董麗娜，張鳳萍，李春秋，紀 超，張翠芳，任宏濤，馮育輝

1.唐山市人民醫(yī)院，河北063000；2.唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院

跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF）是指由于個體對跌倒事件的過度關(guān)注而產(chǎn)生回避活動，甚至拒絕能力范圍內(nèi)的肢體行為的不良心理狀態(tài)[1-2]。腦梗死作為一類可致人運動、認知等多方面功能障礙的急性缺血性腦血管疾病，患病人群存在跌倒恐懼的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，跌倒恐懼心理除了會使病人的肢體功能產(chǎn)生退行性障礙，延長康復(fù)周期，加重疾病損害，亦會造成其社交范圍縮小，自行減少各項活動機會，對其生理、心理、社會功能、生存能力和生命質(zhì)量均造成負面影響[1,3-4]，而這些影響對老年首發(fā)腦梗死病人尤為嚴重。以往對腦梗死人群跌倒恐懼因素的研究多集中在環(huán)境因素、疾病因素和心理因素[5]，而鮮少有認知功能與之關(guān)系的探究。因此，本研究對首次發(fā)病的老年腦梗死病人進行調(diào)查，分析跌倒恐懼與認知功能障礙之間的關(guān)系，以期為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2019 年12 月在某地兩家三級甲等醫(yī)院就診的285 例腦梗死病人為研究對象。其中男180 例，女105 例；年齡60～79（65.85±4.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]，經(jīng)CT 或MRI 檢查證實的首發(fā)腦梗死病人，并由至少1 名臨床醫(yī)師確診；年齡≥60 歲；生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，意識清醒，言語表達無障礙；病人及家屬對本研究知情同意，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作者；存在肢體功能障礙既往史或精神病史者；合并其他嚴重疾患可能影響本次調(diào)查結(jié)果者。

1.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查方法，共發(fā)放問卷285份，回收285 份，有效回收率為100%。

1.2.1 簡明版國際跌倒效能感量表（Short Falls Efficacy Scale International,short FES-I） 該量表來源于國際跌倒效能感量表，后由Kempen 等研究簡化而成，用于因精神狀態(tài)較差而無法完成全部題目的測試者，中文版由鄧寧等[7]于2015 年翻譯完成并進行信效度檢驗。簡明版FES-I 量表包括低水平活動（2 條）、中水平活動（2 條）、高水平活動（2 條）和戶外活動項目（1 條）4 個維度，共7 個條目，涵蓋穿脫衣服、洗澡、上下樓梯等日常行為活動，每個條目進行4 級評分，總分為4～28 分，得分越高，代表測試者的跌倒效能感越高，即跌倒恐懼程度越高。研究顯示，量表的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.98[7]。

1.2.2 簡易精神狀態(tài)檢查量表（Minimum Mental State Examination，MMSE） 由Folstein 等編制而成，是國際公認的可有效篩查認知障礙的權(quán)威工具之一。量表包括定向力、即刻記憶力、注意力與計算力、語言能力和短時記憶力5 個維度，共11 個條目，總分為0～30 分，得分越高，代表測試者的認知功能越好。得分≤24 分，代表測試者存在認知障礙。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.833，重測信度為0.924[8]。

1.2.3 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、跌倒史（以患病前1 年內(nèi)為限）、步行能力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用獨立樣本t 檢驗和方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，影響因素分析采用多元線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年首發(fā)腦梗死病人跌倒恐懼效能狀況 本次調(diào)查對象的簡明版FES-I 得分為（15.47±6.38）分，低水平活動（3.84±1.78）分、中水平活動（4.32±2.04）分、高水平活動（4.52±2.24）分，單項維度戶外活動（2.80±1.16）分。

2.2 老年首發(fā)腦梗死病人MMSE 評分（見表1）

表1 老年首發(fā)腦梗死病人MMSE 評分(n=285) 單位：分

2.3 影響老年首發(fā)腦梗死病人簡明FES-I 評分的單因素分析 結(jié)果顯示，性別、年齡、跌倒史、步行能力及認知障礙均對腦梗死病人的簡明FES-I 評分有影響（P＜0.05），見表2。

表2 老年首發(fā)腦梗死病人簡明FES-I 評分的單因素分析（n=285，±s） 單位：分

表2 老年首發(fā)腦梗死病人簡明FES-I 評分的單因素分析（n=285，±s） 單位：分

項目性別分類男女例數(shù)180 105年齡t 值P 60～64 歲65～74 歲≥75 歲F 值134 137 14跌倒史P有無46 239步行能力t 值P輔助步行獨立步行t 值33 252認知障礙P有無221 64 t 值P低水平活動4.05±1.78 3.49±1.73 2.608＜0.01 2.75±1.02 4.69±1.77 6.00±0.88 79.863＜0.01 4.72±1.71 3.67±1.75 3.723＜0.01 5.42±1.32 3.63±1.73 5.726＜0.01 4.24±1.80 2.45±0.64 7.800＜0.01中水平活動4.50±2.03 4.00±2.01 2.012＜0.05 3.09±1.30 5.26±1.99 6.79±0.58 75.443＜0.01 5.41±1.93 4.10±1.99 4.104＜0.01 6.27±1.26 4.06±1.98 6.259＜0.01 4.73±2.06 2.88±1.05 6.948＜0.01高水平活動4.74±2.26 4.12±2.16 2.271＜0.05 3.15±1.33 5.54±2.20 7.57±0.76 81.979＜0.01 6.02±2.19 4.23±2.14 5.198＜0.01 6.97±1.81 4.19±2.09 7.273＜0.01 5.02±2.27 2.78±0.86 7.721＜0.01戶外活動2.89±1.16 2.64±1.15 1.772＞0.05 2.19±1.08 3.28±0.96 3.93±0.27 49.962＜0.01 3.37±0.99 2.69±1.16 3.752＜0.01 3.67±0.89 2.68±1.14 4.767＜0.01 3.00±1.11 2.09±1.05 5.829＜0.01總分16.18±6.47 14.25±6.07 2.492＜0.05 11.17±3.52 18.77±5.96 24.29±1.44 109.543＜0.01 19.52±6.31 14.69±6.11 4.887＜0.01 22.33±4.83 14.57±6.01 7.120＜0.01 17.00±6.42 10.20±1.86 8.355＜0.01

2.4 老年首發(fā)腦梗死病人簡明版FES-I 評分與MMSE 各維度評分的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，腦梗死病人的簡明FES-I 評分與MMSE 的各個維度均呈負相關(guān)，見表3。

表3 老年首發(fā)腦梗死病人簡明版FES-I 評分與MMSE各維度評分的相關(guān)性分析

2.5 影響老年首發(fā)腦梗死病人簡明版FES-I 評分的多元線性回歸分析 以簡明版FES-I 評分為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（即性別、年齡、跌倒史、步行能力和認知障礙）作為自變量納入多元線性回歸方程，結(jié)果顯示，性別、年齡、步行能力和認知障礙對簡明FES-I 評分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。變量賦值見表4、多元線性回歸分析結(jié)果見表5。

表4 變量賦值

表5 影響老年首發(fā)腦梗死病人簡明FES-I 評分的多元線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腦梗死病人簡明FES-I 評分為（15.47±6.38）分，老年首發(fā)腦梗死病人的跌倒恐懼效能水平較高，跌倒恐懼感較重。此結(jié)果與陳萍[9]研究結(jié)果相近。老年首發(fā)腦梗死病人跌倒恐懼效能的多因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、步行能力、認知障礙是老年首發(fā)腦梗死病人跌倒恐懼效能的影響因素，男性病人的跌倒恐懼效能高于女性；年齡越大，腦梗死病人的跌倒恐懼感越重。與同類研究的因素分析結(jié)果[10]保持一致。年齡是人類行為能力的標(biāo)尺之一，個體生理上的退化會漸進影響其心理狀態(tài)，跌倒恐懼效能也基本符合這一增齡性變化規(guī)律。此外，步行能力也是影響腦梗死病人跌倒恐懼效能的重要因素，病人獨立步行或輔助步行（借助工具或他人幫助）能力反映了自身肢體肌力、平衡功能和運動協(xié)調(diào)能力等水平，運動功能差的病人更加害怕跌倒[10]。國內(nèi)外大部分研究均支持有跌倒史的人群其跌倒恐懼效能感更高[11-12]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，有無跌倒史對老年首發(fā)腦梗死病人的跌倒恐懼效能無影響，原因可能與本研究人群的年齡偏大有關(guān)。本次調(diào)查對象集中在60 歲及以上的老年腦梗死病人，老年人群受運動功能生理性衰退的影響，本身已對發(fā)生跌倒這一事件存在擔(dān)憂，因而跌倒恐懼不再局限于曾經(jīng)發(fā)生過跌倒的個體。加之，臨床醫(yī)護人員高度重視病人跌倒情況，入院后注重宣教跌倒預(yù)防，使得部分老年病人形成“高能預(yù)警”，而這種過重的防范意識恰恰成為病人產(chǎn)生恐懼的推手。提示醫(yī)護人員進行防跌倒宣教時，堅持科學(xué)、適度的原則，既可建立起病人的安全意識，又不至于影響其適量活動的信心。本研究顯示，認知功能對老年首發(fā)腦梗死病人的跌倒恐懼效能有影響，存在認知障礙的腦梗死病人的FES-I 評分明顯高于無認知障礙者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與鄭靜等[13]對養(yǎng)老機構(gòu)老年人的跌倒因素研究結(jié)果類似。腦梗死是一種損傷個體認知功能的腦血管病變，腦梗死病人又是發(fā)生跌倒事件的高危人群，兩者之間的相互聯(lián)系往往會造成反復(fù)加重的現(xiàn)象，而中介因子即是跌倒恐懼。老年腦梗死病人的認知狀況表現(xiàn)為定向力、記憶力、注意力和語言能力的多維度障礙。有研究表明，認知狀況較差的腦梗死病人在康復(fù)訓(xùn)練中接收的有效信息較少，執(zhí)行力嚴重不足，需要他人提供反復(fù)指導(dǎo)和加強保護[14-15]，因而認知障礙是發(fā)生跌倒事件的強力危險因子，可通過降低病人對日常行為的判斷力、執(zhí)行力、驅(qū)動力[16]及各種突發(fā)事件的獨立處理能力而產(chǎn)生具體損害。腦梗死病變導(dǎo)致的認知能力下降使病人對自身行為能力和外界環(huán)境均產(chǎn)生模糊或錯誤的判斷[17]，直接導(dǎo)致其行為能力不足[18]，而一旦這種心理上的不確定感持續(xù)發(fā)揮效應(yīng)，跌倒事件便極易發(fā)生，之后擔(dān)心再次發(fā)生跌倒的恐懼心理也會繼續(xù)加重[19-20]；而對于部分未發(fā)生過跌倒的病人可能已在察覺自身認知能力下降時便已存在恐懼，此時若未能及時發(fā)現(xiàn)、給予干預(yù)，跌倒事件亦可能發(fā)生。認知障礙是腦梗死病人發(fā)生跌倒和跌倒恐懼的危險因素，照護人員需加強高危人群預(yù)警，做好心理疏導(dǎo)和健康宣教，維持病人認知水平，跟進認知訓(xùn)練，鼓勵恢復(fù)期病人適當(dāng)進行能力范圍內(nèi)的肢體活動，同時加強對其他跌倒恐懼危險因素的識別，嘗試生活方式干預(yù)、環(huán)境危險因素改造和合理使用步行器械等措施，加強病人消除跌倒恐懼的信心，避免跌倒，降低病人家庭的跌倒損失，最終達到保證其生存質(zhì)量的目的。

4 不足與展望

本研究仍有諸多不足，首先，有無跌倒史這一因素對跌倒恐懼效能的影響還需進一步深入研究，可從擴大樣本量和考慮地域、健康教育和治療等因素的交互影響等著手；其次，本研究在討論認知障礙與跌倒恐懼效能間的關(guān)系時更多參考的是國外同類研究，國內(nèi)研究較少，類比有限，結(jié)論有待進一步驗證。