湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)心電圖室(湖北 武漢 430070)

李智群*

冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)中超過70%患者均表現(xiàn)為無痛性心肌缺血，缺乏典型心絞痛癥狀，發(fā)作隱匿，易被忽視，病死率高，早期診斷CHD心肌缺血從而盡早采取有效的治療措施對(duì)保障患者生命安全尤為重要[1]。 核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)診斷準(zhǔn)確率較高，是目前診斷CHD心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因輻射大、花費(fèi)高使其在臨床推廣中受限，尋求其他診斷方式十分必要[2]。而動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)與冠狀動(dòng)脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)均為無創(chuàng)檢查手段，DCG在心血管疾病診斷中具有無創(chuàng)、價(jià)格低的優(yōu)勢，可初步判定CHD患者是否存在心肌缺血，CCTA則是診斷CHD的重要手段，可從多個(gè)角度、層面采集冠脈血管信息，診斷心肌缺血，診斷靈敏性較高，二者聯(lián)合診斷或可提高診斷效能，但目前聯(lián)合診斷報(bào)道較少[3-4]。故本研究評(píng)價(jià)DCG聯(lián)合CCTA診斷CHD心肌缺血的診斷效能，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為我院2017年12月至2018年12月收治的124例冠心病心肌缺血疑診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴心悸、胸痛、胸悶等癥狀；存在肥胖、高血壓、血脂異常等冠心病危險(xiǎn)因素；≥18歲；可配合研究于入院內(nèi)兩周順利完成檢查；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈左主干病變、急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯等疾?。缓喜⑾忍煨孕呐K病、心肌病、瓣膜病等引起的左心功能不全；合并預(yù)激綜合征；存在電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥；近期行心臟起搏治療；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤；合并肺部疾病；血壓＜90mmHg；存在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥；近期應(yīng)用洋地黃類藥物；碘、氨茶堿過敏；存在β受體阻滯劑禁忌癥；合并精神疾病或有精神疾病史。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理道德，患者均已簽署知情同意書，研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。124例患者中男71例，女53例；年齡42～78歲；平均年齡(61.62±9.84)歲；合并疾?。焊哐獕?4例，高脂血癥41例，糖尿病16例；存在吸煙史63例。

1.2 方法

1.2.1 MPI檢查 患者檢查前3～4h禁食、檢查前12h盡可能停用影響心率、心肌灌注的藥物，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，第1天運(yùn)動(dòng)到出現(xiàn)典型心絞痛癥狀及達(dá)到目標(biāo)心率[嚴(yán)重胸痛，心率(HR)≥220-年齡×0.85，心電圖ST段壓低≥0.2mV，嚴(yán)重心律失常血壓≥220mmHg/120mmHg]，運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)經(jīng)靜脈注射99mTc-MIBI，30min后食用脂餐，1h后進(jìn)行負(fù)荷態(tài)的門控脈MPI，使用西門子雙探頭SPECT(single-photon emission computed tomography)采集圖像；第2天接受靜息MPI檢查，重建原始圖像得到垂直長軸、水平長軸及短軸圖像。

1.2.2 DCG檢查 患者檢查前禁用洋地黃、β受體阻滯劑等可能影響ST段的藥物，佩戴DCG檢查系統(tǒng)，監(jiān)測過程避免出汗、劇烈運(yùn)動(dòng)的干擾，記錄監(jiān)測期間心絞痛、胸悶情況。

1.2.3 CCTA檢查 監(jiān)測患者HR，HR＞70次/min時(shí)予倍他克樂50～100mg降低心率至≤70次/min，避免HR過快影響心腔內(nèi)圖像分辨率；患者取仰臥位，醫(yī)生操作西門子64層多排螺旋CT檢查，由頭位向足位掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流800mAs，螺距0.5mm，重組層厚0.625mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5s/圈；以5mL/s的速度經(jīng)靜脈注入60～80mL碘造影劑，掃描結(jié)束后進(jìn)行后期電腦三維重建。

1.3 CHD心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)MPI：心肌灌注正常：負(fù)荷MPI檢查心肌未出現(xiàn)節(jié)段性缺損或稀疏，靜息MPI檢查未出現(xiàn)心肌對(duì)應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)放射性填充；可逆性心肌缺血：負(fù)荷MPI檢查心肌出現(xiàn)節(jié)段性缺損或稀疏而靜息MPI檢查心肌對(duì)應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)放射性填充；心肌梗死：負(fù)荷MPI檢查心肌出現(xiàn)節(jié)段性缺損或稀疏；靜息MPI檢查未出現(xiàn)心肌對(duì)應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)放射性填充；可逆性心肌缺血與心肌梗死判定為陽性。(2)DCG：同等電位基線比較，ST段下移≥0.1mV，下移持續(xù)時(shí)間≥2min，2次ST段改變間隔時(shí)間≥1min判定為陽性。(3) CCTA：CCTA原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維圖像重組(容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重組)，CCTA 判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄(＜50%)、中度狹窄(50%～70%)、重度狹窄(＞70%)，以管徑狹窄≥50%為分界線，管徑狹窄≥50%判定為陽性。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例(n)或百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著差異及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一致性分析采用Kappa分析，計(jì)算各檢查診斷方法的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果124例患者中，經(jīng)MPI檢出77例心肌缺血(82個(gè)心肌灌注異常區(qū)域，包括72個(gè)可逆性灌注減低區(qū)、10個(gè)固定性灌注缺損區(qū))患者；經(jīng)DCG檢出66例心肌缺血(ST段水平壓低49例、下斜型壓低11例、上斜型壓低6例)患者，經(jīng)CCTA檢出79例心肌缺血(96個(gè)收縮期心肌灌注異常區(qū)域，包括51個(gè)可逆性灌注填充、20個(gè)部分可逆性灌注填充、8個(gè)固定性灌注填充)患者；聯(lián)合診斷檢出82例心肌缺血患者。各種方式檢查診斷結(jié)果見表1。

表1 DCG、CCTA單一診斷及聯(lián)合診斷CHD心肌缺血結(jié)果與MPI診斷結(jié)果比較

2.2 DCG、CCTA單一診斷及聯(lián)合診斷CHD心肌缺血的診斷效能DCG聯(lián)合CCTA診斷CHD心肌缺血的靈敏度為94.80%，特異度為80.85%，準(zhǔn)確率為89.52%，Kppa值=0.773，各檢查方式具體診斷效能見表2。

表2 DCG、CCTA單一診斷及聯(lián)合診斷CHD心肌缺血的診斷效能

3 討 論

CHD以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，是造成心肌缺血、心肌梗死、心絞痛、猝死等心血管疾病的重要原因，嚴(yán)重影響患者日常生活，威脅其生命安全，早期診斷CHD心肌缺血尤為重要[5]。目前MPI是公認(rèn)的CHD心肌缺血診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可一站式獲取患者心肌灌注功能及冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)成像信息，但其檢查過程中存在輻射，檢查費(fèi)用較高，不利于其在臨床推廣，還需尋找其他診斷效能高，且對(duì)患者影響小、花費(fèi)低的診斷方式[6]。

DCG可長時(shí)間記錄人體心電變化，獲取全面且詳細(xì)的心電信息，發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖檢查難以發(fā)現(xiàn)的無癥狀心肌缺血，準(zhǔn)確反映發(fā)作頻率、缺血程度、持續(xù)時(shí)間等信息，可減少漏診，且其具有無創(chuàng)、簡便、安全性高等優(yōu)勢，是臨床評(píng)估心肌缺血、篩選CHD的重要手段[7]。但DCG檢查時(shí)對(duì)患者自身?xiàng)l件及實(shí)驗(yàn)室條件要求較高，診斷準(zhǔn)確性易受患者活動(dòng)狀態(tài)及周圍電子儀器的影響。本研究結(jié)果顯示，124例臨床疑診患者經(jīng)DCG檢出CHD心肌缺血66例，其中誤診11例，漏診22例，靈敏度71.43%，特異度76.60%，準(zhǔn)確率73.39%，與李玲玲等[7]的研究顯示的診斷效能基本一致，假陰性概率較高，可能與患者建立了側(cè)肢循環(huán)改善心肌缺血情況、單質(zhì)病變而其他分支代償強(qiáng)等有關(guān)。為進(jìn)一步提高CHD心肌缺血診斷準(zhǔn)確性，臨床中常將DCG與其他檢查方式聯(lián)合用于診斷。而CCTA是可清晰、完整顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、定位血管病變位置、評(píng)估血管狹窄程度、判斷血管中斑塊性質(zhì)的無創(chuàng)式檢查手段，診斷靈敏度和陰性預(yù)測值較高，具有檢查方便、費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢，已在CHD診斷中得到廣泛認(rèn)可[8]。本研究結(jié)果顯示，124例臨床疑診經(jīng)CCTA檢出CHD心肌缺血79例，其中誤診15例，漏診13例，靈敏度83.11%，特異度68.08%，準(zhǔn)確率77.41%，誤診、漏診與該檢查方式只能夠判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度，而無法判斷血管緊張度、冠狀動(dòng)脈板塊、血管側(cè)支循環(huán)情況等有關(guān)。有研究指出，CHD患者心肌缺血與冠狀動(dòng)脈狹窄情況并非一一對(duì)應(yīng)，部分CHD患者雖然存在心肌缺血，但可能未見冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌缺血可能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血管側(cè)肢循環(huán)、血管緊張度等因素有關(guān)，提示了CCTA檢查診斷的不足[9]。CCTA檢查診斷仍易高估血管狹窄程度，鈣化嚴(yán)重者評(píng)價(jià)受限，在心肌血流灌注功能學(xué)方面評(píng)價(jià)有限，可通過聯(lián)合檢查診斷提高診斷效能[10]。本研究結(jié)果顯示，124例臨床疑診患者經(jīng)DCG聯(lián)合CCTA診斷檢出CHD心肌缺血82例，誤診9例，漏診4例，靈敏度94.80%，特異度80.85%，準(zhǔn)確率89.52%，與MPI檢查診斷一致性好，聯(lián)合診斷有效提高了診斷效能，與劉健花等[11]研究顯示的DCG聯(lián)合CCTA診斷效能基本一致。DCG聯(lián)合CCTA診斷CHD心肌缺血可從DCG心電變化信息方面、CCTA動(dòng)脈狹窄信息方面進(jìn)行多角度的評(píng)估，兩種檢查方式所獲的信息協(xié)同互補(bǔ)，更有利于準(zhǔn)確判斷患者心肌缺血情況，且兩種檢查方式均為無創(chuàng)診斷，檢查方便，費(fèi)用更低，更易被患者接受，更有利于在臨床中推廣應(yīng)用。

圖1 患者，男，43歲，主訴間斷心前區(qū)不適、伴胸悶及氣短；DCG(圖1A)提示ST段明顯壓低時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低約為0.13mV、0.12mV、0.14mV，在基線水平上又壓低分別為0.11mV、0.08mV、0.10mV；V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段水平型、下斜型壓低分別約為0.11mV、0.18mV，在基線水平上又壓低分別為0.11mV、0.12mV，DCG診斷陽性；CCTA提示左冠狀動(dòng)脈主干未見明顯異常，前降支中遠(yuǎn)段(圖1B)走行于心肌內(nèi)(壁冠狀動(dòng)脈)，回旋支(圖1C)未見明顯異常，右冠狀動(dòng)脈(圖1D)近端可見非鈣化斑塊，管腔狹窄＜50%，CCTA診斷陰性。MPI檢查診斷為陰性。圖2患者，男，47歲，主訴間斷心前區(qū)疼痛，DCG(圖2A)提示ST段壓低前未見明顯異常，CT段明顯壓低時(shí)，V3、V4、V5到連段ST段壓低分別約為0.25mV、0.2mV、0.11mV，DCG陽性；CCTA 提示前降支近段(圖2B)可見非鈣化斑塊，其狹窄＞70%，左回旋支和右冠狀動(dòng)脈(圖2C、2D)均未見明顯狹窄，CCTA診斷陽性。MPI檢查負(fù)荷MPI時(shí)左室心尖部可見放射性稀疏，靜息MPI時(shí)左室心尖部放射性充盈診斷為陽性。

綜上所述，DCG聯(lián)合CCTA診斷CHD心肌缺血均有較高診斷價(jià)值，準(zhǔn)確率較高，且具有無創(chuàng)、檢查方便、費(fèi)用低等優(yōu)勢，具有較高臨床推廣價(jià)值。