平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院急診科(河南 平頂山 467099)

張志方 姚國(guó)庫(kù) 王書強(qiáng) 畢凱亮 苗雪松*

胸痛三聯(lián)癥是一種常見(jiàn)臨床癥狀，常見(jiàn)于非典型疾病[1]。其疼痛嚴(yán)重且變化較快，因此及早診斷與治療顯得尤為重要[2]。多層螺旋CT是臨床常用診斷方法，因其具有無(wú)創(chuàng)、高分辨率的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于各類疾病。有報(bào)道認(rèn)為[3]，高碘對(duì)比劑濃度可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)比劑腎病發(fā)生，從而影響檢查的安全性。張曉風(fēng)等[4]研究認(rèn)為，雙低CT血管造影方案可較好地滿足患者對(duì)安全性的需求，但對(duì)圖像質(zhì)量及診斷價(jià)值的影響尚未完全清楚。因此，本研究回顧分析我院2017年1月至2019年1月收治的胸痛三聯(lián)癥患者100例資料，使用雙低CT血管造影技術(shù)進(jìn)行診斷，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧我院2017年1月至2019年1月收治的胸痛三聯(lián)癥患者100例，因胸痛、氣促、胸悶、呼吸困難入院，其中50例患者接受常規(guī)血管造影檢查，將其納入對(duì)照組；另有50例患者接受雙低CT血管造影檢查，納入觀察組。對(duì)照組中男性28例，女性22例，年齡30～68歲，平均年齡(51.84±6.27)歲。疾病類型：急性冠狀脈綜合征21例、肺栓塞13例、急性主動(dòng)脈綜合征16例。研究組中男性23例，女性27例，年齡30～68歲，平均年齡(51.73±6.23)歲。疾病類型：急性冠狀脈綜合征23例、肺栓塞12例、急性主動(dòng)脈綜合征15例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加；知情同意；對(duì)比劑不過(guò)敏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常或心肌梗死、心肌炎患者；未成年患者；腎功能不全患者；糖尿病或糖尿病足患者；膿腫患者；抑郁癥患者；腦梗死、腦卒中患者。

1.2 方法對(duì)照組患者接受常規(guī)血管造影檢查，采用64排動(dòng)態(tài)CT儀一體機(jī)，掃描探測(cè)器參數(shù)準(zhǔn)直320×0.5mm。機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.275s，掃描層厚0.5mm，電壓100kVp。使用碘濃度320mg(I)/mL、管電壓120kV，在右側(cè)肘前靜脈預(yù)埋留置針頭，連接高壓雙筒注射器，對(duì)比劑注射量以1mL/kg為標(biāo)準(zhǔn)，團(tuán)注速度率5mL/s，以同樣速率團(tuán)注40mL生理鹽水，設(shè)置球管轉(zhuǎn)速0.27s/r，螺旋距1.0，準(zhǔn)直128×0.625mm，矩陣512×512，層距0.42mm，迭代算法iDose4Level。觀察組碘濃度270mL/mL，管電壓120kV，管電壓選擇100kV。對(duì)比劑碘含量(g)=[對(duì)比劑用量(mL)×濃度(mg(I)/mL)]/1000。CT自動(dòng)計(jì)算有效輻射劑量。獲取病灶組織送至病理科檢查。器械信息：64排動(dòng)態(tài)CT儀一體機(jī)購(gòu)于西門子，型號(hào)CATPHAN。對(duì)比劑及碘均由西門子公司配置。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)1)CT值、有效輻射劑量：CT掃描后自動(dòng)生成首版圖像資料，并將其上傳至CT一體機(jī)圖像信息處理工作站(Workspace)，經(jīng)3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行處理：(1)肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈處理原則：2.00mm層厚重建。(2)心臟冠狀動(dòng)脈處理原則：采用容積再現(xiàn)(40%、45%、75%、78%)在R-R間期進(jìn)行重建，根據(jù)圖像進(jìn)行客觀調(diào)整。(3)工作方法：根據(jù)工作站所傳圖像綜合使用容積再現(xiàn)(volume representation，VR)、最大密度投影(maximum density projection，MIP)、多平面重組(multiplane recombination，MPR)、曲面重組(surface recombination，CPR)處理方式進(jìn)行圖像重建工作。規(guī)劃感興趣，測(cè)量CT值(連續(xù)3次，取平均值)。記錄CT一體機(jī)所得有效輻射劑量。2)圖像質(zhì)量：原3名影像科醫(yī)師采用5分法評(píng)價(jià)重建圖像質(zhì)量，包括冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肺主動(dòng)脈圖像質(zhì)量。評(píng)分原則如下：5分，圖像所顯管腔清晰、無(wú)偽影；4分，管腔邊界稍模糊、伴微小陰影，不影響審片；3分，圖像管腔邊界較模糊，偽影明顯，經(jīng)仔細(xì)辨別可用于診斷；2分，圖像所顯管腔模糊，偽影明顯，辨別較困難；1分，管腔不清，不可辨別，不能用于診斷?？偟梅衷礁撸f(shuō)明圖像質(zhì)量越好。3)掃描時(shí)間、碘劑量、噪聲值、對(duì)比噪聲比：統(tǒng)計(jì)兩組患者掃描時(shí)間、碘劑量，計(jì)算兩組掃描時(shí)候CT機(jī)噪聲值、對(duì)比噪聲比。4)診斷正確性：參考病理診斷結(jié)果，計(jì)算兩組診斷結(jié)果正確率(病理診斷例數(shù)/CT診斷例數(shù)×100%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法胸痛患者全部數(shù)據(jù)采用SPSS 20.00軟件分析，胸痛患者計(jì)量資料(年齡、CT值、有效輻射劑量、圖像質(zhì)量評(píng)分等)標(biāo)準(zhǔn)差以(±s)形式表示，計(jì)算t值，患者性別資料使用百分比(%)形式表示，計(jì)算χ2值，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CT值、有效輻射劑量比較觀察組有效輻射劑量小于對(duì)照組(P＜0.05)；CT值高于對(duì)照組，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CT值、有效輻射劑量比較(±s)

表1 兩組患者CT值、有效輻射劑量比較(±s)

組別 例數(shù) 有效輻射劑量(mS) CT值(HU)對(duì)照組 50 15.26±1.69 389.65±4.06觀察組 50 10.87±1.62 388.78±4.13 t 6.384 0.851 P ＜0.001 0.065

2.2 兩組患者圖像質(zhì)量評(píng)分比較觀察組患者冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肺主動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圖像質(zhì)量評(píng)分比較(±s, 分)

表2 兩組患者圖像質(zhì)量評(píng)分比較(±s, 分)

組別 例數(shù) 冠狀動(dòng)脈 主動(dòng)脈 肺主動(dòng)脈對(duì)照組 50 3.84±0.02 3.57±0.26 3.81±0.11觀察組 50 4.58±0.19 4.62±0.34 4.54±0.29 t 1.957 1.636 1.656 P 0.352 0.457 0.486

2.3 兩組患者掃描時(shí)間、碘劑量、噪聲值、對(duì)比噪聲比比較觀察組患者掃描時(shí)間、碘劑量、噪聲值、對(duì)比噪聲比小于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者掃描時(shí)間、碘劑量、噪聲值、對(duì)比噪聲比比較(±s)

表3 兩組患者掃描時(shí)間、碘劑量、噪聲值、對(duì)比噪聲比比較(±s)

組別 例數(shù) 掃描時(shí)間(cm) 碘劑量(g) 對(duì)比噪聲比(%)對(duì)照組 50 18.96±0.12 17.62±3.23 9.92±0.12觀察組 50 16.32±0.19 23.82±3.28 8.14±0.14 t 3.862 7.632 3.987 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者診斷正確性比較兩組患者診斷正確率均高于90%，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者診斷正確性比較(%)

2.5 兩組圖像質(zhì)量及噪音情況分析對(duì)照組和觀察組血管造影圖分析結(jié)果見(jiàn)圖1和圖2。

3 討 論

胸痛三聯(lián)征常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、急性主動(dòng)脈綜合征，表現(xiàn)為急性不典型胸痛[5]?；颊叱Ｒ酝话l(fā)胸痛、胸悶就診。胸痛三聯(lián)征屬于急危重癥之一，以往多采用DSA作為首先檢查方法。但DSA是介入術(shù)式，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。CT血管造影較DSA安全，現(xiàn)已成為診斷急性不典型胸痛病因的重要診斷方法[7-10]。CT血管造影工作機(jī)制較復(fù)雜，包括CT掃描及工作站中容積再現(xiàn)、最大密度投影等[11]。其圖像能將血管內(nèi)外的情況以直觀的方式展現(xiàn)，可為鑒別正常、發(fā)育變異或病變提供數(shù)據(jù)依據(jù)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，CT血管造影檢查中患者需接受注射碘對(duì)比劑，短時(shí)間內(nèi)注射大劑量碘對(duì)比劑會(huì)對(duì)機(jī)體腎、肝臟造成損傷[12-13]。同時(shí)CT掃描中所產(chǎn)生的輻射危害不容忽視。章輝慶等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CT血管造影檢查中如對(duì)比劑的注射過(guò)量會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹、喉頭水腫、血管性神經(jīng)水腫、急性腎功衰竭。CT血管造影對(duì)比劑的濃度、滲透壓越大，所產(chǎn)生的腎毒性越大，甚至危及生命。因此，臨床建議在滿足CT圖像質(zhì)量的前提下，合理使用對(duì)比劑濃度、滲透壓顯得尤為重要。李豐章等[15]研究發(fā)現(xiàn)，雙低CT血管造影(低對(duì)比劑濃度、低滲透壓)在診斷急性不典型胸痛上有價(jià)值。雙低CT血管造影在不影響圖像質(zhì)量的基礎(chǔ)上能獲得更低的噪音、有效輻射劑量。

圖1 常規(guī)CT血管造影圖(對(duì)照組)。對(duì)照組冠狀動(dòng)脈曲面重組、肺動(dòng)脈干多平面重組圖像較清晰，伴有輕度偽影，但不影響診斷。圖2 雙低CT血管造影圖(觀察組)。觀察組CT造影圖偽影極少。冠脈斑塊、狹窄情況清晰。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的有效輻射劑量小，提示雙低CT血管造影在診斷胸痛三聯(lián)征時(shí)所產(chǎn)生的輻射少，檢查安全性更好。觀察組患者冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肺主動(dòng)脈圖像質(zhì)量較清晰，表明雙低CT血管造影診斷胸痛三聯(lián)征能獲得更清晰的圖像，有利于疾病診斷及治療。同時(shí)本組患者掃描時(shí)間、碘劑量少，噪聲值、對(duì)比噪聲小，但診斷正確性與對(duì)照組相似；提示雙低CT血管造影在不影響胸痛三聯(lián)征正確性基礎(chǔ)上能明顯減少掃描時(shí)間、碘劑使用量，降低對(duì)比噪聲。原理可能是較低的碘對(duì)比劑濃度能減少成像光子衰減數(shù)量并減少圖像噪聲，從而改善了圖像質(zhì)量。

綜上所述，雙低CT血管造影能作為胸痛三聯(lián)癥重要方法，低對(duì)比劑濃度、低滲透壓CT血管造影原則可減少掃描時(shí)間、對(duì)比劑量，降低掃描輻射、噪聲，但不影響圖像質(zhì)量，建議使用。