何春峰 高劍 柳文紅 馬偉民 任潤霞 陳麗 杜華

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院，蘭州 730050)

足癬(tinea pedis)是由皮膚癬菌感染足底、足側(cè)以及趾間皮膚的淺表真菌性疾病。國外報道足癬患病率為25%～50%[1]，國內(nèi)患病率為50%～60%[2]，占皮膚淺表真菌病的1/3以上[3]。足癬可引起手癬、體癬、股癬或伴發(fā)細(xì)菌感染，36.2%的足癬患者合并甲真菌病[2]。目前臨床上主要采用局部抗真菌藥物治療，最常用的藥物是硝酸咪康唑乳膏等,但由于涂抹不均勻、滲透性差等原因，停藥后極易復(fù)發(fā)，據(jù)國內(nèi)調(diào)查報道足癬復(fù)發(fā)率為50%～80%[2]，高發(fā)病率和高復(fù)發(fā)性對患者日常生活和人際交往造成明顯困擾。長效抗菌材料噴霧劑(JUC)是一種長效抗菌材料，可以抑制或殺滅包括細(xì)菌、真菌和病毒在內(nèi)的多種病原微生物，臨床上多用于婦產(chǎn)科、外科介入治療消毒以及院內(nèi)感染預(yù)防方面[4,5]，有學(xué)者將該藥用于淺表真菌性疾病的治療并且取得了一定的療效[6,7]。本研究采用JUC聯(lián)合硝酸咪康唑乳膏治療足癬取得了一定的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

所有入選病例(脫落病例已經(jīng)剔除)均為2018年4月—2019年9月我科確診為足癬的患者，入組符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合足癬診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡18～60歲，同意簽署知情同意書并對本研究方案能遵照執(zhí)行，依從性好；③就診前1個月內(nèi)無系統(tǒng)使用抗真菌、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，2周內(nèi)無外用抗真菌及糖皮質(zhì)激素類藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①有心、肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或者惡性腫瘤患者；②妊娠期及哺乳期婦女；③對本研究所用藥物有過敏者；④伴有嚴(yán)重焦慮、抑郁、煩躁等神經(jīng)癥患者；⑤合并甲真菌病、嚴(yán)重足部細(xì)菌感染患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差以及中途退出者；②治療及隨訪期間，擅自用藥以及更改其他抗真菌藥物者；③入選且經(jīng)過一段時間治療后發(fā)現(xiàn)符合本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)者；④凡不按規(guī)定用藥或不按時復(fù)診者。

該研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院倫理委員會同意后實(shí)施。

1.2 方法

藥物 長效抗菌材料噴霧劑(JUC)(商品名潔悠神，南京神奇科技開發(fā)有限公司生產(chǎn))，批號20163640807，規(guī)格：30 mL/支。硝酸咪康唑乳膏(商品名達(dá)克寧，西安楊森制藥公司生產(chǎn))，批號H61020001，規(guī)格：15g/支。

治療方法 受試者每次用藥前均水洗足部。試驗(yàn)組給予JUC距皮膚15 cm噴灑治療，藥物均勻覆蓋足部所有皮膚，每日2次，每次每足6～10噴。如果為水皰型或間擦糜爛型足癬，在噴藥前用無菌鑷進(jìn)行清創(chuàng)。噴灑JUC 2 h后患處局部外用硝酸咪康唑乳膏，每天2次。對照組僅使用硝酸咪康唑乳膏，用法同試驗(yàn)組。兩組在用藥后第2周和第4周比較臨床療效、真菌清除率和不良反應(yīng)，痊愈病例在停藥第12周后評價復(fù)發(fā)率。

1.3 觀察項(xiàng)目

臨床觀察 臨床癥狀包括瘙癢和疼痛，體征包括丘疹、紅斑、鱗屑、水皰、浸漬糜爛。嚴(yán)重程度均按“0分=無，1分=輕，2分=中，3分=重”進(jìn)行評估。

真菌學(xué)檢查 患者在入組前以及治療后第2周、第4周分別行真菌鏡檢及培養(yǎng)。痊愈病例在停藥12周后行真菌鏡檢。

安全性評估 每次復(fù)診時記錄可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床癥狀和體征總積分(total symptom score，TSS)以及真菌檢查結(jié)果進(jìn)行“痊愈、顯效、有效、無效”四級療效評價。療效指數(shù)(%)=(治療前TSS-治療后TSS)/治療前TSS×100%。痊愈：皮損及癥狀均消失，療效指數(shù)=100%，真菌鏡檢及培養(yǎng)結(jié)果陰性；顯效： 60%≤療效指數(shù)≤99%，瘙癢程度明顯緩解；真菌鏡檢為陰性和培養(yǎng)結(jié)果均陰性。有效：20%≤療效指數(shù)≤59%，真菌鏡檢或培養(yǎng)陽性。無效：療效指數(shù)<20%，真菌鏡檢或培養(yǎng)陽性。痊愈和顯效合并計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究入組的129例患者，按隨機(jī)數(shù)字表分別納入試驗(yàn)組66例，對照組63例；試驗(yàn)組66例中，男性46例，女20例，年齡19～60歲(平均37.13±7.07歲)，病程6～96個月，平均(29.07±10.67)個月。水皰型、間擦糜爛型及鱗屑角化型分別為26例、16例及24例；TSS(9.67±3.50)；對照組63例中，男性40例，女性23例，年齡20～59歲(平均39.33±6.67歲)，病程8～94個月，平均( 28.08±11.33)個月。其中水皰型、間擦糜爛型及鱗屑角化型例數(shù)分別為24例、14例和25例；TSS積分(9.97±2.44)。兩組在性別、年齡、病期、足癬類型以及嚴(yán)重程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療前后癥狀與體征評價

組內(nèi)比較：試驗(yàn)組與對照組在第2、4周TSS均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。組間比較：兩組分別在第2周及第4周TSS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.3 臨床療效評價

兩組在第2周和第4周總有效率比較見表2，療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.039、χ2=6.353，P均<0.05)。

2.4 真菌清除率評價

試驗(yàn)組與對照組真菌清除率比較見表3。在第2周分別為42.42%及23.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.026，P<0.05)，在第4周分別為84.85%及63.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.722，P<0.01)。

2.5 復(fù)發(fā)率評價

治療4周后試驗(yàn)組累計(jì)痊愈42例，對照組累計(jì)痊愈25例，以上病例在停藥12周后復(fù)查，試驗(yàn)組與對照組復(fù)發(fā)例數(shù)分別為10例(23.8%)及13例(52%)。復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.524，P<0.05)。

2.6 不良反應(yīng)

兩組共有9例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中試驗(yàn)組4例(6%)，對照組5例(7.9%)，癥狀主要為涂抹硝酸咪康唑乳膏后皮損處一過性刺激不適癥狀，均不影響繼續(xù)治療及療效判定。兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0052，P>0.05)。

表1 兩組治療前后癥狀體征比較分)

3 討 論

足癬是臨床上最常見的皮膚真菌病之一，主要的致病菌我國各地區(qū)基本相似，本研究培養(yǎng)的致病菌菌株數(shù)量依次為紅色毛癬菌、絮狀表皮癬菌與須癬毛癬菌。咪康唑是足癬患者最常用的外用藥物，據(jù)調(diào)查顯示局部用藥中使用最多的藥物依次是咪康唑(47.9%)、特比萘芬(17.5%)、曲安奈德益康唑(14.9%)等[2]。硝酸咪康唑的抗真菌機(jī)制是通過抑制麥角甾醇的生物合成，達(dá)到損傷真菌細(xì)胞膜、導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)變性壞死的目的，具有高效、廣譜抗真菌作用，在足癬治療上應(yīng)用廣泛并且取得了一定的療效。有報道回顧性分析了其真菌學(xué)治愈率為60%～91%，臨床治愈率為64%～95%[9]。本實(shí)驗(yàn)中，對照組采用單獨(dú)硝酸咪唑康唑乳膏治療足癬，4周總有效率為61.90%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果接近[10,11]。即使該藥有較高的有效率，但仍然面臨高復(fù)發(fā)率[2]以及患者依從性差的問題，所以臨床常常需要聯(lián)合其他藥物以提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，提高患者依從性。

表2 兩組臨床療效比較 (例，%)

表3 真菌清除率比較 (株，%)

JUC主要成分為有機(jī)硅季銨鹽，作用機(jī)制為藥物在創(chuàng)面或者植入導(dǎo)管的表層形成一層致密的帶正電荷的物理抗菌膜，能夠強(qiáng)力吸附帶負(fù)電荷的病原菌(包括細(xì)菌、真菌、病毒)以及其他微生物，導(dǎo)致病原菌不能與其賴以生存的呼吸酶結(jié)合，從而起到抑制及殺滅病原微生物作用。本研究結(jié)果顯示兩組在第2周及4周后，試驗(yàn)組臨床療效以及真菌清除率明顯優(yōu)于對照組，表明JUC在足癬的治療中不但有較強(qiáng)的抗真菌作用，并且起效較快。兩組在復(fù)發(fā)率方面，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對照組，表明JUC聯(lián)用硝酸咪康唑比單一硝酸咪康唑抗真菌作用更持久，復(fù)發(fā)率較低。在不良反應(yīng)發(fā)生方面，兩組均有較輕微的一過性皮膚刺激，而且均與使用硝酸咪康唑有關(guān)，不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明JUC在抗真菌過程中有較強(qiáng)的安全性，有創(chuàng)面的皮膚亦可耐受，而且JUC劑型為噴劑，患者有更好的依從性。JUC不但具有抗真菌作用，還兼顧抗細(xì)菌以及其他病原微生物作用，無明顯刺激性，所以對水皰型、間擦糜爛型以及繼發(fā)細(xì)菌感染的足癬以及有創(chuàng)面的皮損較硝酸咪康唑更有優(yōu)勢，聯(lián)合用藥可彌補(bǔ)硝酸咪康唑的不足。

綜上所述，JUC是一種安全、起效快的物理抗真菌方法，聯(lián)合局部抗真菌藥物有助于提高足癬的臨床療效，可以迅速緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)率，不會誘導(dǎo)耐藥[10]，患者依從性好，可作為足癬輔助治療手段。本研究尚存在不足之處，缺乏單一使用JUC治療足癬與硝酸咪康唑之間的隨機(jī)對照試驗(yàn)以及JUC對于不同分型的足癬之間的療效比較研究。