徐玉林

安徽省亳州市人民醫(yī)院甲狀腺外科，安徽亳州 236800

甲狀腺腫瘤是頭頸部外科常見的腫瘤，部分患者可伴有聲音嘶啞、吞咽和呼吸困難等癥狀，對(duì)生活質(zhì)量有諸多不良影響[1-2]。手術(shù)治療是甲狀腺腫瘤患者的常用治療方案，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，“全程精細(xì)化解剖”也已普遍應(yīng)用于該病的治療，其可良好地保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)，對(duì)患者損傷小[3-4]。良好的手術(shù)器械也是減少手術(shù)損傷等的重要環(huán)節(jié)，F(xiàn)OCUS 超聲刀是甲狀腺腫瘤患者術(shù)中較為常用的手術(shù)器械，具有切割快、無煙霧、術(shù)野清晰的優(yōu)點(diǎn)[5-6]。直型雙極電凝鑷是一種具有電熱作用的工具，同時(shí)包含凝血、切割的特點(diǎn)[7]。本研究分別將FOCUS 超聲刀與直型雙極電凝鑷應(yīng)用于甲狀腺腫瘤術(shù)中，旨在比較兩者的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年6 月—2020 年1 月于安徽省亳州市人民醫(yī)院接受甲狀腺手術(shù)治療的100 例患者診療情況。按照術(shù)中器械使用不同將其分為超聲刀組和雙極電凝組，每組各50 例。兩組一般資料情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證[8]；②均經(jīng)過術(shù)后病理檢查證實(shí)疾病類型；③術(shù)前聲帶、發(fā)音、呼吸等功能均正常；④年齡18～70 歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性甲狀腺腫瘤；②既往已接受過甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)；③腫瘤病灶已對(duì)鄰近頸部器官造成侵襲；④術(shù)前存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)或低下；⑤合并其余原發(fā)性內(nèi)分泌、代謝性疾??；⑥合并血液系統(tǒng)異常；⑦合并其余重大軀體性疾?。虎嗑癞惓?。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法

兩組均采用全程精細(xì)化解剖方法，嚴(yán)格按照甲狀腺疾病診療指南[9]完成對(duì)應(yīng)的甲狀腺手術(shù)操作，方式如下：①取仰臥位，全麻，選擇頸前區(qū)切口入路，將頸前肌群和頸闊肌間皮瓣直至甲狀軟骨處的位置進(jìn)行游離，切開頸白線部位，令甲狀腺顯露；②根據(jù)手術(shù)范圍的不同，將甲狀腺上中下動(dòng)靜脈、甲狀腺峽部、甲狀腺錐狀葉進(jìn)行選擇性的凝閉切斷；③于甲狀腺真、假被膜之間，將甲狀腺第3 級(jí)小血管和其分支進(jìn)行凝閉，完整喉返神經(jīng)的解剖，并在甲狀腺背側(cè)對(duì)甲狀旁腺和其周圍供血血管予以充分保護(hù)，避免對(duì)其造成損傷，完成上述操作后根據(jù)腫瘤情況完成甲狀腺全切術(shù)、大部分切除術(shù)，并根據(jù)不同患者病情決定是否淋巴結(jié)清掃；④超聲刀組（FOCUS 超聲刀，美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)，刀頭寬度2 mm）使用超聲刀完成手術(shù)；雙極電凝組（直型雙極電凝鑷，武漢麥朗醫(yī)療科技有限公司，顳尖面寬度0.2～0.5 mm，長度12.5～14.5 cm）使用直型雙極電凝鑷完成手術(shù)，術(shù)中對(duì)于直徑＜1 mm 的血管可直接予以凝斷，直徑≥1 mm 的血管可先進(jìn)行骨骼化分離，之后再凝斷。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后術(shù)區(qū)引流量、住院時(shí)間。②檢測(cè)血清甲狀旁腺激素（PTH）、Ca2+水平。收集術(shù)前，術(shù)后1、3、7 d 時(shí)的清晨空腹靜脈血3 mL，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心半徑為10 cm，離心10 min，完成處理后收集血清液，使用美國貝克曼庫爾生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀AU500 型予以檢測(cè)。③隨訪術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥、皮瓣下積液的發(fā)生情況。其中，喉返神經(jīng)損傷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，喉鏡檢查顯示聲帶活動(dòng)功能受限，有口周麻木等表現(xiàn)，伴或不伴抽搐；甲狀旁腺損傷標(biāo)準(zhǔn)：血清PTH＜15 pg/mL；低鈣血癥標(biāo)準(zhǔn)：血清Ca2+＜2.1 mmol/L，伴有四肢和口周麻木癥狀；上述癥狀在6 個(gè)月內(nèi)消失則為暫時(shí)性損傷，若6 個(gè)月后仍無明顯改善則為永久性損傷[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)情況比較

雙極電凝組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后術(shù)區(qū)引流量均小于超聲刀組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于超聲刀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清PTH、Ca2+水平比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：血清PTH、Ca2+水平組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1、3、7 d，血清PTH、Ca2+水平均較術(shù)前降低；組間比較：術(shù)后1、3、7 d，雙極電凝組血清PTH、Ca2+水平均高于超聲刀組。見表3。

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較

雙極電凝組術(shù)后無永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥發(fā)生，超聲刀組術(shù)后有1 例永久性喉返神經(jīng)損傷，考慮是由于術(shù)中損傷所致。雙極電凝組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于超聲刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)情況比較（）

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)情況比較（）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清PTH、Ca2+水平比較（）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清PTH、Ca2+水平比較（）

注：與本組術(shù)前比較，ta=21.443，Pa＜0.05；tb=19.025，Pb＜0.05；tc=13.396，Pc＜0.05；td=21.539，Pd＜0.05；te=11.628，Pe＜0.05；tf=11.744，Pf＜0.05；tg=10.551，Pg＜0.05；th=8.234，Ph＜0.05；ti=5.142，Pi＜0.05；tj=11.437，Pj＜0.05；tk=8.458，Pk＜0.05；tl=4.757，Pl＜0.05。PTH：甲狀旁腺激素

3 討論

手術(shù)治療是甲狀腺腫瘤患者的重要手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，大多數(shù)接受手術(shù)切除的甲狀腺腫瘤患者均可獲得良好預(yù)后[10-11]。但甲狀腺是一種富含血管的腺體，加上手術(shù)部位的特殊性，可操作空間較小，若術(shù)中處理不當(dāng)，極易對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等造成不必要的損傷[12-13]。為規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)，臨床上提出了甲狀腺全程精細(xì)化被膜解剖的手術(shù)理念，之后逐漸得到普及，目前已成為甲狀腺腫瘤手術(shù)的必要環(huán)節(jié)[14-15]。

表4 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況比較[例（%）]

精細(xì)化被膜解剖過程中通常采用超聲刀處理，具有較好的止血效果[16]。然而甲狀腺終末的分支血管十分細(xì)小，且與甲狀旁腺相距較近，超聲刀的刀頭在處理此部位時(shí)仍不夠精細(xì)，且工作過程中超聲刀所釋放的熱量也會(huì)造成一定損傷，因此仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺功能損傷等情況[17-18]。直型雙極電凝鑷是耳鼻咽喉外科的一種新型儀器，由雙瓣鑷體和電極座所組成，主要是通過產(chǎn)生電熱作用，促使組織血管膠原蛋白、纖維蛋白等發(fā)生溶解變性，并具有組織切割功能，且所產(chǎn)生的永久性管腔閉合效應(yīng)還可發(fā)揮凝血效果[19-20]。目前的研究認(rèn)為，直型雙極電凝鑷在處理小血管及其余結(jié)構(gòu)上具有更加精細(xì)的電凝止血效果，且其作用范圍僅限于鑷子兩端之間，對(duì)相鄰組織的損傷較小[21-22]。

本研究顯示，使用直型雙極電凝鑷的患者在切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后術(shù)區(qū)引流量、住院時(shí)間均較使用FOCUS 超聲刀的患者明顯更短或更少，術(shù)后血清PTH、Ca2+水平更高，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低。通過分析是由于以下幾點(diǎn)原因：①與FOCUS超聲刀比較，直型雙極電凝鑷的顳尖面寬度僅有0.2～0.5 mm，明顯更小，手術(shù)切割過程中可縮小手術(shù)切口，且有助于其與甲狀腺真被膜處緊密貼合，在此部位進(jìn)行甲狀腺三級(jí)血管凝閉時(shí)不會(huì)損傷到其余組織，完成精細(xì)化解剖及良好的手術(shù)操作，減少出血量及引流量[23-24]；②超聲刀在使用過程中會(huì)釋放一定熱量可能會(huì)對(duì)組織造成熱損傷，而在直型雙極電凝鑷的鑷端內(nèi)側(cè)便有出水口，術(shù)中止血過程中可滴注生理鹽水，可令局部組織溫度降低，且放電范圍僅處于2 個(gè)電極之間，可避免對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺產(chǎn)生組織熱損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，幫助患者早日出院[25-27]；③直型雙極電凝鑷使用過程中術(shù)野清晰，術(shù)者可良好地控制電凝范圍和深度，過程精確，有助于縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，與FOCUS 超聲刀比較，直型雙極電凝鑷應(yīng)用于甲狀腺腫瘤全程精細(xì)化解剖中效果更加顯著，值得應(yīng)用推廣。