楊 振，張會君，張春頎，侯百靈

1.錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧121001；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

工作場所暴力是指在工作地點(diǎn)發(fā)生的身體攻擊或心理威脅[1]。垂直暴力是工作場所暴力的一種，是指在嚴(yán)格的等級制度中處于不同地位的同事間的暴力，或者上級對下級的暴力[2]。長期以來，護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中常因不熟悉工作環(huán)境、操作流程和規(guī)章制度以及缺乏臨床護(hù)理技能導(dǎo)致他們在醫(yī)院等級制度中處于邊緣狀態(tài)[3]。這些因素可能使護(hù)生在臨床護(hù)理實(shí)踐中更容易受到垂直暴力的威脅。復(fù)原力是指在危機(jī)情境或壓力事件中，個體通過自身的人格特質(zhì)衍生出積極的應(yīng)對方式，以獲得良好的適應(yīng)結(jié)果[4]。對于護(hù)生而言，復(fù)原力不僅對維護(hù)職業(yè)自我效能有重要的幫助，而且對其身心健康及生活質(zhì)量也會產(chǎn)生較大影響[5]。Roy 適應(yīng)模式是由美國護(hù)理理論家Roy 于1975 年提出的廣域性理論，該模式以適應(yīng)為核心，深入系統(tǒng)探討個體應(yīng)對外界刺激過程中的適應(yīng)機(jī)制、適應(yīng)方式和適應(yīng)過程[6]。Roy[7]認(rèn)為，人的生命過程就是對內(nèi)外環(huán)境的各種刺激進(jìn)行主動適應(yīng)和調(diào)整的過程。國內(nèi)對于護(hù)生工作場所暴力的研究較為普遍，但主要集中在發(fā)生率、發(fā)生類型等方面的調(diào)查分析，而復(fù)原力對護(hù)生工作場所垂直暴力的重要影響卻鮮有報道。本研究旨在Roy適應(yīng)理論的視域下探討具有不同復(fù)原力的實(shí)習(xí)護(hù)生在工作場所遭受垂直暴力的現(xiàn)狀、應(yīng)對及個人影響方面是否存在差異，以及護(hù)生復(fù)原力是否能夠作為Roy 適應(yīng)模式中應(yīng)對垂直暴力的部分保護(hù)性因素，為預(yù)防實(shí)習(xí)護(hù)生在工作場所垂直暴力提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年12 月—2020 年1 月采用便利抽樣法對遼寧省錦州市3 所三級甲等醫(yī)院的245 名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2020 年應(yīng)屆實(shí)習(xí)畢業(yè)護(hù)生；②知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通存在困難者；②休學(xué)或病假不在崗者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 自行編制問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、家庭結(jié)構(gòu)、出生地、教育程度、職業(yè)認(rèn)同、敏感人格以及實(shí)習(xí)前工作場所垂直暴力的相關(guān)知識8 個項(xiàng)目。

1.2.1.2 實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力問卷 由研究者根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8-11]及專家咨詢自行編制問卷，目的在于對實(shí)習(xí)護(hù)生遭受工作場所發(fā)生垂直暴力事實(shí)進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，內(nèi)容包括實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力的發(fā)生率、發(fā)生類型、施暴者、個體應(yīng)對以及影響5 個項(xiàng)目，其中類型與施暴者為多項(xiàng)選擇問題，其余為是非題。問卷總的Cronbach's α 系數(shù)為0.698，經(jīng)專家咨詢內(nèi)容效度良好。

1.2.1.3 大學(xué)生復(fù)原力量表 由國內(nèi)學(xué)者陽毅[4]編制，包括6 個維度，共31 個條目，用以評估個體在危機(jī)情境或壓力事件中的適應(yīng)情況，每個條目采用Likert 5 級評分法，各條目累計得分為量表總分，總分為31～155 分。該量表具有良好的信效度，已在臨床廣泛應(yīng)用，其總的Cronbach's α 系數(shù)為0.86，分半信度為0.63。

1.2.2 資料收集方法 研究者與各醫(yī)院護(hù)理部取得聯(lián)系并得到各科室護(hù)士長及護(hù)生的支持與配合，由研究者向研究對象說明研究目的及填寫問卷的注意事項(xiàng)，在規(guī)定時間內(nèi)匿名填寫并收回，檢查、剔除無效問卷。實(shí)際發(fā)放問卷260 份，收回有效問卷245 份，有效應(yīng)答率為94.23%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行t 檢驗(yàn)、二元Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)習(xí)護(hù)生的一般人口學(xué)特征 本研究共調(diào)查臨床實(shí)習(xí)護(hù)生245人，其中男14人，女231人；年齡：≤21歲75 人，22～23 歲107 人，≥24 歲63 人；家庭結(jié)構(gòu)：多代家庭23 人，原生家庭194 人，單親家庭20 人，重組家庭8 人；出生地:城市101 人，農(nóng)村144 人；受教育程度：?？?41 人，本科69 人，研究生35 人；職業(yè)認(rèn)同情況：不認(rèn)同63 人，不確定79 人，認(rèn)同103 人；敏感人格情況：沒有46 人，偶爾179 人，經(jīng)常15 人，總是5 人；沒有實(shí)習(xí)前垂直暴力相關(guān)知識150 人，有實(shí)習(xí)前垂直暴力相關(guān)知識95 人。

2.2 實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力的發(fā)生率、類型和施暴者 245 人中，有215 人（87.8%）經(jīng)歷過工作場所垂直暴力，多數(shù)施暴者源自非教學(xué)關(guān)系的護(hù)士。實(shí)習(xí)護(hù)生遭受了9 種不同類型的工作場所垂直暴力（見表1），其中占比前3 位的依次為被迫做一些瑣碎而無關(guān)緊要的事、在護(hù)理業(yè)務(wù)能力上被輕視、受到了敵意對待或威脅恐嚇。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生經(jīng)歷工作場所垂直暴力的類型（n=215）

2.3 不同垂直暴力應(yīng)對方式實(shí)習(xí)護(hù)生復(fù)原力得分（見表2）

表2 不同垂直暴力應(yīng)對方式實(shí)習(xí)護(hù)生復(fù)原力得分比較（n=215,±s） 單位：分

表2 不同垂直暴力應(yīng)對方式實(shí)習(xí)護(hù)生復(fù)原力得分比較（n=215,±s） 單位：分

垂直暴力應(yīng)對保持沉默，獨(dú)自忍受分類t 值0.258 P＞0.05與施暴者溝通并相互理解?2.102＜0.05向家人或朋友傾訴?2.238＜0.05向上級舉報?1.526＞0.05提醒自己加倍努力變優(yōu)秀否是否是否是否是否是人數(shù)78 137 121 94 178 37 168 47 16 199得分103.47±11.82 103.01±12.95 101.61±12.24 105.20±12.66 99.03±13.22 104.05±12.24 102.50±12.48 105.64±12.53 95.69±13.47 103.79±12.28?2.518＜0.05

2.4 不同工作場所垂直暴力影響實(shí)習(xí)護(hù)生復(fù)原力得 分（見表3）

表3 不同工作場所垂直暴力影響實(shí)習(xí)護(hù)生復(fù)原力得分比較（n=215,±s） 單位：分

表3 不同工作場所垂直暴力影響實(shí)習(xí)護(hù)生復(fù)原力得分比較（n=215,±s） 單位：分

垂直暴力影響生理不良反應(yīng)(如疲勞、失眠等)分類t 值1.058 P＞0.05心理負(fù)面影響(如焦慮、沮喪等)2.019＜0.05考慮離開護(hù)理行業(yè)3.062＜0.01嚴(yán)重懷疑自己的能力否是否是否是否是人數(shù)113 102 63 152 114 101 43 172得分104.06±12.97 102.21±12.00 105.84±12.70 102.08±12.32 105.60±13.39 100.46±10.90 102.56±14.08 103.33±12.15?0.364＞0.05

2.5 實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力影響因素的二元Logistic 回歸分析 以一般人口學(xué)資料和復(fù)原力得分作為自變量，以護(hù)生垂直暴力的發(fā)生情況作為因變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、教育程度、職業(yè)認(rèn)同、敏感人格、復(fù)原力總分是影響實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力發(fā)生的重要因素（P＜0.05），見表4。

表4 實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力影響因素的二元Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力現(xiàn)狀 臨床護(hù)理實(shí)踐已成為護(hù)理教育計劃中專業(yè)技能學(xué)習(xí)和社會化的重要組成部分，但實(shí)習(xí)護(hù)生遭受工作場所垂直暴力的情況堪憂，87.8%的實(shí)習(xí)護(hù)生均遭受過工作場所垂直暴力，這與蔡建政等[12]研究結(jié)果一致。此外，護(hù)士是工作場所垂直暴力的主要來源，這也類似于其他研究[13-14]。在本研究中，實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力最常見的類型是被迫做一些瑣碎而無關(guān)緊要的事情，從側(cè)面反映出科室護(hù)士并未給予實(shí)習(xí)護(hù)生充分信任及提供鍛煉其護(hù)理技能的機(jī)會[15]，81.4%的實(shí)習(xí)護(hù)生在護(hù)理業(yè)務(wù)能力上經(jīng)常被輕視的調(diào)查結(jié)果恰好證明了上述觀點(diǎn)。護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中受到垂直暴力后對其生理和心理均產(chǎn)生較大的負(fù)性影響。提示工作場所垂直暴力可能會成為影響護(hù)士團(tuán)隊(duì)組織和專業(yè)保留的重要因素[16]。Roy認(rèn)為，人的生命過程是對內(nèi)外環(huán)境各種刺激不斷適應(yīng)的過程[17]。當(dāng)經(jīng)受工作場所垂直暴力的負(fù)性影響后，92.6%實(shí)習(xí)護(hù)生產(chǎn)生時刻提醒自己不斷努力，變得更優(yōu)秀的心理暗示行為，發(fā)揮其主觀能動性，以更好地應(yīng)對工作場所垂直暴力。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)生遭受工作場所垂直暴力的影響因素 本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生的年齡、教育程度、職業(yè)認(rèn)同、敏感人格及復(fù)原力總分是影響其工作場所垂直暴力發(fā)生與否的重要因素（P＜0.05）。以往工作場所暴力的相關(guān)研究[18-19]顯示，年齡多為保護(hù)性因素。本研究得出類似結(jié)論，即年齡越大的護(hù)生在臨床護(hù)理實(shí)踐中垂直暴力發(fā)生率越低。教育程度也是實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力的影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果[20]相似。具有較高學(xué)歷的實(shí)習(xí)護(hù)生具備更全面、更深刻的專業(yè)知識和熟練的臨床護(hù)理技能，他們可以高效地完成臨床工作，進(jìn)而得到臨床護(hù)士的認(rèn)可與信任，故他們可以避免或減少工作場所垂直暴力的發(fā)生。此外，具有較高職業(yè)認(rèn)同的實(shí)習(xí)護(hù)生也可有效避免或減少垂直暴力的發(fā)生。相關(guān)研究表明，職業(yè)生涯規(guī)劃課程可提高護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同[21]。故在臨床護(hù)理實(shí)踐前或?qū)嵺`過程中可采取有效措施，如開展職業(yè)生涯規(guī)劃課程、講座、游戲等活動，以改善實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生的人格更加敏感時，工作場所垂直暴力的發(fā)生率也更高。性格敏感的人會非常在意他人的語言、表情、動作等，甚至?xí)浯蠛屯崆吮磉_(dá)的真實(shí)想法[22]。然而，本研究存在一定的局限性，即未使用專業(yè)的職業(yè)認(rèn)同感問卷和人格量表，可能會導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感和人格的偏倚。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)原力是實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力發(fā)生的重要保護(hù)性因素。具有較強(qiáng)復(fù)原力的人能夠從成功中獲取所需知識，專注于創(chuàng)新，并且他們善于利用自身優(yōu)點(diǎn)[23]，這與本研究結(jié)果一致。當(dāng)復(fù)原力水平較高時，實(shí)習(xí)護(hù)生則有較大的勇氣面對暴力行為，與施暴者進(jìn)行溝通并取得理解。此外，具有較高復(fù)原力的護(hù)生能夠有效適應(yīng)臨床護(hù)理工作以及外部環(huán)境帶來的壓力，時刻提醒自己不斷努力，在各方面變得更加優(yōu)秀[9]。值得注意的是，復(fù)原力較高的實(shí)習(xí)護(hù)生與家人或朋友傾訴的可能性較低，一方面，由于較高的復(fù)原力和適應(yīng)力，在臨床護(hù)理實(shí)踐所產(chǎn)生的垂直暴力及外部環(huán)境壓力較少，缺乏傾訴的必要性；另一方面，具有較高復(fù)原力水平的實(shí)習(xí)護(hù)生可以更好地自我調(diào)節(jié)，積極適應(yīng)臨床護(hù)理實(shí)踐所產(chǎn)生的各種壓力[24]。因此，基于復(fù)原力在實(shí)習(xí)護(hù)生臨床護(hù)理實(shí)踐中的保護(hù)作用，臨床護(hù)理管理者有必要開展彈性訓(xùn)練，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的復(fù)原力，使其更有效應(yīng)對垂直暴力事件。

3.3 實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對工作場所垂直暴力的策略 實(shí)習(xí)工作場所暴力會對護(hù)生的身心狀況、護(hù)理質(zhì)量以及病人安全產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，進(jìn)而增加離職風(fēng)險[25-27]。首先，護(hù)生在平時的工作中應(yīng)積極培養(yǎng)自身的心理復(fù)原能力，不斷提升職業(yè)認(rèn)同感；在發(fā)生垂直暴力后進(jìn)行積極的心理暗示，減輕人格敏感程度，發(fā)揮其主觀能動性，與施暴者進(jìn)行有效溝通，努力提高自身的業(yè)務(wù)水平。其次，護(hù)理管理者及臨床護(hù)士應(yīng)端正心態(tài)，善于發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生的優(yōu)點(diǎn)，鼓勵護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中發(fā)揮積極作用，向他們分享多年來積累的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以便更好地指導(dǎo)護(hù)生臨床護(hù)理實(shí)踐，為提升整體護(hù)理滿意度奠定基礎(chǔ)。最后，護(hù)理管理者應(yīng)在實(shí)習(xí)護(hù)生中積極開設(shè)職業(yè)生涯規(guī)劃課程，開展豐富多樣的心理彈性訓(xùn)練，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同和心理復(fù)原能力，使其在遭受工作場所垂直暴力后能夠采取積極的手段解決問題。

4 小結(jié)

工作場所垂直暴力事件會給實(shí)習(xí)護(hù)生的身心造成一定的消極影響，但大多數(shù)實(shí)習(xí)護(hù)生都能夠憑借自身復(fù)原力進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，適應(yīng)并高效應(yīng)對相關(guān)壓力。本研究為臨床護(hù)理管理者及護(hù)理教育者深入研究實(shí)習(xí)護(hù)生工作場所垂直暴力提供了相應(yīng)依據(jù)，臨床護(hù)理管理者應(yīng)重視這一現(xiàn)象，積極改革管理觀念與手段，營造良好的護(hù)理實(shí)踐氛圍。