羅躍云 周 榮 李小媚 李甜醒

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是臨床診療冠心病的主要手段，因橈動(dòng)脈位置表淺，臨床中易定位，穿刺成功幾率高，對(duì)患者造成的痛苦少，術(shù)后創(chuàng)傷小且恢復(fù)快等的優(yōu)勢(shì)，使其在治療冠心病患者中廣泛運(yùn)用[1]。因?yàn)檎苽?cè)細(xì)小末梢循環(huán)多，所以術(shù)后各種形式的加壓止血方式易使遠(yuǎn)端靜脈回流受阻，導(dǎo)致術(shù)側(cè)手掌的腫脹及局部出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的不適感，因此減輕經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生于術(shù)后患者意義重大。術(shù)后常規(guī)干預(yù)并不能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生或降低其程度。手部鍛煉操通過(guò)對(duì)掌側(cè)各指關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及握力的訓(xùn)練可能會(huì)對(duì)術(shù)后腫脹及出血的情況進(jìn)行緩解?；诖?，我院選取99例須經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)的患者進(jìn)行手部鍛煉操對(duì)PCI術(shù)后并發(fā)癥影響的研究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2019年6月至2020年5月期間收治的99例須行PCI術(shù)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=48）和觀察組（n=51）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷符合PCI術(shù)要求的患者；（2）意識(shí)及神志清楚；（3）無(wú)語(yǔ)言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者橈動(dòng)脈伴有PCI術(shù)的禁忌證者；（2）患者伴有嚴(yán)重凝血功能障礙；（3）術(shù)前掌側(cè)因其他原因存在腫脹者。

1.2 方法

對(duì)照組 予以常規(guī)干預(yù)，術(shù)前予以常規(guī)健康宣教，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化；待術(shù)后拔管后，遵醫(yī)囑對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，觀察術(shù)側(cè)手掌有無(wú)腫脹、皮下血腫、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生；告知患者術(shù)后應(yīng)增加飲水量，加速體內(nèi)造影劑的排出。

觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以手部鍛煉操。在術(shù)前告知患者手指鍛煉操及握力鍛煉的方法步驟及注意事項(xiàng)。返回病房10min后即可緩慢地進(jìn)行手指操的鍛煉，（1）用大拇指分別按壓其他四指的指尖，按壓后立即伸直指關(guān)節(jié)，一次循環(huán)，重復(fù)以上動(dòng)作20次。（2）使術(shù)側(cè)五指彎曲，借用健側(cè)手指的外力使其盡量伸直，繼而再次彎曲，重復(fù)此動(dòng)作20次。（3）保持術(shù)側(cè)手心朝上，做屈肘運(yùn)動(dòng)，使肘關(guān)節(jié)盡量伸直且呈90°角。（4）握緊術(shù)側(cè)手掌，從大拇指開(kāi)始，依次伸開(kāi)手指，繼而再次握拳，重復(fù)此動(dòng)作20次。

兩組均干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者疼痛程度、術(shù)側(cè)手掌腫脹程度、出血情況。

（1）疼痛程度；術(shù)后6h后運(yùn)用,疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者疼痛程度，總分為10分，分越高疼痛程度越高。

（2）術(shù)側(cè)手掌腫脹程度：運(yùn)用皮尺在術(shù)前及術(shù)后6h測(cè)量患者各手指第二指關(guān)節(jié)的周長(zhǎng)。計(jì)算腫脹值，腫脹值=術(shù)后關(guān)節(jié)周長(zhǎng)-術(shù)前關(guān)節(jié)周長(zhǎng)。腫脹值小于0.5cm為無(wú)腫脹，0.5-1.45cm為輕度腫脹。1.6-2.5cm為中度腫脹癥，2.6cm則為重度腫脹。腫脹總發(fā)生率=（輕度腫脹+中度腫脹+重度腫脹）/總例數(shù)×100%

（3）出血情況：術(shù)后觀察兩組患者穿刺點(diǎn)出血情況。無(wú)出血：穿刺點(diǎn)沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的滲出的血液；無(wú)明顯出血：穿刺點(diǎn)滲出血液的直徑小于2cm；明顯出血：穿刺點(diǎn)滲出的血液直徑大于2cm?？偝鲅?（無(wú)明顯出血+明顯出血）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比

兩組患者性別、年齡以及手術(shù)側(cè)邊對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般治療對(duì)比[n(%)/±s]

表1 兩組患者一般治療對(duì)比[n(%)/±s]

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2.2 兩組患者疼痛程度對(duì)比

干預(yù)前兩組NRS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組均降低且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛程度對(duì)比（±s,分）

表2 兩組患者疼痛程度對(duì)比（±s,分）

?

2.3 兩組患者術(shù)側(cè)手掌腫脹程度對(duì)比

干預(yù)后觀察組術(shù)側(cè)手掌腫脹總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)側(cè)手掌腫脹程度對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者出血情況對(duì)比

干預(yù)后，觀察組總出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者出血情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)因其對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷小，已成為臨床治療冠心病的主要手段，但是PCI術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的加壓止血，可造成不同程度皮下血腫以及穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生，同時(shí)局部組織長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧，增加皮膚張力，使患者對(duì)痛覺(jué)更為敏感，心理負(fù)擔(dān)更重[2-3]。因此降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是臨床研究的主要問(wèn)題。術(shù)后常規(guī)干預(yù)對(duì)術(shù)后術(shù)側(cè)手掌腫脹干預(yù)不足，進(jìn)而不利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為此探求有效減少并發(fā)癥發(fā)生的干預(yù)措施于患者意義重大。

手部鍛煉操通過(guò)對(duì)手部長(zhǎng)期持續(xù)的握力訓(xùn)練，不僅可提高血管的擴(kuò)張性，使血管對(duì)缺血缺氧環(huán)境的耐受性增加，還可以使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及血液中的成血管細(xì)胞的數(shù)量增加，隨著內(nèi)皮因子的增加使NO合成酶的作用增加，因而可以更好地增加血管彈性，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)各級(jí)血管的目的，從而可以降低術(shù)后因加壓止血導(dǎo)致的肢體腫脹以及出血的發(fā)生。另外手部鍛煉操還可通過(guò)對(duì)手指各個(gè)關(guān)節(jié)系統(tǒng)、規(guī)范且漸進(jìn)性的活動(dòng)，使得因加壓止血而瘀滯在各級(jí)毛細(xì)血管及靜脈內(nèi)的血液回流，進(jìn)而使得局部靜脈壓降低。使術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端缺血缺氧情況改善，進(jìn)而改善腫脹癥狀。

術(shù)后對(duì)穿刺點(diǎn)的加壓止血會(huì)對(duì)加壓部分的皮膚造成一定程度的損傷，并且由于加壓部位的特殊性，使得壓迫部位的外周疼痛感受器被激發(fā)，因而患者會(huì)感到疼痛，又因?yàn)榧訅褐寡枰膲毫^大，因此會(huì)使靜脈回流受阻，出現(xiàn)循環(huán)障礙的情況，致使術(shù)側(cè)手掌出現(xiàn)缺血缺氧的情況，而已被激發(fā)的外周疼痛感覺(jué)器可以更敏銳地捕捉到缺血缺氧的情況，進(jìn)而使疼痛進(jìn)一步加劇[4-5]。本研究中觀察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明手部鍛煉可降低PCI術(shù)后患者的疼痛，可能的原因是握力鍛煉通過(guò)提高血管的擴(kuò)張性，進(jìn)而血管對(duì)缺血缺氧環(huán)境的耐受性增加，降低外周感受器的感覺(jué)纖維對(duì)缺血缺氧的捕捉，進(jìn)而可減輕疼痛；同時(shí)手指操通過(guò)對(duì)手指不同程度的運(yùn)動(dòng)，增加對(duì)各關(guān)節(jié)及指腹的摩擦，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕環(huán)境度化者的影響，使患者的疼痛閾值上升，對(duì)疼痛的敏感性降低，進(jìn)而減輕患者疼痛。

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)局部皮膚進(jìn)行加壓止血，易導(dǎo)致加壓部分出現(xiàn)缺血缺氧和末梢循環(huán)血液循環(huán)緩慢導(dǎo)致的供血不暢，缺氧可對(duì)機(jī)體代謝產(chǎn)生不利影響，致使血液瘀滯在各級(jí)細(xì)小毛細(xì)血管及靜脈內(nèi)中，使血液對(duì)靜脈產(chǎn)生的側(cè)壓力增大，使的靜脈壓升高，在該作用下，導(dǎo)致血管內(nèi)的水分流入到局部組織間隙中，增加術(shù)側(cè)手掌的腫脹[6]。而該術(shù)后由于對(duì)壓迫止血的方法運(yùn)用不當(dāng)可導(dǎo)致出血。本研究中干預(yù)后，觀察組總出血率（47.58%）低于對(duì)照組（64.58%），術(shù)側(cè)手掌腫脹總發(fā)生率（74.47%）低于對(duì)照組（91.67%）（P<0.05），說(shuō)明手部鍛煉操可以減輕術(shù)后出血及術(shù)后術(shù)側(cè)手掌腫脹?？赡艿脑?yàn)樾g(shù)后早期開(kāi)始握力鍛煉增加血管擴(kuò)張力，使成血管細(xì)胞以及血管內(nèi)皮因子數(shù)量的增加，進(jìn)而可以更好地保護(hù)血管，為術(shù)后減少出血打下了良好的基礎(chǔ)。手部鍛煉操通過(guò)對(duì)術(shù)側(cè)肢體的活動(dòng)，可使瘀滯在遠(yuǎn)端靜內(nèi)的血液流動(dòng)，導(dǎo)致血液循環(huán)的速度加快，減少靜脈缺血缺氧的情況，降低靜脈壓，進(jìn)而減輕水腫。同時(shí)手部鍛煉操通過(guò)連續(xù)的手部運(yùn)動(dòng)，增加血管內(nèi)皮因子的數(shù)量，使其保護(hù)血管的能力更強(qiáng)，進(jìn)而降低術(shù)后出血的發(fā)生率。

綜上所述經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)后進(jìn)行手部鍛煉操聯(lián)合握力干預(yù)，不僅可以降低術(shù)后出血的發(fā)生率，還可以減輕術(shù)側(cè)手掌的腫脹程度和疼痛。