張喜亞

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院，天津 300452

甲狀腺功能減退癥是由于生理效應(yīng)不足所致機(jī)體代謝降低或甲狀腺激素合成及分泌減少引起的一種疾病，妊娠合并甲狀腺功能減退癥是妊娠期較為常見(jiàn)的病癥，近年來(lái)其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，可能引起早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，對(duì)孕婦及新生兒有著較大的影響［1-2］。左旋甲狀腺素常用于兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退及先天性甲狀腺功能減退的長(zhǎng)期替代治療，也是治療甲狀腺功能減退癥的特效藥物，具有不良反應(yīng)少、刺激性小等特點(diǎn)。目前臨床上關(guān)于治療劑量的選擇方案尚無(wú)定論，部分學(xué)者認(rèn)為大劑量藥物會(huì)對(duì)患者妊娠結(jié)局造成不良影響［3］。因此，本研究旨在探討不同劑量左甲狀腺素對(duì)妊娠期甲狀腺功能減退癥患者妊娠結(jié)局和甲狀腺素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPOAb）的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院2018 年6 月至2020 年1 月收治的98 例妊娠期甲狀腺功能減退癥患者，分為對(duì)照組（n=49）和試驗(yàn)組（n=49）。兩組患者組間可比，其一般資料經(jīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者年齡（27.65±3.29）歲，年齡范圍22～34歲；初產(chǎn)婦34 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例。試驗(yàn)組患者年齡（27.28±3.02）歲，年齡范圍23～33 歲；初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》［4］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者家屬對(duì)本研究均知情同意；經(jīng)檢測(cè)為單胎者等。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有肝腎功能異常、心力衰竭及惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；高血壓、糖尿病、盆腔畸形等其他妊娠合并癥者；患有精神疾病、交流障礙者等。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.3 方法

兩組患者均根據(jù)血清TSH 值給予相應(yīng)的左甲狀腺素鈉片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041605，規(guī)格：50 μg/片）口服治療。血清TSH 正常范圍取上限，孕4～12 周0.1～2.5 mU/L；孕12～24 周0.2～3.0 mU/L，孕24 周以上0.3～3.0 mU/L。當(dāng)TSH＜8.0 mU/L，對(duì)照組患者給予50 μg/次，1 次/d，試驗(yàn)組給予75 μg/次，1 次/d；當(dāng)8.0 mU/L ≤TSH ≤10.0 mU/L，對(duì)照組患者給予75 μg/次，1 次/d，試驗(yàn)組給予100 μg/次，1 次/d；當(dāng)TSH＞10.0 mU/L，對(duì)照組患者給予100 μg/次，1次/d，試驗(yàn)組給予125 μg/次，1 次/d。每4 周檢查血清TSH 水平并調(diào)整用藥劑量，若血清TSH 降至正常范圍，維持現(xiàn)有劑量直至分娩。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者不良妊娠結(jié)局，記錄患者流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息等發(fā)生情況。（2）比較兩組新生兒出生6 個(gè)月后發(fā)育情況，采用嬰幼兒發(fā)育量表（BSID）、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）、智力發(fā)育指數(shù)（MDI）進(jìn)行評(píng)估，均以≥130 為非常優(yōu)秀，120～129 為優(yōu)秀，110～119 為中上，90～109 為中等，80～89 為中下，70～79 臨界狀態(tài)，≤69 下為發(fā)育遲滯［5-6］。（3）于治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心10 min，取血清，采用發(fā)光免疫法檢測(cè)血清TSH、FT3、TPOAb 水平并比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不良妊娠結(jié)局

對(duì)照組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率為32.65%，與試驗(yàn)組的18.37%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 新生兒發(fā)育情況

試驗(yàn)組新生兒出生6 個(gè)月后的BSID、MDI、PDI均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒發(fā)育情況比較（分，）

2.3 血清TSH、FT3、TPOAb 水平

相比于治療前，治療后兩組患者血清TSH、FT3、TPOAb 水平降低，試驗(yàn)組血清TSH、TPOAb低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清TSH、FT3、TPOAb水平比較（）

表3 兩組患者血清TSH、FT3、TPOAb水平比較（）

注：與治療前比，aP＜0.05。

3 討論

甲狀腺功能減退癥主要由甲狀腺激素合成分泌水平不足所致，甲狀腺激素在各系統(tǒng)器官的代謝及調(diào)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育中起著重要作用，若母體的甲狀腺激素水平偏低，極易導(dǎo)致發(fā)生不良妊娠結(jié)局，引起血脂異常，增加心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。

左旋甲狀腺素片可結(jié)合機(jī)體三碘甲狀腺原氨酸受體，發(fā)揮生物學(xué)功能，相似于內(nèi)源性甲狀腺素［9］。在胎兒的神經(jīng)發(fā)育中甲狀腺激素為必要的激素，胎兒所需要的甲狀腺素均源于母體，母體甲狀腺激素?zé)o法供給時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育出現(xiàn)損傷［10］。研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而試驗(yàn)組新生兒BSID、MDI、PDI 均高于對(duì)照組，提示大劑量服用與小劑量服用左旋甲狀腺素對(duì)妊娠期甲狀腺功能減退癥患者的不良妊娠結(jié)局無(wú)較大影響，但大劑量服用左旋甲狀腺素可促進(jìn)胎兒的發(fā)育，與周曉麗等［11］研究結(jié)果基本一致。血清TSH 為甲狀腺檢測(cè)指標(biāo)之一，甲狀腺激素分泌不足，其水平會(huì)隨著病情升高；血清TPOAb 是甲狀腺功能的免疫指標(biāo)，屬甲狀腺過(guò)氧霧化酶抗體，其水平升高可增加孕婦高血壓、早產(chǎn)、流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，限制胎兒生長(zhǎng)；血清FT3 起調(diào)節(jié)代謝作用，檢測(cè)該激素的含量對(duì)鑒別診斷甲狀腺功能是否正常、亢進(jìn)或低下有重要意義。左旋甲狀腺素片可以通過(guò)改善患者的血脂和葉酸水平，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)碘的需求量，降低患者血液粘稠度，調(diào)節(jié)甲狀腺功能［12］。有研究表明，大劑量的服用左旋甲狀腺素可以顯著改善患者血脂及甲狀腺功能［13］。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者血清TSH、TPOAb 水平均低于對(duì)照組，兩組間血清FT3 水平無(wú)差異，提示大劑量服用左旋甲狀腺素可改善妊娠期甲狀腺功能減退患者的甲狀腺功能，降低其甲狀腺應(yīng)激反應(yīng)，治療效果優(yōu)于小劑量服用，與劉滿娟等［14］、沈敏媛［15］研究結(jié)果基本相符。

綜上，大劑量服用左旋甲狀腺素可以改善妊娠期甲狀腺功能減退患者的甲狀腺功能，促進(jìn)新生兒發(fā)育，且未增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者預(yù)后，值得臨床推廣使用。