劉俊玲

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科，天津 300052

隨著我國(guó)新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）的疫情呈現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱匿、無(wú)癥狀感染者可傳播、境外疫情蔓延、輸入性病例形勢(shì)嚴(yán)峻等流行病學(xué)特點(diǎn)，疫情防控進(jìn)入常態(tài)化階段。在封閉環(huán)境中胃腸鏡檢查時(shí)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間存在高濃度氣溶膠，這種情況下極易造成氣溶膠傳播的可能。糞便及尿液對(duì)環(huán)境的污染可造成氣溶膠或接觸傳播[1]。消化內(nèi)鏡檢查需要密閉環(huán)境中醫(yī)、護(hù)、患之間的近距離接觸，胃鏡檢查中患者出現(xiàn)嘔吐，腸鏡檢查中出現(xiàn)排氣、排便等，以上情況極易出現(xiàn)攜帶病毒的飛沫或氣溶膠擴(kuò)散，導(dǎo)致消化內(nèi)鏡檢查成為高風(fēng)險(xiǎn)的院內(nèi)感染途徑。為確保疫情防控常態(tài)化形勢(shì)下的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)、護(hù)、患安全，消化內(nèi)鏡檢查中需要采取嚴(yán)格有力的感染防控措施?？v觀該領(lǐng)域研究，疫情前期消化內(nèi)鏡檢查感染防控領(lǐng)域的相關(guān)指南及臨床研究結(jié)論分散，同時(shí)缺乏疫情后期即疫情防控常態(tài)化下消化內(nèi)鏡感染防控的總結(jié)性綜述?，F(xiàn)對(duì)新冠肺炎疫情防控常態(tài)化下消化內(nèi)鏡檢查感染防控的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為疫情防控常態(tài)化下傳染病消化內(nèi)鏡診療的應(yīng)急管理提供參考依據(jù)。

1 建立消化內(nèi)鏡診療管理機(jī)制

1.1 建立防控小組與內(nèi)鏡準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)在新型冠狀病毒感染防控期間對(duì)消化內(nèi)鏡工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見”）[2]，成立內(nèi)鏡中心的防控管理小組，并嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)患安全。一般情況下，高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域應(yīng)暫停非急診內(nèi)鏡診療工作，對(duì)確需急診內(nèi)鏡診療患者，需先行排除新冠肺炎。中風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域就診患者，建議在做好新冠肺炎篩查的前提下開展消化內(nèi)鏡診療工作，先預(yù)約后診療，診療時(shí)需攜帶新冠肺炎相關(guān)檢查結(jié)果及檢查申請(qǐng)單等?！缎鹿诜窝滓咔槠陂g膠囊內(nèi)鏡診療工作指導(dǎo)意見》[3]指出，膠囊內(nèi)鏡檢查具有器械一人一次性使用、無(wú)需麻醉、操作簡(jiǎn)便、檢查室多為獨(dú)立空間、檢查與閱片可時(shí)空分離，醫(yī)患交叉感染風(fēng)險(xiǎn)低。在新冠肺炎疫情防控期間，可酌情開展膠囊內(nèi)鏡檢查。

1.2 積極做好全員培訓(xùn)

為安全有效開展內(nèi)鏡工作，必須做好醫(yī)、護(hù)、患等相關(guān)培訓(xùn)及指導(dǎo)宣教工作。培訓(xùn)內(nèi)容嚴(yán)格參照國(guó)家健康委員會(huì)發(fā)布的相關(guān)疫情指南、指導(dǎo)意見、工作通知等。國(guó)內(nèi)調(diào)查研究顯示，疫情期間部分?？谱o(hù)士對(duì)消化內(nèi)鏡洗消知識(shí)掌握不充分[4]。彭陽(yáng)等[5]建議在手衛(wèi)生、消毒及滅菌劑的選擇使用等感控薄弱環(huán)節(jié)對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn)行感控強(qiáng)化培訓(xùn)。

1.3 保證工作人員健康上崗

嚴(yán)格落實(shí)體溫檢測(cè)制度，上崗人員每日工作前及結(jié)束后均要測(cè)量體溫，并登記上報(bào)。對(duì)接觸疑似患者或自身感覺身體不適的情況下，必須停止工作，由科室督導(dǎo)小組共同討論后并上報(bào)院里專項(xiàng)工作組決定后續(xù)的工作安排。

1.4 做好防疫物資統(tǒng)籌

物資監(jiān)管人員要詳細(xì)登記并每日記錄發(fā)放物資明細(xì)，做到防護(hù)物品精細(xì)化管理[6]，按照防控要求領(lǐng)取相應(yīng)的物資，堅(jiān)決避免浪費(fèi)。

1.5 發(fā)揮院感監(jiān)督作用

定期巡視，指導(dǎo)各崗位工作人員防護(hù)到位，按要求做好安全防護(hù)，隨時(shí)查漏補(bǔ)缺，保證消毒物品、消毒液、消毒設(shè)備等完好備用。做好終末消毒及醫(yī)療廢物處理的監(jiān)管[7]。

1.6 建立應(yīng)急預(yù)案機(jī)制

患者在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)疑似者，應(yīng)先就地隔離并上報(bào)相關(guān)感控部門，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》[1]流程處理。如患者確診，對(duì)所有接觸過(guò)的人員按照要求安排隔離觀察。陳陽(yáng)等[8]報(bào)告中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心建立疫情期間消化內(nèi)鏡診療及人員防護(hù)管理流程及應(yīng)急預(yù)案，通過(guò)科學(xué)管理，安全完成急診消化內(nèi)鏡診療106例，醫(yī)、護(hù)、患均未出現(xiàn)交叉感染病例。河北省27家三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查顯示，新冠肺炎疫情期間消化內(nèi)鏡的檢查量較去年同期降低46%，但是急診消化內(nèi)鏡檢查量有所攀升[9]。對(duì)于需急診內(nèi)鏡但未排查新冠肺炎的患者，相關(guān)科室病房按照預(yù)設(shè)轉(zhuǎn)運(yùn)路線將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)鏡中心，內(nèi)鏡中心應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的診療操作間進(jìn)行操作，有條件的建議使用負(fù)壓操作間。診療操作間在患者進(jìn)入之前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，患者送至后立即手術(shù)，盡量縮短操作時(shí)間。手術(shù)盡量安排內(nèi)鏡中心非工作時(shí)間，當(dāng)日內(nèi)鏡手術(shù)盡量減少相關(guān)人員，盡可能減少暴露風(fēng)險(xiǎn)。急診內(nèi)鏡診療過(guò)程中工作人員防護(hù)級(jí)別按確診患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 消化內(nèi)鏡檢查前的防控原則

2.1 門診預(yù)檢分診制度

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》（WS/T591-2018）[10]等規(guī)范的要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定并落實(shí)門診常態(tài)化疫情防控方案。四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心建議患者及家屬按照三級(jí)篩查制度，進(jìn)行院前預(yù)檢分診、診前診區(qū)再查檢、診中三級(jí)篩查制度[11]。

2.2 非急診預(yù)約及患者全程追溯制度

全面落實(shí)非急診預(yù)約就診制度[12]，對(duì)門診量大、診區(qū)內(nèi)人流密集的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步推行分時(shí)段預(yù)約就診制度，避免患者聚集；有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)大力推行互聯(lián)網(wǎng)門診，通過(guò)預(yù)約診療、分時(shí)段就醫(yī)、線上咨詢、慢病管理長(zhǎng)期處方等方式，減少現(xiàn)場(chǎng)就診量；充分利用信息化，優(yōu)化就診流程，堅(jiān)持“一人一診一室”，充分利用各類就診、叫號(hào)、檢查預(yù)約等系統(tǒng)，分流患者，避免患者在就診大廳、候診室聚集排隊(duì)。

防控常態(tài)下的內(nèi)鏡檢查者一定要先排除“新冠肺炎”疑似，近期從疫區(qū)來(lái)的患者要加做核酸檢測(cè)，陰性者方可行消化內(nèi)鏡檢查。要求所有患者及陪同人員進(jìn)入候診室要先進(jìn)行手消毒，全程佩戴口罩。人與人之間保證1 m 以上的距離。設(shè)置單行路線?；颊咴\療后進(jìn)行追蹤管理[13-14]，隨訪2周，監(jiān)測(cè)患者有無(wú)發(fā)病，出現(xiàn)確診或疑似病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)處理。

2.3 醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防控管理

醫(yī)護(hù)人員及內(nèi)鏡中心其他工作人員上下班監(jiān)測(cè)體溫，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，內(nèi)鏡室屬于高風(fēng)險(xiǎn)診療科室，所有崗位工作人員按《指導(dǎo)意見》[2]相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。監(jiān)督、指導(dǎo)工作人員正確穿脫、丟棄防護(hù)用品，避免交叉感染。

2.4 環(huán)境管理

檢查區(qū)明確域劃分清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)[15]，標(biāo)識(shí)清楚，有專人指導(dǎo)，設(shè)立醫(yī)患單向通道，防止交叉感染。每個(gè)檢查室都要配備一臺(tái)空氣消毒機(jī)，確保消毒到位。通風(fēng)條件差的可以同時(shí)配備空氣濾過(guò)器，減少空氣中飛沫及氣溶膠的傳播。

3 消化內(nèi)鏡檢查過(guò)程的防控管理

3.1 消化內(nèi)鏡檢查中的工作人員防護(hù)

嚴(yán)格落實(shí)體溫檢測(cè)及手衛(wèi)生制度。操作間人數(shù)限制到最低數(shù)量。嚴(yán)格按照《指導(dǎo)意見》[2]做到標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。確診新冠肺炎或疑似感染者診療區(qū)應(yīng)穿戴工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、工作服、防護(hù)服、全面型呼吸防護(hù)器（有條件時(shí)）、手套（雙層）鞋套、防護(hù)靴套，并建議在負(fù)壓操作間完成操作。對(duì)于已排除新冠肺炎的患者，內(nèi)鏡診療操作的醫(yī)護(hù)人員及麻醉師等技師著工作服，佩戴醫(yī)用防護(hù)帽，佩戴N95或醫(yī)用外科口罩，防滲透隔離衣，戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏，戴雙層滅菌乳膠手套，穿一次性防水鞋套等。洗消人員穿工作服、醫(yī)用防護(hù)服、戴醫(yī)用防護(hù)帽，著N95 及以上的醫(yī)用防護(hù)口罩，戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏，必要時(shí)加穿防水圍裙、靴套?？谡殖睗?、污染或佩戴超過(guò)4 h 及時(shí)更換。其他防護(hù)用品如破損或污染，應(yīng)立即更換[16]。操作中，工作人員如暴露于患者體液、血液、分泌物等，應(yīng)立即處理[17]。

3.2 患者的防護(hù)管理

患者進(jìn)行初篩后并排除疑似后可以進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，減少家屬陪伴，家屬不得進(jìn)入檢查室。一般胃鏡檢查的患者檢查結(jié)束后應(yīng)立即佩戴好口罩，腸鏡檢查的患者全程均要戴口罩[18]。無(wú)痛胃腸鏡檢查者可根據(jù)生命體征的情況酌情摘口罩。

4 消化內(nèi)鏡檢查后的防控管理

每例患者檢查結(jié)束后，均需按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物表清潔與消毒管理規(guī)范》和《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[19-20]進(jìn)行檢查室及醫(yī)療設(shè)備的終末消毒。

4.1 物體表面、空氣和地面的消毒管理

①診療過(guò)程中使用醫(yī)用空氣消毒設(shè)備持續(xù)進(jìn)行空氣消毒。診療工作結(jié)束后，室內(nèi)無(wú)人的情況下可采用3%過(guò)氧化氫、5000 mg/L 過(guò)氧乙酸或500 mg/L 含氯消毒劑消毒，或霧化/汽化過(guò)氧化氫消毒劑消毒，或紫外線消毒。②物體表面先使用符合規(guī)定的消毒濕巾或含氯消毒劑擦拭30 min后再用清水擦拭一遍。也可使用75%的酒精對(duì)診療設(shè)備進(jìn)行擦拭消毒。有明顯污染時(shí)須使用2000 mg/L 含氯消毒液處理后再進(jìn)行常規(guī)處理。③地面可采用含氯消毒劑或二氧化氯進(jìn)行擦拭消毒，作用30 min后用清水擦拭一遍。如有被血液、體液等污染的情況下，須使用2000 mg/L 含氯消毒液處理后再進(jìn)行常規(guī)處理[19，21]。

4.2 內(nèi)鏡消毒滅菌管理

中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)鏡再處理流程參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)《新型冠狀病毒肺炎疫情形勢(shì)下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案》[21]。應(yīng)盡可能選擇一次性使用附件，一人一用一丟棄。必須重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)嚴(yán)格遵循先消毒，再清洗、滅菌的原則。不建議床旁預(yù)處理，檢查后的內(nèi)鏡應(yīng)先放置雙層黃色垃圾袋中，轉(zhuǎn)運(yùn)至洗消間，按照消毒-清洗-滅菌的順序進(jìn)行處理（軟式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌流程見圖1）。內(nèi)鏡先浸泡在0.20%～0.35%過(guò)氧乙酸或有效氯濃度（60±10）mg/L 酸化水中消毒5 min，用注射器將各管道內(nèi)充滿消毒劑，再進(jìn)行常規(guī)消毒滅菌。清洗液一人更換，清洗槽和漂洗槽一用一消毒。每日清洗消毒結(jié)束后，對(duì)清洗槽、漂洗槽、灌流器和清洗刷等徹底清洗，并用含氯消毒劑或過(guò)氧乙酸消毒30 min后擦拭干凈。洗消用后廢水需用醫(yī)療廢水消毒設(shè)備消毒后，方可排放入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)鏡再處理流程參照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS507-2016）[22]嚴(yán)格執(zhí)行。膠囊內(nèi)鏡受檢者穿戴的馬甲式檢查服歸還后，采用紫外線照射，75%乙醇擦拭或臭氧消毒機(jī)等方式消毒，消毒前需取下便攜式記錄儀。便攜式記錄儀使用75%乙醇擦拭消毒，做到“一用一消毒”[3]。做好內(nèi)鏡洗消的質(zhì)量監(jiān)測(cè)及記錄[22]。

圖1 軟式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌流程

4.3 醫(yī)療垃圾的管理

患者用后的醫(yī)療廢物，必須嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理辦法進(jìn)行處理，并由專人收集管理。醫(yī)護(hù)人員使用的口罩、帽子、隔離衣、鞋套等集中處理轉(zhuǎn)運(yùn)[7，23]。

5 小結(jié)

目前全國(guó)新冠肺炎疫情已經(jīng)進(jìn)入常態(tài)化防控階段，為了保證在疫情期間安全開展消化內(nèi)鏡診療工作，消化內(nèi)鏡診療人員仍然需要做好個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，做好消化內(nèi)鏡檢查前、中、后的感染防控閉環(huán)管理，為可能出現(xiàn)的秋冬季疫情做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，保障人民群眾生命安全和身體健康[24-26]。