胡 松

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院普外科，湖北荊州 434001

乳腺癌在歐美國家患病率非常高，近年來，國內(nèi)乳腺癌患病率也呈逐年增高趨勢(shì)[1]。目前，手術(shù)切除仍是治療該病的主要方式，但部分患者治療后，出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象，提示治療失敗[2]。有研究表明，局部復(fù)發(fā)大多出現(xiàn)于初次干預(yù)后2年內(nèi)，且單純局部復(fù)發(fā)較少，大部分患者伴有病灶轉(zhuǎn)移[3-4]。乳腺癌局部復(fù)發(fā)患者預(yù)后大多不佳，因此完善對(duì)其預(yù)后評(píng)價(jià)的因素分析，可為臨床提供關(guān)鍵指導(dǎo)。本研究旨在觀察乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者的臨床特征，并分析患者預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年10月荊州市第三人民醫(yī)院普外科收治的98例乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者的臨床資料?；颊吣挲g34～76歲，平均（50.35±11.68）歲；月經(jīng)狀態(tài)：未絕經(jīng)45例，絕經(jīng)53例；術(shù)后無瘤生存間期：≥2年47例，＜2年51例；輔助放療：有72例，無26例；術(shù)后化療：有75例，無23例；局部復(fù)發(fā)類型：區(qū)域淋巴結(jié)35例，胸壁彌漫性26例，胸壁單個(gè)37例；孕激素受體：陽性34例，陰性64例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有57例，無41例；原發(fā)瘤臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期48例，Ⅲ期27例；胸壁復(fù)發(fā)灶最大徑：≥3 cm 42例，＜3 cm 56例；后續(xù)是否行手術(shù)：是37例，否61例；病理類型：導(dǎo)管原位癌31例，浸潤性導(dǎo)管癌57例，其他10例。本研究經(jīng)荊州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有乳腺癌手術(shù)治療史，復(fù)查時(shí)提示存在局部區(qū)域復(fù)發(fā)；②既往接受手術(shù)與規(guī)范性治療；③病例資料齊全；④女性患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位的原發(fā)性腫瘤者；②術(shù)前新輔助化療史。

1.3 方法

1.3.1 原發(fā)灶治療 98例患者均行原發(fā)灶手術(shù)治療，包括乳房根治術(shù)67例，改良根治術(shù)17例，擴(kuò)大根治術(shù)14例。其中75例術(shù)后行輔助化療，使用蒽環(huán)類藥22例，無蒽環(huán)類藥53例。有72例術(shù)后行輔助放療，14例照射部位為內(nèi)乳區(qū)、鎖骨上方以及胸壁，55例照射部位為內(nèi)乳淋巴引流區(qū)、鎖骨上方，3例為鎖骨上、胸壁。

1.3.2 研究方法 收集所有納入者的臨床資料，包括年齡、月經(jīng)狀態(tài)、術(shù)后無瘤生存間期、輔助放療、輔助化療、局部復(fù)發(fā)類型、孕激素受體、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)瘤臨床分期、胸壁復(fù)發(fā)灶最大徑、病理類型、泌乳素（PRL）水平、癌胚抗原（CEA）水平；血清指標(biāo)均于患者術(shù)后收集其空腹靜脈血5 mL，離心后采用放射免疫法檢測(cè)PRL 水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CEA 水平，儀器均為美國雅培公司生產(chǎn)的i2000型全自動(dòng)微粒子發(fā)光免疫分析儀，試劑盒購自雅培公司。根據(jù)患者6個(gè)月內(nèi)的預(yù)后情況，分成生存組和死亡組，比較兩組臨床資料，分析患者預(yù)后的影響因素。經(jīng)COX回歸模型分析患者預(yù)后的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)COX回歸模型分析患者預(yù)后的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者生存曲線圖分析

隨訪6個(gè)月，有79例生存，19例死亡，生存曲線見圖1。

圖1 乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者生存曲線圖

2.2 影響乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，死亡組和生存組術(shù)后無瘤生存間期、局部復(fù)發(fā)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、后續(xù)手術(shù)及PRL≥457.35 mIU/mL、CEA≥1.35 ng/mL 占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 影響乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者預(yù)后的多因素COX回歸模型分析

將乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者是否死亡作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行COX回歸模型分析。對(duì)變量進(jìn)行賦值，以術(shù)后無瘤生存間期（≥2年=0，＜2年=1）、局部復(fù)發(fā)類型（區(qū)域淋巴結(jié)=0，胸壁彌漫性=1，胸壁單個(gè)=2）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無=0，有=1）、后續(xù)手術(shù)（無=0，有=1），PRL（＜457.35 mIU/mL=0，≥457.35 mIU/mL=1）、CEA（＜1.35 ng/mL=0，≥1.35 ng/mL=1）為自變量分別用X1、X2、X3、X4，X5、X6表示；以預(yù)后（生存=0，死亡=1）為因變量，用Y表示。COX回歸模型分析結(jié)果顯示，術(shù)后無瘤生存間期＜2年、胸壁彌漫性復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、PRL≥457.35 mIU/mL、CEA≥1.35 ng/mL是導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而后續(xù)手術(shù)能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05）（表2）。

表1 影響乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者預(yù)后的單因素分析[n（%）]

表2 影響乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者預(yù)后的多因素COX回歸模型分析

3 討論

乳腺癌在全球患病率均較高，起初僅依賴于手術(shù)治療，現(xiàn)階段，臨床對(duì)該病的治療方式越來越豐富，包括放療、化療、手術(shù)治療等，通常行綜合治療干預(yù)，改善其生存質(zhì)量[5-6]。隨著治療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌生存率較過去有很大提升，但術(shù)后病灶轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)仍對(duì)其預(yù)后影響較大[7]。乳腺癌復(fù)發(fā)后，臨床關(guān)于其是否再次行手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，部分局部復(fù)發(fā)者經(jīng)全身或局部綜合干預(yù)后，仍進(jìn)展成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-11]。

本研究結(jié)果顯示，患者預(yù)后主要與無瘤生存間期、胸壁彌漫性復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、后續(xù)手術(shù)存在關(guān)聯(lián)。其中無瘤生存間期＜2年、胸壁彌漫性復(fù)發(fā)是患者死亡的危險(xiǎn)因素。這類患者復(fù)發(fā)病灶的負(fù)荷大，且病灶復(fù)發(fā)范圍廣，不容易清除，不建議再次行手術(shù)治療[12-13]本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后密切相關(guān)。曹博等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在行乳腺癌切除術(shù)后，若患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，則提示已存在潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且復(fù)發(fā)可能是病灶轉(zhuǎn)移的一種表現(xiàn)，在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例中，60%～80%的患者死亡。提示出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的死亡率較高，為本次結(jié)論提供了支持。本研究結(jié)果顯示，后續(xù)手術(shù)的實(shí)施可降低近期死亡風(fēng)險(xiǎn)。原因可能在于，后續(xù)實(shí)施手術(shù)，有利于病灶進(jìn)一步清除，從而改善預(yù)后。然而，后期是否行手術(shù)，需要根據(jù)患者的術(shù)后無瘤生存間期、局部復(fù)發(fā)類型進(jìn)行考慮。有研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，胸壁復(fù)發(fā)灶最大徑與乳腺癌復(fù)發(fā)患者預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，病灶越大，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，則會(huì)進(jìn)一步增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究則未體現(xiàn)這點(diǎn)，可能與所選病例數(shù)少有關(guān)，且因隨訪時(shí)間短，可能導(dǎo)致研究結(jié)論產(chǎn)生差異。

PRL 作為一種包含199個(gè)氨基酸的單鏈多肽，其生理功能為促進(jìn)乳腺的發(fā)育和維持哺乳期泌乳，而大部分乳腺癌組織中存在PRL受體，當(dāng)PRL 與PRL受體結(jié)合后可加速乳腺癌細(xì)胞的生長、繁殖，并加速其浸潤和轉(zhuǎn)移，同時(shí)癌細(xì)胞自身也可通過自分泌或旁分泌途徑生成PRL 并合成PRL 誘導(dǎo)蛋白，進(jìn)一步促進(jìn)乳腺癌發(fā)展，因而PRL 水平的異常升高即可提示乳腺癌有發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。CEA 廣泛存在于肺癌、乳腺癌、胃癌等腺癌患者血清中，可幫助判斷惡性腫瘤發(fā)展程度，當(dāng)癌灶手術(shù)進(jìn)行徹底時(shí)，通常CEA 濃度會(huì)發(fā)生下降，但手術(shù)一段時(shí)間后仍為發(fā)生下降提示腫瘤可能存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需引起臨床醫(yī)師關(guān)注。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)后續(xù)是否行手術(shù)治療主要與術(shù)后無瘤生存間期、局部復(fù)發(fā)類型有關(guān)，臨床需引起重視。此外，患者預(yù)后受多種因素影響，包括術(shù)后無瘤生存間期、局部復(fù)發(fā)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、后續(xù)手術(shù)。