吳亞亭 李愛愛 姚 輝 許 玨

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院感染控制科，江蘇無錫 214044

重型閉合性顱腦損傷是常見的急診，手術(shù)后容易導(dǎo)致患者發(fā)生各種感染，如顱內(nèi)感染、肺部感染等，而肺部感染是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[1-2]。大多數(shù)患者術(shù)后肺部感染且經(jīng)有效抗生素治療后均可治愈，但如果發(fā)展到重癥肺炎，不僅影響患者預(yù)后，而且嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3]。為了更好地減少肺部感染的發(fā)生，需要對發(fā)生肺部感染的患者因素進(jìn)行分析，找到肺部感染的因素，并對此進(jìn)行干預(yù)以期減少肺部感染的發(fā)生[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017 年1 月—2018 年12 月收治的160 例重型閉合性顱腦損傷開顱術(shù)患者進(jìn)行研究，其中男100 例，女60 例；年齡32～78 歲，平均（51.2±12.5）歲；以顱內(nèi)血腫或腦內(nèi)出血為主者59 例，以廣泛性腦挫裂傷為主者38 例，以腦干損傷為主者35 例，其他類型28 例；伴有糖尿病31 例，高血壓25 例；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分（5.36±0.11）分；急性生理與慢性健康評分（20.8±2.2）分。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①GCS 評分＜8 分，傷后昏迷或再次昏迷＞6 h；②經(jīng)過影像學(xué)檢查而確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全的患者；②顱腦腫瘤、腦血管病腦出血、顱骨缺損修補(bǔ)、顱腦損傷、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等患者；③神志不清的患者。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并簽訂知情同意書。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查的方式進(jìn)行資料收集，翻閱患者的病歷資料，收集的內(nèi)容包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿『透哐獕翰。?、術(shù)前GCS 評分、手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、肺部感染等，觀察上述因素與肺部感染發(fā)生的關(guān)系。

1.3 評價指標(biāo)

參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷，肺部感染的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者表現(xiàn)出咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)的癥狀；②患者雙肺可聞及干、濕啰音，不同程度的肺實變體征；③患者體溫≥37.5℃，而且伴有白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L；④經(jīng)過胸部X 線或CT 檢查呈炎癥改變；⑤患者的痰培養(yǎng)有致病菌生長。任意3 項可確立診斷為肺部感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；影響因素采用多因素logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重型閉合性顱腦損傷開顱術(shù)后患者肺部感染情況

160 例患者發(fā)生肺部感染60 例，肺部感染發(fā)生率為37.5%。

2.2 重型閉合性顱腦損傷開顱術(shù)后患者肺部感染單因素分析

不同年齡、吸煙史、糖尿病病程、術(shù)前GCS 評分、術(shù)中輸血量及有無二次手術(shù)和氣管切開患者肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.3 重型閉合性顱腦損傷開顱術(shù)后患者肺部感染多因素分析

年齡、術(shù)前高血糖、術(shù)中輸血量、二次手術(shù)、氣管切開、術(shù)前GCS 評分和吸煙是重型閉合性顱腦損傷開顱術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的影響因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 重型閉合性顱腦損傷開顱術(shù)后患者肺部感染多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前高血糖、術(shù)中輸血量、二次手術(shù)、氣管切開、術(shù)前GCS 評分和吸煙是重型閉合性顱腦損傷開顱術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的影響因素。重型閉合性顱腦損傷開顱術(shù)后患者肺部感染的影響因素較多，其中患者的自身免疫力差是導(dǎo)致患者容易感染的因素之一[7]。激素類藥物的大量使用會抑制患者的免疫功能，增加肺部感染的風(fēng)險[8]。老年患者組織器官衰退，機(jī)體防御能力較差，基礎(chǔ)疾病較多，部分患者術(shù)后需要長時間臥床，感染發(fā)生率高于年輕患者。開顱術(shù)對患者的損傷較大，手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較長，如果手術(shù)不順利，需要進(jìn)行二次手術(shù)，感染的概率增加。有研究[9]顯示，手術(shù)中的出血量、二次手術(shù)、患者的昏迷程度等均可以導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染。開顱術(shù)患者腦部的損傷比較嚴(yán)重，術(shù)后患者的意識不清晰，咳嗽吞咽反射衰弱或消退，易造成嘔吐物或口鼻血性液誤吸至氣管中，而誘發(fā)吸入性肺炎，難以有效咳出氣管中的分泌物，阻塞呼吸道，影響肺通氣，且細(xì)支氣管會因為分泌物堵塞，造成痰液在支氣管、肺部聚集，病菌繁衍或滋生，而誘發(fā)肺部感染[10-12]。在氣管切開術(shù)會影響支氣管和外界直接關(guān)聯(lián)的情況，患者鼻腔和咽部等黏膜的免疫屏障被打破，使呼吸道容易細(xì)菌入侵[13-14]。醫(yī)院的環(huán)境比較差，容易發(fā)生醫(yī)院感染，氣管切開時間越長發(fā)生肺部感染的風(fēng)險越高，侵襲性操作增加了術(shù)后感染的概率。

重型閉合性顱腦損傷是比較嚴(yán)重的腦部損傷，開顱手術(shù)是重型閉合性顱腦損傷常見的手術(shù)方式之一[15]，在手術(shù)過程出現(xiàn)處理不當(dāng)或護(hù)理不當(dāng)，就會增加各種感染的發(fā)生，從而影響術(shù)后患者的預(yù)后。術(shù)后，患者的免疫力降低，增加患者感染發(fā)生率，尤其是肺部感染，而肺部感染常常會影響患者的康復(fù)，加重護(hù)理工作[16-17]，如果患者得不到有效的控制和治療，就會加重病情，甚至引起患者的死亡[18-19]。術(shù)前對患者可能出現(xiàn)肺部感染的危險因素進(jìn)行評估，對于術(shù)前合并糖尿病等患者需要特別關(guān)注[20]，使患者的各項指標(biāo)在正常情況下進(jìn)行手術(shù)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病治療[21]。而且護(hù)理人員要積極地與患者家屬進(jìn)行溝通，使患者家屬的情緒穩(wěn)定，配合醫(yī)護(hù)人員為患者做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備[22-24]。術(shù)中要觀察患者的生命體征，并對患者的情況進(jìn)行手術(shù)，避免二次手術(shù)?；颊邭夤芮虚_置入內(nèi)導(dǎo)管前并進(jìn)行雙氧水沖洗，然后再使用滅菌生理鹽水沖洗3 次，務(wù)必保證干凈。針對術(shù)中出血量會加重患者的恢復(fù)，在手術(shù)過程中不僅及時止血，而且要避免手術(shù)出血。術(shù)后護(hù)理人員對患者的飲食進(jìn)行合理指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的營養(yǎng)，提高患者的機(jī)體免疫力，促進(jìn)其康復(fù)。術(shù)后根據(jù)患者的具體情況為其選擇合理的抗生素治療預(yù)防感染發(fā)生，適當(dāng)使用抗生素，避免濫用抗生素對患者造成的不良反應(yīng)[25]。