咸寧市結(jié)核病防治院放射科(湖北 咸寧 437100)

洪班怡*

空洞為肺臟實質(zhì)受損出現(xiàn)壞死后所形成的局部組織缺損，肺內(nèi)伴空洞的疾病多種多樣，目前以結(jié)核性與癌性空洞較多見，可單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)多樣，準確對兩者進行鑒別尤為重要[1]。肺癌患者肺實質(zhì)壞死后可形成缺損，肺吸入的空氣進入到因液化壞死而經(jīng)支氣管排出的部位，由空氣代替壞死組織，因此空洞是肺癌的主要病理特征之一[2]。而肺癌性空洞病灶缺乏常見的惡性腫瘤征象，易與肺結(jié)核性空洞混淆，尤其是囊壁/空洞壁厚度多在4mm以下者，常規(guī)穿刺活檢難以獲取足夠病理組織，且穿刺活檢在病理取材過程中可導(dǎo)致腫瘤破裂或氣胸等并發(fā)癥，因而限制了穿刺活檢的應(yīng)用[3]。CT掃描可較好觀察空洞形態(tài)、大小、分布與數(shù)量，提高醫(yī)師診斷及鑒別準確率，對指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后等有重要意義[4]，但目前臨床醫(yī)師對其CT征象的認識不足。本研究主要觀察CT診斷單發(fā)肺結(jié)核空洞和癌性空洞的應(yīng)用價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月至2019年4月湖北省咸寧市結(jié)核病防治院經(jīng)病理與臨床證實的50例單發(fā)肺結(jié)核性空洞患者、48例肺癌性空洞患者的臨床資料。納入標準：肺癌性空洞經(jīng)穿刺組織活檢或手術(shù)組織病理學(xué)檢查證實，肺結(jié)核性空洞經(jīng)痰抗酸桿菌染色陽性或經(jīng)抗結(jié)核治療有效證實；全部CT影像資料均為患者未治療前的資料；肺結(jié)核以低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛為主要表現(xiàn)，肺癌空洞患者以咳嗽、咯血伴胸痛為主要表現(xiàn)。排除標準：除肺癌性、肺結(jié)核性外其他性質(zhì)的空洞；臨床資料不全，難以供分析者。肺結(jié)核性空洞患者在性別、年齡、病程方面與肺癌性空洞患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 均采用德國西門子公司提供的Somatom Emotion 64排螺旋CT機進行掃描，常規(guī)經(jīng)胸腔入口軸位平掃至隔面，后對病灶層面進行高分辨率CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流120mA，層厚10mm，螺距0.984，層距10mm，肺窗寬800～1000HU。完成平掃后以高壓注射器(美國EZEM公司生產(chǎn))經(jīng)肘靜脈注射對比劑80～100mL，注射速率為3mL/s，在注射開始后30、90s進行常規(guī)全肺增強掃描，所有掃描均于患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣完成。

1.2.2 圖像后處理與評價 掃描后將原始數(shù)據(jù)傳送至ADW4.3工作站進行后處理，行薄層重建，重建層厚1.25mm，矩陣512×512。由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師經(jīng)雙盲法閱片并進行比較，若其閱片結(jié)果一致則將其作為最終評定結(jié)果，若不一致則以2名醫(yī)師討論后得出的結(jié)果為準。讀片內(nèi)容：觀察空洞大小、形態(tài)、位置、邊緣(內(nèi)外壁)、空洞壁形態(tài)、厚度、空洞周圍肺組織改變情況，測量空洞直徑、空洞壁厚度、壁CT強化幅度，空洞直徑定義為縱膈床上前后徑、左右徑、上下徑的平均值，空洞壁厚度測量以CT機上測量軟件進行，取每個空洞壁前、后、左、右四個方向點進行測量，取平均值，厚度≥3mm為厚壁空洞，厚度＜3mm為薄壁空洞，同時觀察病灶分葉、毛刺征、衛(wèi)星灶、胸膜凹陷、胸膜牽拉等情況，壁結(jié)節(jié)為囊腔/空洞壁局限性實性成分，衛(wèi)星灶為病變周圍小點狀、條狀密度增高影。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)特征分析單發(fā)肺結(jié)核性空洞以厚壁且厚度均勻，周圍有衛(wèi)星灶，鈣化為主要表現(xiàn)，癌性空洞多表現(xiàn)為薄壁，內(nèi)緣凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)、分葉與胸膜凹陷征、胸膜牽拉。典型病例見圖1。

圖1 典型病例影像圖。圖1A-1C：右肺上葉尖段結(jié)核性厚壁空洞，病灶呈中央性，多發(fā)空洞影(圖1A)，未見壁結(jié)節(jié)與鈣化，內(nèi)壁光整，壁厚薄均勻，無明顯分葉(圖1B)，空洞邊緣見毛刺征、周圍有少量衛(wèi)星灶，呈微小結(jié)節(jié)與“樹芽征”(圖1C)。圖1D-1F：右肺中葉癌性薄壁空洞，右肺中葉后壁空洞，呈偏心性，有壁結(jié)節(jié)(圖1D)，胸膜牽拉，無鈣化，壁厚薄不均，有分葉，周圍無明顯衛(wèi)星灶(圖1E)，可見壁結(jié)節(jié)(長箭)與毛刺征(短箭)，略有強化(1F)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組CT征象比較肺癌性空洞者空洞部位為肺下葉、空洞呈偏心性、分葉征、胸膜凹陷征、毛刺征、壁結(jié)節(jié)、薄壁空洞、胸膜牽拉比例高于單發(fā)肺結(jié)核性空洞(P＜0.05)，而周圍衛(wèi)星灶、鈣化率低于單發(fā)肺結(jié)核性空洞(P＜0.05)，兩組空洞平均直徑、壁CT強化幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

3 討 論

肺癌及肺結(jié)核均為臨床較常見肺部疾病，其中肺結(jié)核為結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染，以干酪樣壞死、發(fā)生纖維化、鈣化為主要表現(xiàn)，若干酪樣壞死液化并同外界相通則形成空洞[4]，而肺癌空洞以腫瘤組織為主，由實性腫塊演變?yōu)槟[塊組織液化或壞死并經(jīng)支氣管引流排出形成癌性空洞[5]，準確對兩者進行鑒別有重要意義。隨著影像診斷技術(shù)不斷進步，尤其是高分辨率CT(HRCT)與多層螺旋CT(MSCT)在肺部疾病檢查中的應(yīng)用，伴空洞肺癌或肺結(jié)核的患者檢出率也不斷提高，但經(jīng)CT影像診斷與鑒別診斷肺結(jié)核性空洞、肺癌性空洞仍有較大挑戰(zhàn)性[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)單發(fā)肺結(jié)核性空洞以厚壁且厚度均勻、周圍有衛(wèi)星灶、鈣化為主要表現(xiàn)，癌性空洞多表現(xiàn)為薄壁，內(nèi)緣凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)、分葉與胸膜凹陷征、胸膜牽拉，這與潘楊軍[7]的觀察結(jié)果一致，表明單發(fā)肺結(jié)核性空洞與肺癌性空洞患者均有一定CT影像學(xué)特征。肺結(jié)核性空洞者空洞壁一般較厚，內(nèi)緣光滑且規(guī)則，病變周圍組織常見衛(wèi)星灶，靠近胸膜組織病變可導(dǎo)致胸膜組織增厚，并出現(xiàn)少量胸腔積液，肺癌則主要由缺血壞死腫瘤組織形成癌性空洞洞壁，壁薄而不均勻，靠近肺門部洞壁一般較厚，可能與此處血液供應(yīng)豐富有關(guān)[8]。

表2 兩組CT征象比較[n(%)]

彭東等[9]指出，肺癌性空洞患者經(jīng)CT掃描，多表現(xiàn)為壁薄、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征且有鈣化和壁結(jié)節(jié)。本研究統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示，肺癌性空洞者空洞呈偏心性、分葉征、胸膜凹陷征、毛刺征、壁結(jié)節(jié)、薄壁空洞比例高于單發(fā)肺結(jié)核性空洞，而周圍衛(wèi)星灶、鈣化率低于單發(fā)肺結(jié)核性空洞，與上述報道結(jié)果一致，說明癌性空洞較結(jié)核性空洞形態(tài)更不規(guī)則。這可能是因為肺癌腫瘤細胞生長方式較特殊，腫瘤組織生長不均勻，使空洞壁厚薄不均、空洞形態(tài)不規(guī)則[10]，其中壁結(jié)節(jié)為肺癌堆積生長形成實體腫塊所致，胸膜凹陷征多與病變內(nèi)部瘢痕收縮有關(guān)，結(jié)核性空洞者常見的周圍衛(wèi)星灶則是結(jié)核沿支氣管散播至周圍鄰近肺組織所致，這在癌性空洞中少見。此外肺癌組織易出現(xiàn)壞死，因而肺癌性空洞患者CT多為密度不均勻或空洞影，為肺癌的重要影像學(xué)征象[11-12]。本研究中，肺癌性空洞者空洞部位為肺下葉、胸膜牽拉比例也高于單發(fā)肺結(jié)核性空洞，提示在判斷空洞病變時，空洞發(fā)生位置也是重要的參數(shù)，癌性空洞部位多為肺下葉，且呈偏心性，而造成癌性浸潤的胸膜牽拉機制為靠近胸膜的癌性病灶有侵襲與成纖維作用，能刺激鄰近胸膜局部凹陷，其尖段指向腫塊[13]。除對影像學(xué)檢查結(jié)果進行細致審閱外，也需結(jié)合患者病程、年齡等臨床特征進行綜合評判，對于病程長的青壯年、臨床以咯血為主要表現(xiàn)者應(yīng)結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，以肺結(jié)核為首要考慮，而對于病程短的老年患者、臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰、胸痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查，以肺癌為首要考慮[14]。

綜上所述，CT可較好觀察單發(fā)肺結(jié)核性空洞與肺癌性空洞病變局部與周邊情況，兩者各自有其影像學(xué)特征，其中單發(fā)肺結(jié)核性空洞洞壁厚且均勻，周圍有衛(wèi)星灶、鈣化表現(xiàn)，癌性空洞則以薄壁、壁結(jié)節(jié)、分葉征、胸膜凹陷征、胸膜牽拉多見，可據(jù)此對兩者進行鑒別。