趙世嬌 門 慧 王 瑩 李施新 閆 羽 代玲玲 陳寶鑫 金香蘭▲

1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腦病二科，北京 100078

卒中后認知障礙是指卒中發(fā)生后6 個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，包括從卒中后認知障礙非癡呆至卒中后癡呆的不同程度的認知障礙[1]。近年來研究顯示，卒中后認知障礙的發(fā)病率較高，在發(fā)病后6 個月內卒中后認知障礙的發(fā)病率可能高達52%。有研究報道認為卒中后認知障礙的患病率為25%～81%，嚴重影響患者的功能預后及生活質量[2-4]。對于輕型急性缺血性卒中患者，因其軀體功能障礙癥狀輕微，認知障礙容易被忽視，特別是在卒中急性期，患者及醫(yī)務人員工作重點多數集中在軀體癥狀的恢復，往往會忽視卒中引起的認知障礙[5-6]。因此，在輕型急性缺血性卒中患者中對認知功能進行篩查，尋找可能引起認知障礙的預測因子，將對臨床有更好的指導意義。為此，本研究設計回顧性病例對照研究以進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2018 年9 月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腦病科住院的84 例輕型急性缺血性卒中患者，其中男62 例，女22 例，平均年齡（61.95±10.59）歲。

1.2 診斷標準

急性缺血性卒中診斷標準參照2018 年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]。輕型缺血性卒中診斷標準參照《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》[8]。血管性認知障礙診斷標準參照2019 年版《中國血管性認知障礙診治指南》[9]。

1.3 納入標準

①符合急性缺血性卒中診斷標準；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤5 分；③發(fā)病時間≤72 h；④年齡≥18 歲；⑤意識清楚，有足夠的視覺、聽覺能力，可配合神經心理學測評；⑥腎功能正常[內生肌酐清除率≥80 mL/（min·1.73 m2）] 。

1.4 排除標準

①急性缺血性卒中發(fā)病前已診斷有認知障礙或癡呆；②腦白質病變Fazekas 評分≥2 級；③存在其他可引起認知損害的腦血管疾?。ㄈ纾耗X靜脈竇血栓形成、腦動靜脈畸形等）及其他神經系統疾?。ㄈ纾号两鹕?、多系統萎縮、癲癇、腫瘤、顱內感染等）；④存在可引起認知損害的非神經系統疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、維生素B12或葉酸缺乏、梅毒、艾滋病等）；⑤入院后至認知功能測評期間有卒中進展加重且NIHSS 評分＞5 分；⑥短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血；⑦有其他系統嚴重疾病，如心功能衰竭、呼吸衰竭、嚴重肝腎功能不全等；⑧確診為抑郁癥或漢密爾頓抑郁量表評分≥17 分；⑨合并精神疾病或溝通交流障礙。

1.5 分組

根據中國卒中后認知障礙管理專家共識推薦[1]，采用蒙特利爾認知評估（MoCA）量表評價認知功能。所有入組病例均在發(fā)病第10～14 天由經過培訓的心理測評師完成MoCA 量表測評，以26 分為截斷值（受教育年限≤12 年者加1 分，以校正文化程度的偏倚[10]），分為無認知障礙組30 例（MoCA 評分≥26 分）和認知障礙組54 例（MoCA 評分＜26 分）。

1.6 方法

所有病例均在入院第2 天采集空腹肘靜脈血測定生化指標，入院3 d 內使用1.5T 或3.0T 磁共振儀完成頭顱磁共振檢查，以確定梗死灶的位置及數目，其中梗死灶位置包括關鍵部位梗死[11]（如額葉、顳葉、枕葉、海馬、內囊、丘腦、穹隆和尾狀核）和非關鍵部位梗死（除外上述關鍵部位的梗死），梗死灶數目分為單個梗死灶和多發(fā)梗死灶。記錄并分析患者的一般人口學指標（年齡、性別、文化程度）、既往史（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、既往卒中史）、吸煙（一生中連續(xù)或累積吸煙6 個月或以上者）、飲酒（每日飲酒1.3 g 以上）、生化指標[血清同型半胱氨酸（Hcy）、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖] 、及梗死位置和數目等信息。

1.7 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，偏態(tài)分布計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。影響因素采用logistic回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較

認知障礙組年齡高于無認知障礙組，文化程度低于無認知障礙組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；兩組在性別、既往史、腦白質脫髓鞘、梗死位置及數目、吸煙、飲酒方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組生化指標比較

認知障礙組血清Hcy 水平高于無認知障礙組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 多因素logistic 回歸分析

以是否發(fā)生認知障礙為因變量，賦值：無認知障礙=0，認知障礙=1，以上述單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量（年齡、血清Hcy 為連續(xù)變量，文化程度為等級變量，賦值如下：小學及以下=1，初中=2，高中=3，大專及以上=4），建立多因素logistic回歸分析模型，引入水準為0.05，剔除水準為0.1，采用向后-條件逐步回歸法進行自變量的選擇和剔除。結果顯示，模型納入的3 個因素均有統計學意義（P ＜0.05），年齡升高（OR ＞1，P ＜0.05）、血清Hcy 升高（OR ＞1，P ＜0.05）是輕型急性缺血性卒中患者發(fā)生認知障礙的獨立危險因素，高文化程度（OR ＜1，P ＜0.05）是其獨立保護因素。見表3。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組生化指標比較

表3 輕型急性缺血性卒中患者發(fā)生認知障礙影響因素的多因素logistic 回歸分析

3 討論

輕型急性缺血性卒中是以癥狀輕微為特點的疾病，屬于非致殘性缺血性腦血管病，在缺血性卒中人群中占46.4%，具有卒中高復發(fā)風險[8]。近年來隨著卒中病死率的下降，對卒中后認知障礙的研究逐漸增多，而輕型急性缺血性卒中患者由于癥狀輕微、隨訪較少、住院時間短等多種因素存在，其認知障礙往往容易被忽視[12-13]。研究表明，輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后出現認知功能下降和癡呆的風險將增加4 倍，且3 年后與健康者比較，會出現更高的腦萎縮率，嚴重影響患者的日常活動，并給社會帶來沉重負擔[14-15]。因此，找到臨床早期預測因子，對高危人群進行早期篩查及隨訪觀察，將對積極預防卒中后認知障礙具有重要意義。

本研究結果顯示，血清Hcy 水平升高是輕型急性缺血性卒中患者出現認知障礙的獨立危險因素，這與既往研究結果一致[16-19]。Hcy 是一種含巰基的氨基酸，是甲硫氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產物，在甲基化循環(huán)中起著關鍵作用。體內Hcy 代謝過程和因素的不平衡會導致高Hcy 血癥，如葉酸、維生素B6和維生素B12的營養(yǎng)缺乏、腎功能下降等，均可引起血清Hcy 水平升高[20]。目前，關于Hcy 與卒中后認知障礙相關關系的具體機制尚未完全闡明，有研究[21-24]認為，Hcy 升高可損傷血管內皮細胞，進而導致動脈粥樣硬化，誘發(fā)和加重各種腦血管病及其并發(fā)癥，引起認知功能下降；另外，Hcy 對神經元具有細胞毒性作用，可直接損傷神經元；高濃度Hcy 也可通過增強β 淀粉樣蛋白變性和促進谷氨酸生成，導致海馬神經元凋亡，使患者認知功能減退。本研究中認知障礙組患者血清Hcy 水平明顯升高，可能通過介導上述機制引起患者認知功能障礙。

本研究還顯示，年齡及文化程度是輕型急性缺血性卒中后認知障礙的獨立影響因素，年齡越大、文化程度越低者，卒中后發(fā)生認知損害的風險越高。既往研究表明[25-26]，40～79 歲的缺血性卒中患者隨著年齡增長，血管性認知障礙的發(fā)生率也逐漸增加，年齡是卒中后認知障礙的危險因素，考慮其機制可能為年齡越大，腦萎縮越明顯，大腦皮質的細胞也相應減少，導致各種高級運動及認知功能受損。另外，文化程度低者更多地從事體力勞動或簡單的工作，認知障礙的發(fā)生率要高于腦力勞動者，因此高文化程度是認知功能的獨立保護因素，其可以增加顳頂部的腦血流量，從而減少癡呆的發(fā)生[27-28]。本文結果與既往研究結論一致[29]，故對于高齡且低文化程度的輕型急性缺血性卒中患者進行認知評估及隨訪觀察，將有利于積極預防及早期識別卒中后認知障礙的發(fā)生。

綜上所述，年齡、文化程度及血清Hcy 水平是輕型急性缺血性卒中患者出現認知障礙的獨立影響因素，在卒中后認知障礙的發(fā)生中發(fā)揮著重要的作用。對于輕型急性缺血性卒中患者，尤其是伴有高齡和低文化程度者，在發(fā)病早期監(jiān)測血清Hcy 水平可能對于認知功能障礙的預測具有一定的臨床意義。但本研究尚有不足之處，如樣本量較少，未對患者的認知功能情況及血清Hcy 水平進行長期隨訪觀察，有待后續(xù)多中心、大樣本的前瞻性研究進一步證實。