沈琦博 徐 燕 梁佳佳

（啟東市人民醫(yī)院·南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

老年人群中慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的患病率已經(jīng)超過了10%，我國CFH患者中30%左右合并有腎功能不全，腎功能減退對(duì)心血管病發(fā)病率和病死率都有密切的影響[1]。心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）在臨床上屬于一種比較常見的綜合征，具體指的是心臟、腎臟當(dāng)中的某個(gè)器官發(fā)生急性或者慢性功能障礙后造成的另一器官功能失代償性狀態(tài)，最終導(dǎo)致心腎功能共同損害。目前，臨床上針對(duì)CRS的治療主要采用經(jīng)驗(yàn)性藥物，如強(qiáng)心劑、利尿劑、β受體阻斷劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑等[2-3]，但常出現(xiàn)抵抗或者無效，治療效果目前都還有待提高。重組人腦利鈉肽（recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP）是一種人工合成的類腦利鈉肽物質(zhì)，其生物學(xué)效應(yīng)與天然的腦利鈉肽近乎一致[4]?；诖?，本次研究對(duì)rhBNP治療慢性心力衰竭心腎綜合征改善患者心腎功能的效果進(jìn)行探討，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月至2021年8月收治的慢性心力衰竭心腎綜合征患者94例為研究對(duì)象，納入病例經(jīng)診斷均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》（2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定）[5]及《腎臟病學(xué)》（第3版）[6]中慢性腎功能障礙相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對(duì)照組與觀察組分別納入患者47例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)診斷確診為Ⅱ型心腎綜合征；（2）美國紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)；（3）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；（4）血壓＞90/60mmHg；（5）患者年齡≥60歲；（6）未到血液透析階段；（7）患者知情同意簽署知情通知書；（8）均能夠完成復(fù)診與隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并原發(fā)性疾病者；（2）免疫系統(tǒng)疾病、體循環(huán)疾病者；（3）血液疾病者；（4）治療期間人為干預(yù)因素者；（5）嚴(yán)重凝血功能障礙者；（6）惡性腫瘤、腦血管疾病者；（7）精神疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)使用鹽酸貝那普利片10mg，qd+琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg，qd治療；呋塞米注射液20mg，qd靜滴；鹽酸多巴胺注射液20mg，qd靜滴。鹽酸貝那普利片（規(guī)格：10mg×14片/盒，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20043648，生產(chǎn)企業(yè)：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司）；琥珀酸美托洛爾緩釋片（規(guī)格：47.5mg×7片/盒，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20100098，生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司）；呋塞米注射液（規(guī)格：2m L:20mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H22020386，生產(chǎn)企業(yè)：長春長慶藥業(yè)集團(tuán)有限公司）；鹽酸多巴胺注射液（規(guī)格：2m L:20mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42022492，生產(chǎn)企業(yè)：遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司）。

觀察組患者在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上給予rhBNP（規(guī)格:0.5mg×1瓶/盒，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20050033，生產(chǎn)企業(yè)：成都諾迪康生物制藥有限公司）治療，負(fù)荷劑量1.5μg/kg，持續(xù)泵入0.0075 μg/kg·min，持續(xù)治療1周。

綜合評(píng)估患者多項(xiàng)容量指標(biāo)，目標(biāo)值：血壓（90-130）/（60-80）mmHg，臥位心率每分鐘＜100次，紅細(xì)胞壓積＜7%，血腦鈉肽＜200 pg/mL或下降到發(fā)病時(shí)的30%以下，體內(nèi)水分負(fù)荷±1L，血漿再充盈率（5-6）mL/kg/h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腎功能指標(biāo)：血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr），腎小球?yàn)V過率（GFR）、日凈出量（24h內(nèi)的總進(jìn)入量與總出量之間的差值）。總出量以尿量為主，總?cè)肓恐饕革嬍硵z入量和靜脈輸液量。

（2）心功能指標(biāo)：對(duì)比兩組治療前后血清N末端B型鈉尿肽前體（NT-ProBNP）、心率（HR）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。采用PhilipsHD7XE彩超機(jī)做超聲心動(dòng)圖測(cè)量。

（3）炎癥狀態(tài)指標(biāo)：觀察記錄CRP水平。

（4）治療有效率[7]：①治療后患者的癥狀，如氣短、胸悶、心悸等有顯著改善，下肢水腫顯著減輕或消失，肺部啰音顯著減少或消失，NYHA分級(jí)提高程度2級(jí)及以上，Scr下降程度為50%及以上，NT-proBNP降低50%以上，24h尿量超過1000m L，視為顯效。②治療后患者的上述癥狀有改善緩解，NYHA分級(jí)提高1級(jí)及以上，Scr下降20%及以上，NT-pro BNP降低30%-49%，24 h尿量達(dá)到800 mL以上，視為有效。③治療后患者的臨床癥狀無改善或加重，NYHA分級(jí)改善不明顯，24h尿量不足500m L，NT-proBNP降低不足30%，肌酐呈現(xiàn)出進(jìn)行性升高，視為無效。治療總有效率=顯效率+有效率。

（5）不良反應(yīng)：如頭痛、惡心、低血壓、低鉀血癥及心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用軟件SPSS22.0，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較采用卡方檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較采用方差分析（F），治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)比兩組患者的一般資料結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組之間可以進(jìn)行對(duì)比觀察比較。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

治療1周后，兩組患者BUN、Scr，GFR、日凈出量均比治療前有顯著改善，觀察組BUN、Scr水平均顯著低于對(duì)照組，GFR、日凈出量水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療1周后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前、治療1周后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：觀察組治療前后比較，t BUN=16.797，P<0.001，t Scr=9.695，P<0.001，t GFR=11.676，P<0.001，t日凈出量=23.080，P<0.001；對(duì)照組治療前后比較，t BUN=16.131，P<0.001，t Scr=9.673，P<0.001，t GFR=5.986，P<0.001，t日凈出量=16.909，P<0.001。

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2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

治療1周后，兩組患者NT-ProBN、HR、LVEF均比治療前有顯著改善，觀察組各項(xiàng)心功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

注：觀察組治療前后比較，t NT-proBNP=10.817，P<0.001，t HR=17.597，P<0.001，t LVEF=13.412，P<0.001；對(duì)照組治療前后比較，t NT-proBNP=5.657，P<0.001，t HR=10.563，P<0.001，t LVEF=6.739，P<0.001。

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2.4 兩組患者CRP水平比較

治療1周后，兩組患者CRP與治療前比較均有顯著改善，觀察組CRP水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者CRP水平比較（±s，mg/mL）

表4 兩組患者CRP水平比較（±s，mg/mL）

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2.5 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效有效率高于對(duì)照組，組間有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療有效率對(duì)比[n(%)]

2.6 兩種不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組與對(duì)照組患者均無明顯的不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

心腎兩個(gè)器官之間從病理角度來看具有互為因果的聯(lián)系，當(dāng)心臟腎臟中的一個(gè)器官發(fā)生功能不全時(shí)往往將累及另一器官，而CRS的發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢(shì)[8]。目前發(fā)現(xiàn)，CRS治療的難點(diǎn)在于同時(shí)兼顧心臟和腎臟。目前，臨床上針對(duì)CRS治療的藥物主要采取的是多種藥物聯(lián)合治療，但臨床療效仍然具有局限。

rhBNP是一種結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性腦鈉膚完全相同的人腦鈉膚重組物質(zhì)，可起到有效的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等作用，并且對(duì)于交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)具有比較理想的阻滯效果，該藥物可促進(jìn)尿液的排出，從而降低肺動(dòng)脈壓力，緩解由于呼吸困難引起的動(dòng)脈血管舒張，進(jìn)而間接起到增加心臟排出量的作用，由于rhBNP能夠擴(kuò)張小冠狀動(dòng)脈，因此對(duì)于改善缺血心肌的血液供應(yīng)具有顯著的效果，從而讓心肌耗氧量進(jìn)一步降低[9]。研究顯示，常規(guī)藥物聯(lián)合rhBNP治療心腎綜合征對(duì)心臟功能具有顯著的改善作用，主要是rhBNP發(fā)揮作用，通過與血管平滑肌上利鈉肽受體的結(jié)合，讓細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷得到激活，含量大大提高，從而起到有效的舒張平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈效果，心臟負(fù)荷由此得到降低，從而改善心臟功能[10]。

本次研究結(jié)果顯示，治療1周后，觀察組BUN、Scr水平均顯著低于對(duì)照組，GFR、日凈出量水平均顯著高于對(duì)照組；觀察組心功能指標(biāo)NT-ProBN、HR、LVEF均顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組CRP水平顯著低于對(duì)照組；觀察組、對(duì)照組的治療有效率分別為89.36%和70.21%，觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組；上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢姡瑀hBNP用于慢性心力衰竭心腎綜合征治療能夠顯著改善心腎綜合征患者的心、腎功能，這可能是由于rhBNP能夠起到收縮出球小動(dòng)脈及舒張腎臟入球小動(dòng)脈的效果，從而使得GFR含量明顯增加，而BUN、Scr水平降低，排鈉與利尿促進(jìn)效果顯著，日凈出量增加。rhBNP對(duì)于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是一種天然天然拮抗劑，能夠明顯抑制腎素、血管緊張素及醛固酮的分泌，心臟及腎臟纖維化也因此降低，GFR含量增高。NT-proBNP水平在心肌細(xì)胞受到牽連、心室壁壓力增高時(shí)，顯著增高，當(dāng)腎功能惡化或腎小球?yàn)V過率降低時(shí)，其清除降低，血液中NT-proBNP含量顯著增高，通過rhBNP聯(lián)合治療患者的NTproBNP顯著更低，可見患者心腎功能改善更加顯著。

綜上所述，rhBNP用于慢性心力衰竭心腎綜合征治療可顯著改善患者的心腎功能，降低炎性因子水平，從而有效提高臨床治療有效率，具有顯著的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。