玉 銘，華鋒凱，周 華，吳潔梅，李懷英

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西545002

隨著人口老齡化、高齡化發(fā)展，我國(guó)失能、半失能老年人及慢性病老年人、臥床老年人的規(guī)模持續(xù)上升，老年人就診數(shù)量也在不斷增加[1]。全國(guó)經(jīng)民政部門許可設(shè)立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總量超過(guò)2.80 萬(wàn)家，其中民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量超過(guò)1.25 萬(wàn)家，占44.6%，部分地區(qū)的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比已超過(guò)50%[2]。研究表明，臥床老年病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)60%，潛在營(yíng)養(yǎng)不良者達(dá)40%，且我國(guó)社會(huì)服務(wù)發(fā)展相對(duì)滯后，養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾突出[3-4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能相互獨(dú)立，場(chǎng)所分離，老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病治療、護(hù)理問(wèn)題及失能、半失能老年人的照顧問(wèn)題困擾著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[5]。近年來(lái)，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中臥床老年病人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，但相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)體系難以滿足老年人多層次、多樣化健康養(yǎng)老需求[6]。對(duì)于在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的臥床老年人來(lái)說(shuō)，給予其出院后科學(xué)、有效的延伸護(hù)理，將醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的需求愈發(fā)強(qiáng)烈?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020 年)》明確指出：當(dāng)前的主要任務(wù)是要拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)；大力推進(jìn)老年護(hù)理。針對(duì)上述問(wèn)題，結(jié)合發(fā)展規(guī)劃要求，本研究通過(guò)對(duì)兩家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中臥床老年病人進(jìn)行延伸護(hù)理的對(duì)照研究，探討延伸護(hù)理在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臥床老年病人中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取柳州市一所民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（A 機(jī)構(gòu)）中的30 例臥床老年病人作為對(duì)照組，另一所民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（B 機(jī)構(gòu)）中30 例臥床老年病人作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，且病人及其看護(hù)者自愿參加本研究；病情穩(wěn)定且處于恢復(fù)期；意識(shí)清楚，能獨(dú)立完成量表填寫或用語(yǔ)言交流、由其他人員協(xié)助完成量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯精神病史者；晚期腫瘤、癌癥病人或體質(zhì)極度衰弱的病人；失智、失能或處于植物人狀態(tài)的病人。兩組老人的性別、年齡、臥床原因、慢性病類型進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組老年病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)病人及看護(hù)者進(jìn)行常規(guī)健康教育，發(fā)放康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)，針對(duì)臥床病人常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教；定期進(jìn)行電話隨訪。

1.2.1.2 研究組干預(yù)方法 根據(jù)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臥床老年人護(hù)理需求，成立多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，包括心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科、內(nèi)分泌科、泌尿科、康復(fù)科、急診科等學(xué)科護(hù)理帶頭人、技術(shù)骨干，具有高級(jí)職稱，為病人提供專業(yè)護(hù)理、心理支持、康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)病人的看護(hù)者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，制定延伸護(hù)理方案及干預(yù)計(jì)劃[7]。實(shí)施方案：①評(píng)估病人居住情況、家庭支持情況、社會(huì)關(guān)系和實(shí)際情況，為后續(xù)定制個(gè)性化延伸護(hù)理服務(wù)做準(zhǔn)備。②對(duì)病人、家屬及看護(hù)者進(jìn)行常見(jiàn)病相關(guān)知識(shí)宣教，發(fā)放相關(guān)疾病知識(shí)手冊(cè)及康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，明確疾病康復(fù)的目標(biāo)、方法以及注意事項(xiàng)。③采用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施記錄表及跌倒或墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估、預(yù)防措施記錄表進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃；指導(dǎo)看護(hù)者良肢位的擺放、床上肢體活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練等方法，進(jìn)行各種并發(fā)癥（壓力性損傷、肺部感染、靜脈血栓、尿路感染等）預(yù)防及護(hù)理培訓(xùn)，對(duì)看護(hù)者進(jìn)行康復(fù)技能、急救技能、各種常見(jiàn)病和并發(fā)癥的觀察及預(yù)防、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)看護(hù)者實(shí)施；需用藥者強(qiáng)調(diào)治療醫(yī)囑以及用藥注意事項(xiàng)；每2 周組織護(hù)理團(tuán)隊(duì)上門指導(dǎo)1 次，針對(duì)存在的問(wèn)題，分析原因，與病人、照顧者及家屬共同制訂個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，對(duì)重點(diǎn)病人每日進(jìn)行電話追蹤，指導(dǎo)、督促看護(hù)者切實(shí)落實(shí)護(hù)理措施。④根據(jù)病人心理狀況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并對(duì)病人的看護(hù)者進(jìn)行日常心理疏導(dǎo)培訓(xùn)，給予個(gè)性化心理疏導(dǎo)建議。指導(dǎo)看護(hù)者尊重病人的興趣、愛(ài)好，將康復(fù)訓(xùn)練與興趣、愛(ài)好融合在一起，輔以日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，并給予積極、正面的鼓勵(lì)[8]。2 周上門復(fù)查1 次，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整心理疏導(dǎo)方案。⑤提出適合的飲食營(yíng)養(yǎng)建議，合理安排飲食，少食多餐，做到高質(zhì)、少量、味美、質(zhì)軟、易消化。日常飲食包括富含蛋白質(zhì)的食物、綠色蔬菜、新鮮水果，除了正常飲食攝入量外，還提供高熱量和高蛋白的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，促進(jìn)體質(zhì)恢復(fù)與提升。⑥根據(jù)病人身體情況、季節(jié)及身材、臥床情況、穿脫能力、日常如廁能力、日常清洗部位、傷口及換藥部位等，為病人選擇合身、舒適的功能性服裝，以減輕看護(hù)者的工作壓力，從而提高病人生活質(zhì)量[9]。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) ①一般資料調(diào)查表:自行研制，調(diào)查老年人性別、年齡、疾病類型、慢性病類型等。②根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定》文件[10]，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、運(yùn)營(yíng)管理、服務(wù)4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，其中環(huán)境120 分、設(shè)施設(shè)備130 分、運(yùn)營(yíng)管理150 分、服務(wù)600 分，總分為1 000 分。③世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(World Health Organization Quality of Life BREF,WHOQOL-BREF)[11]：由世界衛(wèi)生組織研制，用于測(cè)評(píng)個(gè)體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的量表。共26 個(gè)條目，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域和2 個(gè)獨(dú)立分析的問(wèn)題條目。正向計(jì)分，得分越高，生活質(zhì)量越好。④生活質(zhì)量指數(shù)量表(Quality of Life Index,QL-Index)[12]：由Spitzer 在1981 年 設(shè) 計(jì)，可快速評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，包括活動(dòng)、日常生活、健康、支持和總體情況5 個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目分3 個(gè)強(qiáng)度。QL-Index=活動(dòng)分?jǐn)?shù)+日常生活分?jǐn)?shù)+健康分?jǐn)?shù)+支持分?jǐn)?shù)+總體情況分?jǐn)?shù)?？偡?～10 分，得分越高，生活質(zhì)量越好。⑤日常生活活動(dòng)能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)[12]：由 美 國(guó) 的Lawton 等 于1969 年制定。該量表共14 項(xiàng)，包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表兩部分，采用4 級(jí)計(jì)分，1 分、2 分、3 分、4 分分別表示自己完全可以做、有些困難、需要幫助、根本沒(méi)辦法做?？偡帧?0 分為正常，大于20 分有不同程度的功能下降。⑥并發(fā)癥：比較兩組病人在干預(yù)前、干預(yù)后6 個(gè)月、干預(yù)后12 個(gè)月壓力性損傷、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓4 種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、運(yùn)營(yíng)管理、服務(wù)及總分評(píng)估 （見(jiàn)表2）

表2 兩組環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、運(yùn)營(yíng)管理、服務(wù)及總分評(píng)估結(jié)果（x） 單位：分

2.2 干預(yù)前后兩組老年病人QL-Index、ADL、WHO- QOL-IBREF 量表評(píng)分比較（見(jiàn)表3）

表3 干預(yù)前后兩組老年病人QL?Index、ADL、WHOQOL?IBREF 量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

表3 干預(yù)前后兩組老年病人QL?Index、ADL、WHOQOL?IBREF 量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：干預(yù)6 個(gè)月、干預(yù)12 個(gè)月有缺失病例。

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)30 30干預(yù)6 個(gè)月29 28干預(yù)12 個(gè)月組別研究組對(duì)照組t 值P研究組對(duì)照組t 值P研究組對(duì)照組t 值P 27 26 QL-Index 3.93±1.36 3.73±1.26 0.591 0.557 4.72±1.25 4.07±1.15 2.047 0.045 5.85±1.68 4.38±1.68 3.578 0.001 ADL 47.10±3.11 47.57±4.61?0.459 0.648 39.07±4.67 41.38±3.72?2.042 0.046 36.22±4.29 39.57±3.06?3.265 0.002 WHOQOL-BREF生理領(lǐng)域8.23±2.09 9.12±1.73?1.807 0.076 10.12±1.63 9.43±1.56 1.634 0.108 10.67±1.59 9.59±1.52 2.521 0.015心理領(lǐng)域8.07±1.91 8.27±1.29?0.475 0.637 9.51±1.74 8.52±1.60 2.220 0.031 10.22±1.70 9.08±1.53 2.564 0.013

2.3 干預(yù)前后兩組老年病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見(jiàn) 表4）

表4 干預(yù)前后兩組老年病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 延伸護(hù)理有助于提升臥床老人生活質(zhì)量、生理和心理健康水平及日常生活能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個(gè)月后，兩組臥床老年人的QL-Index、生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域得分均有不同程度的提高，ADL 得分均有不同程度的下降。與對(duì)照組比較，研究組老人的QL-Index、生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域的得分提升程度及ADL 得分下降程度更大。除生理領(lǐng)域得分外，兩組老人的得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)12 個(gè)月后，兩組臥床老人的QL-Index、生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域、ADL得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過(guò)延伸護(hù)理，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年臥床病人的生活質(zhì)量、生理和心理健康、日常生活活動(dòng)能力均有明顯提升。

3.2 延伸護(hù)理可有效預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生 臥床病人由于身體活動(dòng)能力減弱、免疫功能下降及自我護(hù)理能力降低等原因，易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臥床老年病人居多，規(guī)范、有效的護(hù)理措施可預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。表4 顯示，干預(yù)6 個(gè)月后，兩組臥床老人的4 項(xiàng)常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況均有不同程度下降，研究組下降幅度更大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)12 個(gè)月后，兩組臥床老人的4 項(xiàng)常見(jiàn)并發(fā)癥數(shù)量下降趨于平緩，但兩組比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示專業(yè)、全面的延伸護(hù)理對(duì)臥床老人常見(jiàn)4 項(xiàng)并發(fā)癥（壓力性損傷、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢靜脈血栓）的預(yù)防、康復(fù)具有較明顯的效果。

3.3 延伸護(hù)理有助于推動(dòng)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)向全面化、專業(yè)化發(fā)展 2020 年我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)是：老年護(hù)理服務(wù)體系逐步健全，老年護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍和機(jī)構(gòu)建設(shè)得到大力加強(qiáng)，老年護(hù)理服務(wù)行為更加規(guī)范，不斷滿足老年人健康服務(wù)需求。面對(duì)當(dāng)下國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員水平參差不齊的現(xiàn)況［14］，成立多學(xué)科的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)結(jié)合作為臥床老年病人及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員提供專業(yè)的指導(dǎo)和支持，使病人得到全面而專業(yè)的綜合性的延續(xù)性護(hù)理，充分滿足老年人不斷提高的護(hù)理要求[15]，切實(shí)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。