李遲佳 王紅群

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院兒科，安徽蕪湖 241000

熱性驚厥是引起小兒驚厥的主要原因，發(fā)病率為3%～5%，多發(fā)于6 個月～5 歲兒童，男孩發(fā)病率高于女孩[1-2]。熱性驚厥具有發(fā)病急驟、發(fā)作時伴意識喪失等特點(diǎn)，隨著驚厥發(fā)作次數(shù)增加以及發(fā)作持續(xù)時間延長，腦損傷逐步加重，最終造成預(yù)后不良[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常及腦組織內(nèi)某些遞質(zhì)的異常表達(dá)介導(dǎo)了熱性驚厥的發(fā)病過程[4]。泛素羧基末端水解酶L1（UCH-L1）是在神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布的水解酶，在維持神經(jīng)元功能方面發(fā)揮重要作用[5]。研究顯示[6]，UCHL1 異常升高介導(dǎo)了缺氧缺血性腦組織損傷過程。神經(jīng)烯醇化酶（NSE）是在神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞漿中特異性表達(dá)的酸性鈣結(jié)合蛋白，腦損傷后可通過受損的細(xì)胞膜和血腦屏障進(jìn)入腦脊液和血液，是評估腦損傷嚴(yán)重性的敏感性指標(biāo)[7]。關(guān)于UCH-L1 和NSE與熱性驚厥的關(guān)系，目前相關(guān)研究相對較少。本研究通過檢測血清UCH-L1 和NSE 水平，旨在探討其在熱性驚厥發(fā)病過程中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2019 年6 月安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒科急診科收治的97 例熱性驚厥患兒為病例組，其中男61 例，女36 例；年齡1～6 歲，平均（2.36±1.28）歲；體溫38.3～38.9℃，平均（38.5±0.3）℃；發(fā)作次數(shù)1～4 次，平均（2.38±0.51）次；發(fā)作持續(xù)時間6～30 min，平均（15.13±4.22）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型臨床癥狀體溫超過38℃后突然出現(xiàn)驚厥，符合《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識（2017 實(shí)用版）》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，且發(fā)病至入院時間＜24 h；③患兒年齡≤6 歲；④患兒家屬在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心臟功能不全及肝、腎功能障礙；②顱內(nèi)感染或顱內(nèi)占位性疾病等引發(fā)的驚厥；③代謝性疾病、電解質(zhì)紊亂等疾病所致的抽搐；④納入研究前有腦損傷史；⑤既往有驚厥史、神經(jīng)性病變史、癲癇史等可能影響本研究結(jié)果的疾病；⑥入院前患兒接受過任何治療；⑦伴發(fā)有全身型重度感染性疾病；⑧早產(chǎn)兒；⑨惡性腫瘤。

隨機(jī)選取同期于我院急診科就診的高熱并最后確診為急性上呼吸道感染的60 例患兒為對照組，男32 例，女28 例；年齡1～6 歲，平均（2.63±1.22）歲；體溫38.0～38.6℃，平均（38.3±0.4）℃。兩組患兒性別、年齡、體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病例組患兒分亞組及診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)疾病類型將病例組分為單純性熱性驚厥組（單純組，55 例）和復(fù)雜性熱性驚厥組（復(fù)雜組，42例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]如下，（1）單純性熱性驚厥：①驚厥發(fā)作后無任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；②主要臨床癥狀為全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，部分患兒發(fā)作后可出現(xiàn)短暫性嗜睡；③排除癲癇、顱內(nèi)感染、腦性癱瘓等腦部器質(zhì)性病變所致驚厥。（2）復(fù)雜性熱性驚厥：①驚厥發(fā)作時間持續(xù)超過15 min；②24 h 或者1 次熱程內(nèi)驚厥發(fā)作超過2 次；③驚厥發(fā)作后有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

通過門診和電話等方式對出院后的患兒隨訪，隨訪時間6 個月，根據(jù)隨訪期間患兒是否遺留有智力、語言、運(yùn)動、試聽障礙、癲癇等神經(jīng)發(fā)育后遺癥將其分為預(yù)后良好組（76 例）和預(yù)后不良組（21 例），其中預(yù)后不良組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥包括癲癇1 例、智力障礙6 例、語言障礙8 例、運(yùn)動障礙6 例。

1.3 方法

1.3.1 主要臨床病歷資料收集 記錄兩組一般資料，并采用AU7600 型全自動生化分析儀（日立公司）檢測血糖、乳酸、血紅蛋白水平。

1.3.2 血清UCH-L1、NSE 水平檢測 收集各研究對象入院時肘靜脈血5 mL，室溫下靜置30 min，3000 r/min離心10 min，離心半徑為12 cm，留取上清液置于-80℃環(huán)境下保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清UCH-L1、NSE 水平。檢測儀器為ELX800 型酶標(biāo)儀（美國寶特公司），UCH-L1 試劑盒（上海江萊生物科技有限公司，批號：JL20979），NSE 試劑盒（上?？迫A生物工程股份有限公司，批號：S20020003）。檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；血清UCH-L1、NSE 與發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間、血糖、乳酸、血紅蛋白的相關(guān)性采用Pearson 積矩相關(guān)分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），評估血清UCH-L1、NSE 對熱性驚厥患兒的診斷價值及對患兒預(yù)后不良的預(yù)測價值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

病例組血糖、乳酸、UCH-L1、NSE 水平均高于對照組，血紅蛋白水平低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表1。

2.2 不同疾病類型熱性驚厥患兒臨床資料比較

復(fù)雜組血糖、乳酸、UCH-L1、NSE 水平均高于單純組，血紅蛋白水平低于單純組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表2。

2.3 不同預(yù)后熱性驚厥患兒臨床資料比較

預(yù)后不良組血糖、乳酸、UCH-L1、NSE 水平均高于預(yù)后良好組，血紅蛋白水平低于預(yù)后良好組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表3。

表1 兩組臨床資料比較（）

表1 兩組臨床資料比較（）

注：UCH-L1：泛素羧基末端水解酶L1；NSE：神經(jīng)烯醇化酶

表2 不同疾病類型熱性驚厥患兒臨床資料比較（）

表2 不同疾病類型熱性驚厥患兒臨床資料比較（）

注：UCH-L1：泛素羧基末端水解酶L1；NSE：神經(jīng)烯醇化酶

表3 不同預(yù)后熱性驚厥患兒臨床資料比較（）

表3 不同預(yù)后熱性驚厥患兒臨床資料比較（）

注：UCH-L1：泛素羧基末端水解酶L1；NSE：神經(jīng)烯醇化酶

2.4 熱性驚厥患兒臨床資料與血清UCH-L1、NSE 水平的相關(guān)性分析

熱性驚厥患兒血清UCH-L1、NSE 水平與發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間、血糖、乳酸呈正相關(guān)（P ＜0.05），與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.05）。見表4。

表4 熱性驚厥患兒臨床資料與血清UCH-L1、NSE 的相關(guān)性分析

2.5 血清UCH-L1、NSE 對熱性驚厥的診斷價值

UCH-L1 診斷熱性驚厥的截?cái)嘀禐?.23 ng/mL，AUC 為0.878（95%CI：0.839～0.917），靈敏度、特異性分別為0.83、0.87，準(zhǔn)確性為0.85；NSE 診斷熱性驚厥的截?cái)嘀禐?.85 ng/mL，AUC 為0.838（95%CI：0.792～0.885），靈敏度、特異性分別為0.77、0.83，準(zhǔn)確性為0.82；UCH-L1 聯(lián)合NSE 診斷熱性驚厥的AUC 為0.915（95%CI：0.886～0.944），靈敏度、特異性分別為0.86、0.92，準(zhǔn)確性為0.89。見圖1。

圖1 血清UCH-L1、NSE 診斷熱性驚厥的ROC 曲線

2.6 血清UCH-L1、NSE 對熱性驚厥患兒預(yù)后不良的預(yù)測價值

UCH-L1 預(yù)測熱性驚厥患兒不良預(yù)后的截?cái)嘀禐?.65 ng/mL，AUC 為0.818（95%CI：0.768～0.853），靈敏度、特異性分別為0.77、0.86，準(zhǔn)確性為0.81；NSE 預(yù)測熱性驚厥患兒不良預(yù)后的截?cái)嘀禐?8.79 ng/mL，AUC 為0.798（95%CI：0.760～0.834），靈敏度、特異性分別為0.75、0.82，準(zhǔn)確性為0.78；UCH-L1 聯(lián)合NSE預(yù)測熱性驚厥患兒不良預(yù)后的AUC 為0.931（95%CI：0.889～0.964），靈敏度、特異性分別為0.83、0.89，準(zhǔn)確性為0.86。見圖2。

圖2 血清UCH-L1、NSE 預(yù)測熱性驚厥患兒不良預(yù)后的ROC 曲線

3 討論

6 歲以下兒童由于大腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，高熱易過度興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時增加神經(jīng)元代謝率和耗氧量而造成腦組織細(xì)胞功能紊亂，最終導(dǎo)致異常放電而引發(fā)熱性驚厥[10-14]，如不及時診斷和針對性治療，可致驚厥反復(fù)發(fā)作且發(fā)作持續(xù)時間延長，最終加重腦神經(jīng)損傷[15]。UCH-L1 屬于泛素羧基末端水解酶家族成員，由223 個氨基酸組成，在腦組織的樹突及海馬神經(jīng)元胞體中呈高特異性表達(dá)，介導(dǎo)了神經(jīng)元前體的細(xì)胞分化和成熟過程，并參與維持海馬體正常突觸結(jié)構(gòu)及功能[16-17]。UCH-L1 相對分子量為25 kD，極易穿透受損的神經(jīng)元細(xì)胞膜或者血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，研究顯示[18]，UCH-L1 可作為評估腦組織損傷的生化指標(biāo)。李兵等[19]研究顯示，UCH-L1 在顱腦損傷患者中呈高水平表達(dá)，且其升高幅度與腦損傷嚴(yán)重性呈正相關(guān)。Pang 等[20]發(fā)現(xiàn)，UCH-L1 與重度顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評分、顱腦CT 表現(xiàn)及短期預(yù)后相關(guān)。NSE 是由2 個γ 亞單位構(gòu)成的酸性可溶性蛋白，正常人體以二聚體的形式在神經(jīng)元胞漿中特異性存在，主要生理功能是在血腦屏障中發(fā)揮降解主要黏蛋白的功能[21]。研究顯示[22-24]，神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元受損后會使血腦屏障通透性增加，NSE 會通過血腦屏障大量釋放入腦脊液和血液。吉翔等[25]證實(shí)，NSE 水平升高參與了癲癇的發(fā)病。宋文桃等[26]發(fā)現(xiàn)，新生兒腦損傷后外周血中NSE 水平顯著升高，并與腦損傷預(yù)后密切相關(guān)。楊智全等[11]研究發(fā)現(xiàn)，NSE在熱性驚厥患兒中呈高表達(dá)水平，且NSE 水平越高的患兒腦損傷病情越嚴(yán)重。

本研究結(jié)果顯示，熱性驚厥患兒血糖、乳酸水平高于普通發(fā)熱患兒，血紅蛋白水平低于普通發(fā)熱患兒。提示血糖、乳酸、血紅蛋白參與了熱性驚厥的發(fā)病過程。熱性驚厥患兒高熱興奮交感神經(jīng)并使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，促使胰高血糖素、兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素等大量分泌，同時抑制胰島素的分泌和釋放，最終導(dǎo)致血糖水平升高；高熱和持續(xù)驚厥發(fā)作促使肌肉大量耗氧而致乳酸堆積，形成高乳酸血癥；缺鐵性貧血是熱性驚厥的獨(dú)立危險因素，因而熱性驚厥患兒多存在貧血現(xiàn)象，血紅蛋白含量顯著低于普通兒童[11,27]。此外，結(jié)果還發(fā)現(xiàn)熱性驚厥患兒UCH-L1、NSE 水平顯著升高，可能是因?yàn)闊嵝泽@厥患兒腦損傷后神經(jīng)元細(xì)胞膜通透性增加，血腦屏障破壞，由神經(jīng)元細(xì)胞分泌的UCH-L1、NSE 大量通過細(xì)胞膜穿透血腦屏障釋放入血。復(fù)雜性熱性驚厥是指患兒缺氧及抽搐時間相對較長，神經(jīng)元損傷和血腦屏障破壞力度大[28]。預(yù)后不良是指熱性驚厥患兒出院后出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，這部分患兒病情相對嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，復(fù)雜性熱性驚厥患兒和預(yù)后不良患兒血糖、乳酸、UCHL1、NSE 水平更高，血紅蛋白水平更低，證實(shí)血糖、乳酸、血紅蛋白與熱性驚厥患兒腦組織損傷密切相關(guān)，同時也提示UCH-L1、NSE 也可作為反映腦組織損傷的指標(biāo)。Pearson 積矩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，熱性驚厥患兒血清UCH-L1、NSE 與血糖、乳酸呈正相關(guān)（r ＞0，P ＜0.05），與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)（r ＜0，P ＜0.05），提示UCHL1、NSE 有望成為臨床輔助評估腦組織損傷嚴(yán)重性的血清學(xué)標(biāo)志物，同時結(jié)果還顯示，UCH-L1 和NSE 與驚厥發(fā)作次數(shù)和發(fā)作持續(xù)時間呈正相關(guān)（r ＞0，P ＜0.05），驚厥發(fā)作次數(shù)增多、持續(xù)時間延長，患兒腦組織細(xì)胞損傷嚴(yán)重性增加，進(jìn)一步證實(shí)了上述推論。本研究結(jié)果顯示，血清UCH-L1、NSE 對熱性驚厥均有較高的診斷效能和預(yù)測效果，并且聯(lián)合檢測的價值優(yōu)于單個指標(biāo)，提示早期檢測血清UCH-L1 和NSE 具有簡便、快捷，靈敏度和特異性好的特點(diǎn)，可作為臨床早期診斷熱性驚厥和預(yù)測預(yù)后不良的重要指標(biāo)。

綜上所述，血清UCH-L1、NSE 異常升高參與了熱性驚厥腦損傷發(fā)病過程，并且與病情嚴(yán)重性密切相關(guān)，早期聯(lián)合檢測對輔助臨床診斷熱性驚厥、判斷病情嚴(yán)重性和預(yù)測不良預(yù)后具有重要意義，同時為制訂針對性干預(yù)措施提供重要指導(dǎo)。本研究為單中心回顧性分析，需開展多中心前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步論證該結(jié)果。