蔡明明，吳傳芳，廖 倩，肖 純，戴銀霞

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南410208；2.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院

非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指病人在預(yù)定治療尚未結(jié)束，因?qū)Ч芤馔饷撀浠蜻^失等原因?qū)е碌膶?dǎo)管提前拔除[1]。非計(jì)劃性拔管作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)敏感指標(biāo)，越來越受到醫(yī)護(hù)人員及管理層的重視。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)非計(jì)劃性拔管的研究主要集中在胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）幾種常用導(dǎo)管，對(duì)于血液透析病人使用的無隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(non-cuffed catheter，NCC)的非計(jì)劃性拔管報(bào)道甚少。NCC 作為急性腎損傷、中毒搶救、尚未建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等永久性血管通路的尿毒癥病人的主要血管通路[2]，在我國(guó)初次透析病人中的使用率幾乎為100%[3]，是保證血液透析順利進(jìn)行的重要生命通道，一旦發(fā)生導(dǎo)管意外脫落，且未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人會(huì)因大量出血而加重病情，甚至危及生命[4]。因此，研究留置NCC 病人非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防措施意義重大。本研究對(duì)長(zhǎng)沙市某三級(jí)綜合醫(yī)院421 例留置NCC 進(jìn)行血液透析的病人進(jìn)行回顧性研究，調(diào)查發(fā)生NCC 非計(jì)劃性拔管病人的特征及危險(xiǎn)因素，為預(yù)防NCC 非計(jì)劃性拔管提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣法，選擇2016 年1 月—2019 年12 月在長(zhǎng)沙市某三級(jí)綜合醫(yī)院血液透析室進(jìn)行血液透析治療的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用Seldinger 技術(shù)留置NCC 行血液透析治療的病人。②年齡≥18 歲；③臨床資料完整，治療規(guī)律。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)行腹膜透析的病人，合并其他部位感染者，既往有精神疾病病史，不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 留置NCC 病人一般資料及非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況調(diào)查 通過查閱文獻(xiàn)、小組討論和病例回顧自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查表包括以下內(nèi)容：①一般情況，如病人的年齡、性別、原發(fā)疾病；②可能與非計(jì)劃性拔管有關(guān)的因素，如病人日常生活自理能力、置管部位、病人有無陪護(hù)、有無貧血、有無低蛋白血癥、是否首次透析、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、尿素氮、血肌酐。該院病人留置NCC 導(dǎo)管均采用Seldinger 技術(shù)，NCC 導(dǎo)管均采用一次性使用無菌血液透析導(dǎo)管（單針雙腔導(dǎo)管），故導(dǎo)管留置方法和導(dǎo)管類型未納入資料收集范圍。

1.2.2 日常生活活動(dòng)能力測(cè)評(píng) 采用日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel 指數(shù)）測(cè)評(píng)，它是目前世界上應(yīng)用最廣、信度及效度較佳的日常生活活動(dòng)能力測(cè)評(píng)量表[5]，由10 個(gè)項(xiàng)目組成，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越低，代表依賴性越大。評(píng)分100 分為生活自理，61～99 分為輕度功能障礙，41～60 分為中度功能障礙，≤40 分為重度功能障礙。

1.2.3 導(dǎo)管功能判定方法 只要符合以下3 種情況中的任意1 種即可判定為導(dǎo)管功能不良：①病人行血液透析治療前抽出的封管液肉眼可見明顯血栓；②病人導(dǎo)管動(dòng)靜脈端內(nèi)完全抽不出血液；③透析時(shí)引血不通暢，不能達(dá)到200～250 mL/min 的透析治療血流速度，不連續(xù)的動(dòng)脈壺內(nèi)血流且與導(dǎo)管相貼[6-7]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1 軟件雙人雙核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的邏輯檢查，采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料以率、構(gòu)成比描述，兩組間定量資料比較采用t 檢驗(yàn)，無序分類變量資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。采用單因素分析或多因素Logistic 回歸分析不同組間結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生情況；用比值比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)描述、比較不同因素之間的關(guān)聯(lián)。均取雙側(cè)概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 留置NCC 發(fā)生非計(jì)劃性拔管病人的特征 本研究共納入421 例病人，其中361 例（85.7%）病人為正常拔管，60 例（14.3%）病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管。非計(jì)劃性拔管病人年齡21～91（66.75±14.62）歲；男49 例，女11 例；日常生活自理能力評(píng)價(jià)：生活自理4 例，功能障礙者56 例，輕度、中度、重度功能障礙者分別為27 例、15 例、14 例；置管部位：頸內(nèi)靜脈35 例，股靜脈24 例，鎖骨下靜脈1 例。導(dǎo)致60 例NCC 非計(jì)劃性拔管的5 類情況依次為導(dǎo)管感染拔管（38 例，63.3%）、導(dǎo)管功能不良拔管（13 例，21.7%）、病人自拔（6 例，10.0%）、縫線脫落導(dǎo)管脫出（2 例，3.3%）和導(dǎo)管不適搔抓導(dǎo)致意外拔管（1 例，1.7%）。

2.2 非計(jì)劃性拔管病人組與正常拔管病人組相關(guān)特征分析 正常拔管組NCC 留置時(shí)間為（27.01±2.30）d，非計(jì)劃性拔管組留置時(shí)間為（11.87±7.97）d，兩組留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。單因素分析結(jié)果顯示，兩組病人年齡、性別、自理能力、有無陪護(hù)、是否為首次透析、有無低蛋白血癥、活化部分凝血活酶時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生非計(jì)劃性拔管為因變量（是=1，否=0），以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)因素（年齡、性別、自理能力、有無陪護(hù)、是否為首次透析、有無低蛋白血癥、活化部分凝血活酶時(shí)間）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。自變量賦值見表2，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：男性、無陪護(hù)、首次透析、有低蛋白血癥時(shí)會(huì)增加非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果見表3。

表3 影響非計(jì)劃性拔管的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 NCC 非計(jì)劃性拔管病人特征

3.1.1 NCC 非計(jì)劃性拔管病人以日常生活自理能力存在功能障礙的老年人為主 本研究結(jié)果顯示，60 例非計(jì)劃性拔管病人平均年齡為66.75 歲，生活自理能力存在障礙者56 例（93.3%），說明留置NCC 非計(jì)劃性拔管多發(fā)生于老年、生活自理能力存在障礙者，這與葛媛媛等[8]的研究結(jié)果相吻合。分析原因?yàn)椋豪夏昴蚨景Y病人年齡大、病情較重、血管條件相對(duì)較差，長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療和透析管路反復(fù)操作，易出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，不能滿足透析血流量的要求而發(fā)生非計(jì)劃性拔管。另外，老年病人較固執(zhí)、情緒不穩(wěn)定，隨著年齡增長(zhǎng)，生活自理能力、注意力和記憶力均不同程度下降，對(duì)醫(yī)護(hù)人員健康宣教的內(nèi)容難以較好地掌握；加之疾病和留置導(dǎo)管等對(duì)老年人的身體和心理均造成了創(chuàng)傷，易發(fā)生自行拔管。

3.1.2 NCC 非計(jì)劃性拔管以頸內(nèi)靜脈置管者居多 NCC 常見的置管部位包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。本研究中60 例非計(jì)劃性拔管病人中頸內(nèi)靜脈置管35 例（58.3%），股靜脈置管24 例（40.0%），鎖骨下靜脈置管1 例（1.7%），與以往研究結(jié)果（股靜脈留置NCC 病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管者）[9]不一致。分析原因?yàn)椋侯i內(nèi)靜脈置管具有成功率高、不易損傷胸膜、導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥相對(duì)少、病人活動(dòng)不受限制等優(yōu)點(diǎn)而被臨床作為NCC 置管的首選部位[10]。本研究421 例NCC 置管病人中68.2%為頸內(nèi)靜脈置管，所以頸內(nèi)靜脈置管病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率相對(duì)較高。提示：雖然頸內(nèi)靜脈置管有較多優(yōu)勢(shì)，但還是存在導(dǎo)管感染、導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管意外脫落等非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，需要加強(qiáng)此類導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)管理，以降低非計(jì)劃性拔管率。

3.2 NCC 非計(jì)劃拔管影響因素

3.2.1 留置NCC 的男病人更易發(fā)生非計(jì)劃性拔管 本研究結(jié)果顯示，男病人是NCC 發(fā)生非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)對(duì)20 例非計(jì)劃性拔管的不良事件回顧性研究顯示，男病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率遠(yuǎn)高于女病人[11]。分析原因：一方面男病人較女病人耐受性差，對(duì)留置管路的護(hù)理不重視，對(duì)留置管道發(fā)生不適時(shí)的應(yīng)對(duì)方法簡(jiǎn)單、粗暴；另一方面，男病人導(dǎo)管自我護(hù)理與個(gè)人衛(wèi)生欠佳，不注意保護(hù)導(dǎo)管，固定膠布常被汗液或尿液浸濕，導(dǎo)致縫線脫落等。本研究中，因縫線脫落導(dǎo)管脫出的2 例病人均為男性。因此，護(hù)理人員對(duì)留置NCC 的男病人應(yīng)反復(fù)宣教，告知置管的重要性、導(dǎo)管自我護(hù)理知識(shí)和發(fā)生不適時(shí)的應(yīng)對(duì)方法。同時(shí)，護(hù)理人員在每次換藥、封管、透析時(shí)應(yīng)注意觀察導(dǎo)管的縫線是否完整，妥善固定導(dǎo)管。

3.2.2 無陪護(hù)是NCC 病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，無陪護(hù)是NCC 病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，在各類非計(jì)劃拔管中，病人自主拔除占76%～92%[12]。朱姝芹等[13]研究顯示，66.7%非計(jì)劃拔管發(fā)生在夜間，77.8%發(fā)生在護(hù)士不在病房的時(shí)間。這是因?yàn)橐归g值班護(hù)士少，陪護(hù)者疲倦入睡，無家屬和醫(yī)護(hù)人員看護(hù)時(shí)老年癡呆、意識(shí)障礙、陣發(fā)性躁動(dòng)或譫妄病人易發(fā)生意外拔管。除此之外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，9.6%～31.0%的血液透析病人受到疾病的長(zhǎng)期折磨、病情重、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，心理壓力大，容易出現(xiàn)悲觀、絕望等心理問題，加之缺乏家屬、陪護(hù)的陪伴和支持，易出現(xiàn)負(fù)性情緒、喪失治療信心而發(fā)生自行拔管、自殺行為[14-15]。由于NCC 導(dǎo)管管徑粗、血流量大，病人會(huì)大量出血，嚴(yán)重時(shí)可能因出血過多危及生命。本研究中，病人自拔6 例（10.0%），因護(hù)士巡視病房及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成嚴(yán)重后果。因此，護(hù)士要有高度的責(zé)任心和較強(qiáng)的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，對(duì)意識(shí)障礙者，適當(dāng)約束肢體或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物；有自殺傾向者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，囑家屬多陪伴和關(guān)愛病人，讓病人得到家庭的支持和良好的照顧；對(duì)置管病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察和巡視，特別在晚夜班和節(jié)假日等重點(diǎn)時(shí)段要高度關(guān)注，避免發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

3.2.3 首次透析病人是NCC 發(fā)生非計(jì)劃性拔管的高危人群 本研究結(jié)果顯示，首次透析是NCC 病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的影響因素。有研究指出，任何部位置管術(shù)后，置管部位都會(huì)有輕微疼痛、不適、皮膚瘙癢［16］，首次透析病人由于初次置管感覺異物存留在體內(nèi)，易不自覺搔抓置管口而不慎抓脫導(dǎo)管。本研究中有1 例（1.67%）病人因首次透析導(dǎo)管不適發(fā)生非計(jì)劃性拔管。還有研究顯示，病人在初始透析治療階段自我負(fù)擔(dān)重，對(duì)健康以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況擔(dān)憂，產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望等負(fù)性心理，易發(fā)生因排斥透析治療而自行拔管的情況[17-18]。因此，對(duì)于首次置管病人應(yīng)給予高度的關(guān)注、關(guān)心和心理支持，讓病人盡快接納、積極配合透析治療。

3.2.4 低蛋白血癥可預(yù)測(cè)NCC 非計(jì)劃性拔管的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥是NCC 病人非計(jì)劃性拔管的影響因素之一。與低蛋白血癥導(dǎo)致病人機(jī)體免疫力下降、抵抗力差、易發(fā)生導(dǎo)管感染有關(guān)。尿毒癥血液透析病人腎臟紅細(xì)胞生成素生成減少，紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短，毒素對(duì)骨髓的抑制作用，極易發(fā)生貧血［19］。尿毒癥病人存在不同程度的蛋白質(zhì)攝入不足，消化道功能障礙，酸中毒狀態(tài)等抑制蛋白質(zhì)合成，易發(fā)生低蛋白血癥，導(dǎo)致免疫蛋白合成減少，機(jī)體免疫功能下降，易發(fā)生導(dǎo)管感染［20］。按照中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2 版）[21]，NCC 病人一旦發(fā)生感染，原則上應(yīng)拔除導(dǎo)管并更換置管部位。本研究中，60 例NCC 非計(jì)劃性拔管病人中，有38 例（63.3%）系導(dǎo)管感染導(dǎo)致，占比最大。因此，對(duì)于終末期腎病病人應(yīng)囑病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，培養(yǎng)良好的生活、飲食習(xí)慣，提高病人抵抗力，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而避免非計(jì)劃性拔管。3.3 其他因素

3.3.1 留置時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，正常拔管組病人NCC 留置時(shí)間為(27.01±2.30)d，與血管通路中留置時(shí)間2～4 周[22]一致。非計(jì)劃性拔管組留置時(shí)間(11.87±7.97)d，兩組留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。有效維護(hù)NCC 導(dǎo)管功能是保障病人血液透析治療效果的前提[23]。如果NCC 導(dǎo)管出現(xiàn)無法糾正的功能不良就要拔除導(dǎo)管。本研究中，非計(jì)劃性拔管病人有13 例因?yàn)閷?dǎo)管功能不良而拔管，占21.7%。這一結(jié)果與國(guó)家腎臟基金會(huì)的一項(xiàng)臨床實(shí)踐報(bào)告由于導(dǎo)管功能不良而最終拔除導(dǎo)管的占17%～33%[24]相近。而導(dǎo)管功能不良與導(dǎo)管留置時(shí)間有較大關(guān)系。非計(jì)劃拔管組拔管時(shí)間多在置管后12 d 內(nèi)，平均留置時(shí)間為11.87 d。因此，置管后12 d 內(nèi)是非計(jì)劃性拔管干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵循消毒隔離制度與導(dǎo)管護(hù)理流程，透析治療時(shí)充分抗凝和預(yù)防血栓形成，加強(qiáng)對(duì)病人及主要照顧者健康宣教，特別是在病人出院前、帶管回家時(shí)要評(píng)估病人對(duì)導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)掌握程度和依從性，保證其能正確、有效地落實(shí)導(dǎo)管家庭護(hù)理計(jì)劃。

3.3.2 活化部分凝血活酶時(shí)間 活化部分凝血活酶時(shí)間是檢測(cè)內(nèi)源途徑凝血因子缺陷的篩查試驗(yàn)，主要用于肝素抗凝治療、凝血因子治療等監(jiān)控，正常范圍為35～45 s。時(shí)間縮短多與凝血因子Ⅴ活性增強(qiáng)和血小板增多有關(guān)，而時(shí)間延長(zhǎng)多與血友病、纖維蛋白原缺乏等內(nèi)源系統(tǒng)因子先天性缺乏有關(guān)[25]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，在正常組與和非計(jì)劃性拔管組活化部分凝血活酶時(shí)間值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Logistic回歸分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)注病人的活化部分凝血活酶時(shí)間值，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)，做到既能避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，又不增加病人出血風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

4 小結(jié)

NCC 作為初次透析病人常用的血管通路存在著較高的非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，需要引起高度關(guān)注。本研究?jī)H對(duì)NCC 非計(jì)劃性拔管病人的特征和影響因素進(jìn)行了分析，為采取有效措施降低NCC 非計(jì)劃性拔管發(fā)生率提供參考，如何針對(duì)NCC 置管病人非計(jì)劃性拔管的特征和危險(xiǎn)因素采取有效的管理方法，保護(hù)病人的血管通路、保障透析質(zhì)量和生命安全，還需要進(jìn)一步深入研究。