蔡明建 王 虎 尚 昆 莊 巖 田 丁 張 堃

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西西安 710054

深靜脈血栓（DVT）栓塞癥是繼急性心肌梗死和腦卒中之后第三大常見的心血管疾病死亡原因，其中2/3 為下肢DVT[1]。有研究表明，復(fù)發(fā)DVT 可能會(huì)有嚴(yán)重的臨床后果，包括血栓后綜合征的發(fā)展或惡化，肺動(dòng)脈高壓或致命性肺栓塞（PE）的發(fā)生[2]。目前對(duì)創(chuàng)傷骨折患者并發(fā)DVT 的研究主要集中于住院期間原發(fā)血栓的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素[3-4]，很少有人對(duì)其出院后復(fù)發(fā)DVT 進(jìn)行調(diào)查。為探討創(chuàng)傷骨折患者復(fù)發(fā)DVT 的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，對(duì)西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院收治的原下肢DVT 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷骨折患者且進(jìn)行手術(shù)治療；②年齡≥18 歲；③住院期間全程接受抗凝治療；④住院期間首次發(fā)生DVT，出院雙下肢靜脈超聲檢查結(jié)果陰性；⑤術(shù)后1 個(gè)月按時(shí)復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②有DVT 或腦梗死病史、長(zhǎng)期抗凝患者；③患有其他下肢血管疾病患者。納入2014 年4 月—2019 年8 月于西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院治療的原發(fā)下肢DVT 患者90 例，其中男42 例，女48 例；年齡25～87 歲，平均（56.50±16.43）歲；合并內(nèi)科常見慢性?。ǜ哐獕?、冠心病、2 型糖尿?。?7 例；多發(fā)傷12 例（合并其他部位骨折9 例，胸部損傷1 例，頭顱損傷2 例）。所有患者均未出現(xiàn)臨床意義的大出血事件及PE。

1.2 研究方法

根據(jù)復(fù)查靜脈超聲結(jié)果分為復(fù)發(fā)血栓組44 例與未復(fù)發(fā)血栓組46 例。復(fù)發(fā)DVT 診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[5]：一條新的不可壓縮靜脈或先前已形成血栓的靜脈段直徑增加＞4 mm 診斷復(fù)發(fā)DVT。相反，直徑增加＜2 mm 可以排除復(fù)發(fā)。在增加2～4 mm 之間，復(fù)查雙下肢靜脈加壓超聲。血栓分類：①血栓出現(xiàn)于腘靜脈以遠(yuǎn)為遠(yuǎn)端血栓，腘靜脈以近為近端血栓；②血栓出現(xiàn)于雙側(cè)肢體為雙側(cè)血栓，只出現(xiàn)于單側(cè)肢體為單側(cè)血栓，單側(cè)血栓中出現(xiàn)于肢體左右側(cè)分為左側(cè)血栓、右側(cè)血栓。下肢DVT 治療[6]：患者住院期間給予達(dá)肝素鈉注射液（河北常山生化藥物有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：F409200505，0.2 mL∶5000 IU）0.2 mL，2 次/d。術(shù)前12 h 停止，術(shù)后12 h 開始抗凝。出院后給予利伐沙斑（輝瑞比利時(shí)公司，生產(chǎn)批號(hào)：BJ492247，10 mg）口服繼續(xù)抗凝治療10 mg，1 次/d，直至術(shù)后35 d。近端血栓由周圍血管科醫(yī)師會(huì)診后決定是否行臨時(shí)下腔靜脈濾器植入術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)法。計(jì)量資料先采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布且方差齊資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料，用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）] 表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。二分類logistic 回歸用于危險(xiǎn)因素檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 解剖學(xué)位置

44 例復(fù)發(fā)下肢DVT，發(fā)生率為48.89%。44 例復(fù)發(fā)DVT 解剖學(xué)位置見表1。

表1 骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 解剖學(xué)位置（n=44）

2.2 骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 的單因素分析

復(fù)發(fā)血栓組與未復(fù)發(fā)血栓組的年齡、性別、原發(fā)血栓側(cè)別、復(fù)查血紅蛋白、復(fù)查D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，性別：男性=0，女性=1；原發(fā)血栓側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)=0，雙側(cè)=1。二分類logistic 回歸分析顯示，年齡大、原發(fā)雙側(cè)血栓、復(fù)查D-二聚體高是骨折患者復(fù)發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 的單因素分析

表3 骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

3.1 骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 的臨床特點(diǎn)

既往研究表明，DVT 復(fù)發(fā)率為5.9%～44.0%[2，7-8]，本研究復(fù)發(fā)率為48.89%，高于既往研究，其原因可能：①術(shù)后至出院時(shí)間較短，出院后受手術(shù)等短暫誘發(fā)因素的影響[9-10]。②骨科術(shù)后活動(dòng)范圍和強(qiáng)度降低可導(dǎo)致血流緩慢。③調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)出院后依從性較差，有研究發(fā)現(xiàn)，出院后依從性差與DVT 復(fù)發(fā)率增加密切相關(guān)[11]。復(fù)發(fā)類型均為DVT，未發(fā)生PE。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)遠(yuǎn)端血栓復(fù)發(fā)為PE 的風(fēng)險(xiǎn)較低[12]。復(fù)發(fā)DVT 以遠(yuǎn)端血栓為主，主要為肌間靜脈血栓，而近端血栓主要為股靜脈血栓，這與早期的報(bào)道有很好的相關(guān)性[8]。復(fù)發(fā)DVT 中雙側(cè)血栓比例較高（22.73%），其原因可能是血栓前狀態(tài)在雙側(cè)遠(yuǎn)端深靜脈血栓的病例中更為常見[13]。Ren 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，DVT 復(fù)發(fā)者通常表現(xiàn)為下肢DVT 交替出現(xiàn)或單側(cè)下肢DVT 向雙下肢DVT 擴(kuò)散。本研究認(rèn)為，骨折患者圍術(shù)期DVT復(fù)發(fā)率高且較高比例為雙側(cè)血栓，因此在出院后1 個(gè)月復(fù)查時(shí)應(yīng)行雙下肢深靜脈超聲檢查，以避免漏診和不良事件的發(fā)生。

3.2 骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 的危險(xiǎn)因素分析

本研究結(jié)果顯示，年齡大是骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tosetto 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞65 歲與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，年齡＞70 歲的患者復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的4 倍。Galanaud 等[15]發(fā)現(xiàn)，年齡＞50 歲復(fù)發(fā)DVT 風(fēng)險(xiǎn)增高3 倍。然而，Eischer 等[16]通過40 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)DVT 風(fēng)險(xiǎn)與首次DVT時(shí)的年齡無關(guān)。本研究中認(rèn)為對(duì)于年齡大的骨折患者在預(yù)防住院期間發(fā)生DVT 的同時(shí)要積極預(yù)防出院后DVT 患者的復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，出院后復(fù)查D-二聚體高是復(fù)發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前、術(shù)后D-二聚體不是。有研究表明，D-二聚體可能可以預(yù)測(cè)DVT 復(fù)發(fā)，抗凝結(jié)束后1 個(gè)月復(fù)查D-二聚體水平是復(fù)發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，首次診斷靜脈血栓栓塞時(shí)D-二聚體升高（＞0.5 mg/L）的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是D-二聚體正?；颊叩? 倍以上；低D-二聚體（≤1.5 mg/L）與低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[19]。本研究認(rèn)為，出院后1 個(gè)月復(fù)查時(shí)D-二聚體與復(fù)發(fā)DVT 密切相關(guān)，而住院期間D-二聚體水平與復(fù)發(fā)DVT 關(guān)系不明顯。

本研究結(jié)果顯示，首發(fā)雙側(cè)DVT 是骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。El-Menyar 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)DVT 復(fù)發(fā)、血栓后綜合征、PE 和病死率較高。有研究表明，單側(cè)或雙側(cè)近端DVT 患者的復(fù)發(fā)率相似，但雙側(cè)遠(yuǎn)端DVT 患者復(fù)發(fā)率較高[21]，而本研究首發(fā)雙側(cè)血栓均為遠(yuǎn)端血栓。本研究結(jié)果顯示，男性DVT 復(fù)發(fā)率高于女性，多因素分析顯示，男性不是出院后復(fù)發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Nagler 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，男性（OR=2.8）是復(fù)發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)薈萃研究發(fā)現(xiàn)，男性DVT 復(fù)發(fā)率較女性高[23]。然而，有研究表明，女性DVT 復(fù)發(fā)率和出血率均高于男性[24]。DVT 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能歸于性別特異性所致的易感性和臨床危險(xiǎn)因素。本研究處于骨折手術(shù)圍術(shù)期，可能削弱了性別對(duì)DVT 復(fù)發(fā)的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)查時(shí)血紅蛋白水平低患者復(fù)發(fā)DVT 的發(fā)生率更高，其原因可能與患者術(shù)中、術(shù)后出血量大及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)。Faqah 等[25]研究結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)血紅蛋白與DVT 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

3.3 骨折患者出院后復(fù)發(fā)DVT 的防治措施

有研究表明，抗凝治療的停藥和持續(xù)時(shí)間及藥物類別與復(fù)發(fā)無關(guān)，口服抗凝劑在預(yù)防DVT 復(fù)發(fā)方面優(yōu)于維生素K 拮抗劑和低分子肝素[7]，DVT 預(yù)防時(shí)間需根據(jù)危險(xiǎn)因素持續(xù)時(shí)間確定[26]。本研究認(rèn)為，需要根據(jù)通過對(duì)引發(fā)DVT 的因素及其持續(xù)時(shí)間（無論是否短暫）、患者出血風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)可能性進(jìn)行評(píng)估來確定是否進(jìn)行抗凝及確定最佳的抗凝時(shí)間。

骨折患者出院后DVT 復(fù)發(fā)率較高，但以復(fù)發(fā)遠(yuǎn)端血栓為主。臨床上年齡大、原發(fā)雙側(cè)血栓、復(fù)查D-二聚體高的骨折患者應(yīng)警惕出院后復(fù)發(fā)下肢DVT 的可能。