1 周后對(duì)兩組臨床療效及治療前后血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)鉅顩r進(jìn)行比較分析。血流動(dòng)氣學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)：于治療前、治療1 周后對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、多巴胺，血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及pH值進(jìn)行記錄并比較分析。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者呼吸困難等臨床癥狀緩解率＞80%，HR 及呼吸頻率明顯減慢；有效：患者呼吸困難等臨床癥狀緩解率為50%～80%，HR 及呼吸頻率減慢；無(wú)效：患者呼吸困難等臨床癥狀緩解率＜50%，HR 及呼吸頻率無(wú)明顯改善甚至加重[7]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組治療前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組HR、多巴胺水平均明顯降低，SBP 水平明顯升高，但觀察組HR、SBP 水平高于對(duì)照組，多巴胺水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血?dú)鉅顩r比較

兩組治療前PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及pH 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組PaCO2水平明顯降低，PaO2、PaO2/FiO2水平及pH 值明顯升高，且觀察組PaCO2水平低于對(duì)照組，PaO2、PaO2/FiO2水平及pH 值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

急性左心衰竭是臨床常見(jiàn)的危重急癥，常合并有心源性休克及嚴(yán)重的呼吸衰竭、肺水腫[8]。據(jù)報(bào)道[9-10]，患者在出現(xiàn)急性左心衰竭時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肺靜脈血回心障礙，心室舒張末壓增加，心輸出量減少，加大肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力加大，從而增加患者毛細(xì)血管的通透性，出現(xiàn)血漿外滲，液體儲(chǔ)留在肺泡內(nèi)和肺組織間質(zhì)，進(jìn)而出現(xiàn)由肺水腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)和氣體交換障礙，出現(xiàn)低氧血癥。因此，患者在入院后需及時(shí)進(jìn)行糾正缺氧相關(guān)治療，若在治療后患者未出現(xiàn)明顯改善，可能造成其身體重要器官缺氧，從而導(dǎo)致器官功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)，其可能出現(xiàn)意識(shí)改變、呼吸淺慢等癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心搏、呼吸驟停，從而造成死亡[11-12]。既往臨床多通過(guò)常規(guī)基礎(chǔ)治療急性左心衰竭并心源性休克，效果甚微，患者死亡率高[13]。有研究表示，可通過(guò)機(jī)械通氣方式治療急性左心衰竭并心源性休克，對(duì)改善患者臨床癥狀、提高患者相關(guān)指標(biāo)具有積極的意義[14]。

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05。HR：心率；SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa

表3 兩組治療前后血?dú)鉅顩r比較（）

表3 兩組治療前后血?dú)鉅顩r比較（）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05。PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；FiO2：吸氣氧濃度

據(jù)報(bào)道，既往對(duì)于機(jī)械通氣是否可治療心力衰竭合并休克有一定爭(zhēng)議，有時(shí)會(huì)列為機(jī)械通氣治療的禁忌證[15]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，業(yè)界對(duì)休克和心力衰竭的病理生理研究也在不斷深入，機(jī)械通氣在心力衰竭合并休克治療中的效果逐漸得到證實(shí)[16-17]。PEEP 方式機(jī)械通氣是正壓通氣中的一種，是臨床使用較為廣泛的機(jī)械通氣方法之一，已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)疾病的治療[18]。但對(duì)于該種機(jī)械通氣方式對(duì)急性左心衰竭并心源性休克治療效果的相關(guān)報(bào)道較少[19]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)PEEP 方式機(jī)械通氣治療的患者總有效率明顯高于僅使用常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者。提示PEEP 方式機(jī)械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克臨床效果顯著，患者恢復(fù)較快。分析其原因可能為：PEEP 可提高患者肺泡內(nèi)壓，從而對(duì)液體的滲漏起到抑制作用，不但可以復(fù)張萎陷的肺泡，減少氣體的彌散距離，增加彌散面積，還可減輕肺及間質(zhì)水腫，從而改善治療效果[20-21]。

HR、SBP、多巴胺是臨床評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)重要指標(biāo)[22]。本研究結(jié)果顯示，在治療前，所有患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后，通過(guò)PEEP 方式機(jī)械通氣治療的患者HR、SBP 水平明顯高于僅使用常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者，多巴胺水平明顯低于僅使用常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者。提示PEEP 方式機(jī)械通氣治療可改善急性左心衰竭并心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)水平。血?dú)鉅顩r水平是臨床評(píng)價(jià)急性左心衰竭并心源性休克病情的重要指標(biāo)，PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及pH 值則常用于血?dú)鉅顩r的評(píng)價(jià)[23-26]。本研究結(jié)果顯示，使用PEEO 方式機(jī)械通氣治療的患者PaCO2水平明顯低于通過(guò)常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者，PaO2、PaO2/FiO2及pH 值明顯高于通過(guò)常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者，與類(lèi)似研究結(jié)果一致[27-28]。提示PEEP 方式機(jī)械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克效果顯著，可促進(jìn)患者血?dú)鉅顩r的改善。

綜上所述，PEEP 方式機(jī)械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克臨床效果顯著，可改善患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)鉅顩r，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。