吳榮群 徐文英 李麗麗 陳杏春 韋海明 謝治

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科，南寧 530000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，南寧 530000；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，南寧 530000)

馬爾尼菲籃狀菌是一種條件致病菌，主要侵犯免疫受損患者的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，臨床上其表現(xiàn)復(fù)雜而無(wú)特異性，極易誤診?，F(xiàn)報(bào)道1例播散性馬爾尼菲籃狀菌病患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑治療后臨床效果好的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)為臨床診治提供經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者，男，32歲，廣西河池人。2017年底無(wú)誘因下出現(xiàn)右頸部無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，逐漸增大至全身淋巴結(jié)腫大，伴皮膚脫屑及低熱。2018年2月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PPD試驗(yàn)及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)均陽(yáng)性，診斷結(jié)核病予抗結(jié)核治療半年后腫大的淋巴結(jié)未消退。此后至多家醫(yī)院就診仍診斷不明，治療效果均不佳。2018年9月因全身紅斑至廣西某醫(yī)院行皮膚活檢考慮嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮膚病，于同年底紅斑自行消退后出現(xiàn)全身散在的暗褐色丘疹、浸潤(rùn)性斑塊。2019年7月出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，伴午后寒戰(zhàn)、高熱，門(mén)診擬“結(jié)核？淋巴瘤？”收入院。自起病的2年以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠差，二便正常，體重下降10 kg。既往體健，否認(rèn)長(zhǎng)期服藥、吸毒史；無(wú)冶游史；有嗜食竹鼠習(xí)慣。

入院查體 生命體征平穩(wěn)，身高160 cm，體重45 kg。慢性病容，聽(tīng)診呼吸音弱，雙肺可聞及濕性啰音，心腹查體未見(jiàn)明顯異常；皮膚科專(zhuān)科查體：軀干、四肢可見(jiàn)散在多發(fā)的黃豆至5分錢(qián)硬幣大小的暗紅色斑塊，部分表面有少量鱗屑，按之有淡黃色膿性分泌物排出(見(jiàn)圖1a—c)。雙側(cè)頜下、腋窩、腹股溝均觸及腫大的淋巴結(jié)。

入院時(shí)皮疹、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱，初步診斷分枝桿菌感染？淋巴瘤？輔助檢查血常規(guī)示白細(xì)胞21.43×109/L↑，血紅蛋白84 g/L↓，白蛋白19.5 g/L↓，免疫球蛋白IgE 1830 IU/mL↑，CRP 176.26 g/L↑，降鈣素原0.36 ng/mL↑，血沉105 mm/h↑，EB病毒DNA載量檢測(cè) 2.6E+3 copies/mL↑，血清γ干擾素抗體陽(yáng)性；T細(xì)胞亞群、HIV、梅毒、T-spot、多次血培養(yǎng)等均陰性。肺部CT：兩肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影，考慮轉(zhuǎn)移瘤，雙肺間質(zhì)性改變；多骨改變，考慮轉(zhuǎn)移瘤(見(jiàn)圖2a)。腹部彩超:肝腫大。

患者入院后主要癥狀為反復(fù)發(fā)熱、干咳，先后予頭孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、依替米星抗感染治療無(wú)效。淋巴結(jié)活檢病理提示淋巴結(jié)肉芽腫性炎(見(jiàn)圖3)，皮膚活檢病理符合皮膚感染性病變(見(jiàn)圖4)，淋巴結(jié)及皮膚組織特染：PAS、抗酸及六胺銀均未見(jiàn)病原微生物。淋巴結(jié)及皮膚組織培養(yǎng)均培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌(見(jiàn)圖5)。 2019年9月2日患者出現(xiàn)呼吸困難，查血?dú)夥治觯篜O255.50 mmHg↓,PCO241.90 mmHg,SO287.5 mmHg,乳酸3.79 mmol/L,提示呼吸衰竭。病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入呼吸科治療，肺穿刺活檢病理符合馬爾尼菲籃狀菌(見(jiàn)圖6)。

診斷 播散性馬爾尼菲籃狀菌病。

圖1 a—c.示治療前全身可見(jiàn)散在多發(fā)的大小不等的暗紅色斑塊；d.示痊愈后扁平的皮疹 圖2 a.治療前兩肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影；b.治療后兩肺病灶吸收 圖3 淋巴結(jié)活檢病理示：副皮質(zhì)區(qū)可見(jiàn)少許中性粒細(xì)胞及肉芽腫。診斷：淋巴結(jié)肉芽腫性炎。a.(HE,×40)；b.(HE,×400) 圖4 皮膚活檢病理示真皮見(jiàn)片狀淋巴細(xì)胞中有中性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷：符合皮膚感染性病。a.(HE,×40)；b.(HE,×400) 圖5 a.25℃培養(yǎng)：菌絲相菌落； b.示棉蘭染色的菌絲

圖6 肺組織呈壞死肉芽腫性炎，內(nèi)可見(jiàn)真菌孢子，形態(tài)學(xué)符合馬爾尼菲籃狀菌。 a.(HE,×100)；b.(HE,×400)；c.(六胺銀，×400)

治療 予5 mg兩性霉素B霧化吸入聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體(劑量從5 mg逐漸加量到25 mg)抗真菌治療，患者2 d后體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀較前好轉(zhuǎn)后出院，出院后繼續(xù)口服伏立康唑0.4 g,2次/d，4個(gè)月后咳嗽癥狀消失，皮疹消退(見(jiàn)圖1d)，復(fù)查胸部CT病灶吸收(見(jiàn)圖2b)，予停藥。追蹤隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

馬爾尼菲籃狀菌是一種溫度依賴(lài)性雙相真菌，其所致的機(jī)會(huì)性感染在我國(guó)兩廣地區(qū)及東南亞國(guó)家流行，帶菌竹鼠可能為人類(lèi)致病的傳染源[1]。該病主要感染免疫力低下的患者，如HIV患者。近年來(lái)，HIV陰性宿主感染馬爾尼菲籃狀菌病(TM)的報(bào)道逐漸增多，其中有一部分是“健康宿主”，而這些“健康宿主”外周血中存在γ干擾抗體[2]，此抗體會(huì)增加機(jī)體對(duì)細(xì)胞內(nèi)病原體的明顯易感性[3]，稱(chēng)為γ干擾素抗體導(dǎo)致的獲得性成人免疫缺陷綜合癥[4]。本例患者嗜食竹鼠，無(wú)基礎(chǔ)疾病且γ干擾素抗體陽(yáng)性，考慮為獲得性成人免疫缺陷綜合癥所致的機(jī)會(huì)性感染。

根據(jù)發(fā)病部位、范圍，本病分為播散型和局限型。播散型臨床表現(xiàn)多樣化且缺乏特異性，包括全身表現(xiàn)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等[5]。播散型最常累及呼吸系統(tǒng)，主要癥狀為咳嗽、咳痰、氣促等，胸部影像學(xué)可表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)改變，可有肺間質(zhì)改變、胸腔積液等，病理學(xué)表現(xiàn)也缺乏特異性，最易與結(jié)核病相混淆。淋巴結(jié)表現(xiàn)為化膿性肉芽腫改變，中央壞死，細(xì)胞內(nèi)有大量卵圓形、短桿狀菌體，PAS及六胺銀染色陽(yáng)性[6]。皮膚損害為皮下膿腫、結(jié)節(jié)、丘疹等。臨床上健康宿主較易誤診為結(jié)核病[7]，本例患者就曾被誤診為結(jié)核病而抗結(jié)核治療半年。局限型的病原菌僅局限在入侵部位。

本例患者以發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮疹為主要臨床表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞高，貧血，中性粒細(xì)胞升高明顯，伴血沉、C-反應(yīng)蛋白升高，胸部影像學(xué)上表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影、肺間質(zhì)改變等，淋巴結(jié)及皮膚組織培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌，肺組織找到馬爾尼菲籃狀菌，結(jié)合血γ干擾素抗體陽(yáng)性，明確患者為獲得性成人免疫缺陷綜合癥所致機(jī)會(huì)性感染的播散性馬爾尼菲籃狀菌病。治療上，多數(shù)藥物如伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等被證實(shí)有一定療效，常用推薦方案為靜脈滴注兩性霉素B(60 mg·kg·d-1)，兩周后改口服伊曲康唑(400 mg/d)維持[8]。葉萍等[9]認(rèn)為兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑?yàn)橹委烼M的有效方法，而伏立康唑在安全性以及療效方面更具優(yōu)勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道獲得性成人免疫缺陷綜合癥患者在治療上比HIV患者困難且預(yù)后更差[10]。但目前為止，如何選擇抗真菌藥物、如何判定臨床治愈及停藥時(shí)間、如何防止復(fù)發(fā)等諸多問(wèn)題亟待解決。治療原則為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。