鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 鄭州 450000)

趙曉麗* 賈曉慧 王倩倩

剖宮產(chǎn)切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵在上次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處著床的一種異位妊娠，治療時(shí)可造成難以控制的大出血、休克、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至子宮切除等，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生殖健康[1]。近年來，全世界范圍內(nèi)CSP的發(fā)病率呈上升趨勢，我國CSP的發(fā)病率為1/1221，其首診率較低，容易誤診為宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠，往往導(dǎo)致致命性的大出血，若及早明確診斷和治療，則可以盡量避免誤診、漏診而引發(fā)的并發(fā)癥[2-3]。目前，CSP常用的診斷手段有陰道超聲、內(nèi)鏡檢查、MRI等，根據(jù)孕囊生長位置，CSP被分為內(nèi)生型和外生型，兩種類型CSP影像學(xué)表現(xiàn)也存在差異[4]。本研究對(duì)205例CSP患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討兩種類型CSP的臨床特點(diǎn)及MRI影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2019年6月我院收治的205例CSP患者的臨床資料，根據(jù)孕囊生長位置，將205例CSP患者分為內(nèi)生型(94例)和外生型(111例)。內(nèi)生型患者年齡24～41歲，平均年齡(33.38±5.79)歲；孕次1～5次，平均孕次(3.19±0.78)次；剖宮產(chǎn)次1～3次，平均剖宮產(chǎn)次(1.35±0.41)次；人流次數(shù)1～3次，平均人流次數(shù)(1.97±0.60)次。外生型患者年齡25～42歲，平均年齡(33.51±5.84)歲；孕次1～5次，平均孕次(3.24±0.85)次；剖宮產(chǎn)次1～3次，平均剖宮產(chǎn)次(1.27±0.46)次；人流次數(shù)1～3次，平均人流次數(shù)(2.03±0.55)次。兩組年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次、人流次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合既往有剖宮產(chǎn)史；入院前有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽性；超聲檢查提示CSP；治療方法采用宮腔鏡電切術(shù)或清宮術(shù)；術(shù)中或術(shù)后病理檢查可見絨毛組織，證實(shí)為CSP；無凝血功能障礙；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮頸妊娠；滋養(yǎng)細(xì)胞疾病；子宮內(nèi)妊娠位置較低；對(duì)造影劑過敏者；佩戴有心臟起搏器或其他金屬異物者；有其他內(nèi)外科合并癥；單純使用藥物治療者；子宮破裂；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 MRI檢查 對(duì)205例CSP患者實(shí)施MRI檢查，選用Achieva 1.5T MR掃描儀(荷蘭飛利浦公司)、6通道相控陣體部線圈，先進(jìn)行平掃，即進(jìn)行盆腔橫軸面T1WI序列、T2WI序列及T2WI脂肪抑制掃描，冠狀面和矢狀面T2WI序列掃描。掃描參數(shù)：T1WI序列TR為1150ms，TE為14ms；T2WI序列TR為3500ms，TE為80ms；脂肪抑制序列采用SPAIR技術(shù)。平掃結(jié)束后，進(jìn)行增強(qiáng)掃面，對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺，劑量0.2mmol/kg，經(jīng)肘靜脈以2mL/s的速率注射，層厚2mm，TR為3.3ms，TE為1.2ms，矩陣為240×320，F(xiàn)OV為250mm×280mm，掃描時(shí)間為20s，獲取動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期圖像。

1.2.2 圖像分析 由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱影像科醫(yī)師雙盲進(jìn)行MRI圖像分析，仔細(xì)觀察CSP類型(包括外生型和內(nèi)生型)、孕囊類型(包括囊狀孕囊和包塊型孕囊)、血供情況(包括血供豐富和血供貧乏)，并測量瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊與瘢痕接觸面長度。

1.3 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)兩種類型CSP患者的妊娠狀態(tài)，如停經(jīng)時(shí)間、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、陰道出血時(shí)間及β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平。(2)治療效果：比較兩種類型CSP患者宮腔鏡電切術(shù)、清宮術(shù)的治療效果，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及二次處理率。(3)比較兩種類型CSP患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)，包括孕囊類型、血供情況、瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊與瘢痕接觸面長度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種類型CSP患者妊娠狀態(tài)比較內(nèi)生型和外生型CSP患者停經(jīng)時(shí)間、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、陰道出血時(shí)間、β-hCG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩種類型CSP患者妊娠狀態(tài)比較(±s)

表1 兩種類型CSP患者妊娠狀態(tài)比較(±s)

組別 例數(shù) 停經(jīng)時(shí)間(d) 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(月) 陰道出血時(shí)間(d) β-hCG(mIU/mL)內(nèi)生型 94 59.42±13.27 45.22±10.65 8.73±2.52 22927.75±3683.55外生型 111 59.83±13.76 45.61±10.89 8.20±2.65 23218.08±3804.67 t 0.216 0.258 1.459 0.552 P 0.829 0.797 0.146 0.581

2.2 兩種類型CSP患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)比較內(nèi)生型CSP患者瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊與瘢痕接觸面長度均高于外生型CSP患者(P＜0.05)，包塊型孕囊、血供豐富占比低于外生型CSP患者(P＜0.05)，見表2。

表2 兩種類型CSP患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)比較

圖1 兩種類型CSP患者M(jìn)RI圖像。1A-1B為外生型CSP，患者女，年齡31歲，1A：T2WI顯示孕囊位于瘢痕深部，向子宮肌層生長；1B：T1WI增強(qiáng)掃描顯示囊體呈不均勻強(qiáng)化。1C-1D為內(nèi)生型CSP，患者女，年齡34歲，1C：T2WI顯示孕囊位于瘢痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長；1D：T1WI增強(qiáng)掃描顯示囊體呈環(huán)形輕度強(qiáng)化。

2.3 兩種類型CSP患者宮腔鏡電切術(shù)治療效果比較內(nèi)生型CSP患者宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及二次處理率均低于外生型CSP患者(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩種類型CSP患者清宮術(shù)治療效果比較內(nèi)生型CSP患者清宮術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及二次處理率均低于外生型CSP患者(P＜0.05)，兩種類型CSP患者住院時(shí)間無顯著差異(P＞0.05)，見表4。

表3 兩種類型CSP患者宮腔鏡電切術(shù)治療效果比較(±s)

表3 兩種類型CSP患者宮腔鏡電切術(shù)治療效果比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d) 二次處理率(%)內(nèi)生型 49 30.49±7.18 45.08±10.26 8.27±2.41 5(10.20)外生型 75 36.15±8.54 93.22±20.13 11.95±3.48 20(26.67)t/χ2 3.836 15.464 6.456 4.990 P 0.000 0.000 0.000 0.025

表4 兩種類型CSP患者清宮術(shù)治療效果比較(±s)

表4 兩種類型CSP患者清宮術(shù)治療效果比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d) 二次處理率(%)內(nèi)生型 45 32.06±7.59 78.33±17.15 11.68±3.61 5(11.11)外生型 36 51.72±11.96 162.09±34.49 11.85±3.66 11(30.56)t 8.999 14.252 0.209 4.770 P 0.000 0.000 0.835 0.029

3 討 論

CSP是剖宮產(chǎn)孕期并發(fā)癥之一，過去CSP發(fā)生率較低，但從2016年二胎政策開放以來，剖宮產(chǎn)率明顯升高，CSP發(fā)生率也有所升高。目前，CSP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處存在解剖學(xué)缺陷有關(guān)[6]。Hüseyin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，許多CSP患者瘢痕處子宮平滑肌細(xì)胞連接不緊密，失去連續(xù)性，肌層組織存有縫隙，而絨毛存在于縫隙中。有研究指出，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮下段變薄，瘢痕愈合不良率明顯增加，發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。影像學(xué)檢查是目前診斷CSP的主要方法，超聲憑借其操作簡便、廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)而作為首選，其診斷準(zhǔn)確性高達(dá)85%，但孕婦行陰道檢查要謹(jǐn)慎，超聲對(duì)子宮肌層及宮旁組織的分辨率較低，無法對(duì)孕囊與瘢痕及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，進(jìn)而影響醫(yī)師對(duì)治療方式的選擇[9]。

MRI對(duì)軟組織分辨率良好，且具有多序列、多方位、多參數(shù)成像特點(diǎn)，在盆腔臟器結(jié)構(gòu)的全面評(píng)價(jià)中具有獨(dú)特優(yōu)勢，對(duì)盆腔臟器疾病的診斷具有重要的指導(dǎo)價(jià)值[10]。MRI可以通過多方位成像清晰顯示子宮下段前壁內(nèi)的孕囊，較好地分辨其與剖宮產(chǎn)瘢痕組織、子宮內(nèi)膜腔的關(guān)系，還能進(jìn)一步準(zhǔn)確定位孕囊，判斷是否有絨毛入侵鄰近臟器，并通過測量子宮基層的厚度、孕囊大小，觀察孕囊內(nèi)信號(hào)特點(diǎn)、血供情況及其與周圍組織的解剖關(guān)系，對(duì)治療方式的選擇具有重要指導(dǎo)意義[11-12]。本研究中CSP主要分為兩種類型，一種為外生型CSP，絨毛植入瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長，局部肌層明顯變薄，胎盤植入，與局部肌層粘連較嚴(yán)重[13]；另一種為內(nèi)生型CSP，孕囊向?qū)m腔生長，植入子宮壁較淺，與局部子宮分界清晰，子宮切口瘢痕最薄處相對(duì)較厚，有繼續(xù)妊娠至中、晚期的可能，但也增加了妊娠中、晚期因胎盤植入或前置胎盤發(fā)生子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)生型CSP患者瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊與瘢痕接觸面長度均高于外生型CSP患者，包塊型孕囊、血供豐富占比低于外生型CSP患者；外生型孕囊著床于子宮肌層，較內(nèi)生型CSP孕囊生長更受限，故其孕囊更小，外生型孕囊與局部肌層粘連較嚴(yán)重，更有利于新生血管的形成，從而使其血管豐富[15]。

CSP的治療方法較多，包括保守治療、清宮術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)CSP的臨床特點(diǎn)進(jìn)行合理選擇[16]。較常用的是清宮術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)和陰式病灶切除術(shù)，本研究病例選用的治療方法為前兩種，清宮術(shù)適用于孕周小于7周且于子宮肌層種植較淺的CSP。內(nèi)生型CSP患者清宮術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及二次處理率均低于外生型CSP患者；清宮時(shí)，瘢痕周圍的平滑肌收縮對(duì)止血有重要作用，但瘢痕多為結(jié)締組織，缺少可收縮的平滑肌，與內(nèi)生型CSP相比，外生型CSP血運(yùn)更豐富，瘢痕最薄處更薄，平滑肌收縮更差，止血效果較差，因而更容易出現(xiàn)難以控制的大出血，增加二次處理率，延長患者住院時(shí)間[17]。宮腔鏡電切術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，可避免直接刮宮引起的大出血，與開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[18]。本研究結(jié)果表明，內(nèi)生型CSP患者宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及二次處理率均低于外生型CSP患者，說明宮腔鏡電切術(shù)治療內(nèi)生型CSP更具優(yōu)勢。

綜上所述，內(nèi)生型和外生型CSP患者的臨床特點(diǎn)、MRI影像學(xué)表現(xiàn)、治療情況均存在差異，MRI適用于兩種類型CSP，可為其治療方案的選擇提供指導(dǎo)。外生型CSP較內(nèi)生型CSP更危險(xiǎn)，其治療也相對(duì)棘手，更多的可考慮宮腔鏡電切術(shù)。