毛劍瑩，趙小虎，何 勇，陸玲玲，夏佳靖

(1.上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院超聲科，3.關(guān)節(jié)外科，上海 200052；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200024)

肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)病變的17%～41%，為引起肩痛的主要原因之一[1]，多因退變、勞損或外傷等原因引起肌纖維細(xì)胞發(fā)生變性、壞死或鈣鹽沉積等直至肌纖維斷裂[2]。岡上肌腱是構(gòu)成肩袖的重要結(jié)構(gòu)，也是最常見損傷部位[3-4]。MRI是公認(rèn)的可用于檢查肩袖的較為有效的影像學(xué)方法之一，但價格昂貴、耗時，且無法動態(tài)觀察肌腱活動。高頻超聲價廉、易操作，可實時觀察肌腱活動，獲得其他影像學(xué)檢查無法得到的重要信息，尤其可檢出其他方法不易發(fā)現(xiàn)的靜止期病變[5-6]。目前超聲診斷岡上肌腱撕裂的主要觀察指標(biāo)的敏感度和特異度等尚缺乏系統(tǒng)性研究[7-9]。本研究觀察岡上肌腱撕裂超聲聲像圖表現(xiàn)，包括回聲特點(diǎn)、滑囊面形態(tài)及連續(xù)性等特征，并與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對照，評估其診斷岡上肌腱撕裂的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年4月—2019年12月65例于上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院經(jīng)超聲診斷的單側(cè)岡上肌腱撕裂患者，男18例，女47例，年齡32～84歲，平均(63.2±8.9)歲；共65肩，病程1～14個月，平均(4.3±2.6)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①岡上肌腱超聲聲像圖中呈無回聲；②肌腱滑囊面凹陷；③被動活動時肌腱連續(xù)性不佳；符合以上任一特征即診斷為岡上肌腱撕裂。排除既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或骨折、脫位等外傷史者。同期招募10名健康志愿者作為對照，男4名，女6名，年齡21～38歲，平均(30.8±5.4)歲；均無肩關(guān)節(jié)疾病及外傷史。對全部受檢者行高頻超聲檢查，65例患者均于術(shù)前接受檢查。本研究經(jīng)院倫理委員會通過(倫理編號：2017-K-28)。檢查前所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Xario 660彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻率探頭，探頭頻率10～14 MHz。囑受檢者取改良Crass體位[10]，坐于無靠背坐椅，雙手置于同側(cè)臀部，肘指向后方。由1名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師完成全部檢查。首先將探頭置于肱骨大結(jié)節(jié)處掃查岡上肌腱縱切面，之后將旋轉(zhuǎn)探頭90°，掃查肌腱橫切面；被動活動受檢者手臂，使肩關(guān)節(jié)盡可能內(nèi)旋，動態(tài)掃查岡上肌腱，觀察下列各項：①回聲特點(diǎn)，分為強(qiáng)回聲、高回聲、低回聲、無回聲或混合回聲；②肌腱滑囊面形態(tài)，分為外凸、凹凸不平或凹陷；③被動活動時動肌腱連續(xù)性好或不佳。

1.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 由1名具有10年以上工作經(jīng)驗的關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師采用Zimmer/Linvatec TM3301關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。囑患者側(cè)臥，懸吊患肩，采用肩關(guān)節(jié)后側(cè)、前方及外側(cè)肩峰下入路行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，依次探查岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)和滑囊側(cè)完整性并得出診斷，作為診斷岡上肌腱撕裂的金標(biāo)準(zhǔn)；之后根據(jù)病變具體情況行關(guān)節(jié)鏡下肩袖表面清理術(shù)或鏡下帶線錨釘修補(bǔ)術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，計算超聲診斷岡上肌腱撕裂的效能。采用Cohen'sKappa系數(shù)比較超聲與關(guān)節(jié)鏡診斷的一致性：0.41≤Kappa≤0.60為中等一致性，0.600.80極高一致性；以配對χ2檢驗比較二者差異。對P值進(jìn)行連續(xù)性校正，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常岡上肌腱超聲聲像圖特征 正常岡上肌腱超聲表現(xiàn)為平行的連續(xù)線狀等回聲或稍高回聲，肌腱滑囊面呈外凸?fàn)?，以探頭加壓后形態(tài)不變；被動活動肌腱時，肌腱連續(xù)性佳(圖1)。

圖1 志愿者女，28歲 A、B.岡上肌腱橫切面(A)超聲聲像圖示走行規(guī)則、呈平行連續(xù)線狀的等回聲或稍高回聲(箭)，縱切面(B)可見喙?fàn)钪械绕呋芈?箭)，邊緣光整清晰 (D:三角??；SS：岡上肌腱；H：肱骨頭；B：肱二頭肌長頭肌腱)

2.2 岡上肌腱撕裂超聲聲像圖特征及其與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果的一致性 65例患者中，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實48例(48/65，73.85%)存在岡上肌腱撕裂，包括13例局限性部分性撕裂、33例局限性全層撕裂及2例完全性撕裂。45例超聲顯示岡上肌腱無回聲區(qū)(圖2)，其中41例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實存在撕裂。超聲誤診4例岡上肌腱撕裂，關(guān)節(jié)鏡術(shù)中見肌腱完整、無撕裂(圖3)；漏診7例，其中3例表現(xiàn)為低回聲、4例為混合回聲。超聲根據(jù)無回聲區(qū)診斷岡上肌腱撕裂與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果具有中等一致性(Kappa=0.586)，2種方法診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

圖2 患者男，63歲，岡上肌腱局限性部分性撕裂 A. 超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面局限性無回聲區(qū)(紅箭)，肌腱部分連續(xù)性不佳(黃箭)(SUP：岡上肌腱； H：肱骨頭)； B.關(guān)節(jié)鏡術(shù)中見岡上肌腱撕裂口(箭)

圖3 患者女，58歲，岡上肌腱局限性腱病 A. 超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面局限性不規(guī)則類無回聲區(qū)(箭)； B.關(guān)節(jié)鏡顯示岡上肌腱僅滑囊面毛糙，未見撕裂； C、D.術(shù)后2個月(C)和4個月(D)超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面原不規(guī)則類無回聲區(qū)逐漸轉(zhuǎn)為稍高回聲(箭)(SUP：岡上肌腱)

表1 超聲診斷岡上肌腱撕裂與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果對比(肩)

表2 根據(jù)超聲聲像圖特征診斷岡上肌腱撕裂的效能(%)

65例中，43例超聲可見滑囊面凹陷(圖2)，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實存在撕裂。超聲漏診5例，其中2例表現(xiàn)為滑囊面凹凸不平(圖4)、3例表現(xiàn)為滑囊面外凸(圖5)。

圖4 患者男，69歲，岡上肌腱結(jié)構(gòu)疏松伴撕裂 A.超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面凹凸不平(箭)； B.關(guān)節(jié)鏡見肌腱結(jié)構(gòu)疏松，存在撕裂(箭)(SS：岡上肌腱) 圖5 患者女，62歲，岡上肌腱滑囊面小撕裂 超聲聲像圖示岡上肌腱滑囊面局限性低回聲伴滑囊面外凸(箭)(SS：岡上肌腱)

超聲以滑囊面凹陷診斷岡上肌腱撕裂與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性極高(Kappa=0.818)，2種方法診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

49例超聲可見肌腱連續(xù)性不佳(圖2)，其中45例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實為撕裂；超聲誤診4例、漏診3例。超聲根據(jù)肌腱連續(xù)性不佳診斷岡上肌腱撕裂與關(guān)節(jié)鏡診斷具有高度一致性(Kappa=0.716)，且2種診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)超聲可清晰顯示岡上肌腱撕裂，多表現(xiàn)為邊界清晰的無回聲區(qū)，為撕裂后殘端之間積液所致，與JACOBSON等[10]的結(jié)果相符；本組65例中，超聲據(jù)此診斷岡上肌腱撕裂誤診4例，可能與水腫期肌腱病炎性滲出吸收、聲像圖逐步恢復(fù)正常有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。本組肌腱滑囊面多呈凹陷狀，超聲以此診斷撕裂漏診5例，其中3例表現(xiàn)為低回聲，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌腱部分撕裂，撕裂處為血腫填充，使得滑囊面凹陷不明顯并呈外凸?fàn)疃侣┰\，與既往研究[11]中的漏診病例類似；另外2例超聲顯示滑囊面凹凸不平，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌腱雖仍維持一定形態(tài)但存在撕裂，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)較為疏松，提示對于此類患者超聲檢查中應(yīng)注意被動活動其手臂，動態(tài)觀察肌腱連續(xù)性，以避免漏診。本組超聲顯示肌腱連續(xù)性多不佳，以此診斷撕裂漏診3例，即前述呈低回聲、撕裂處血腫填充者；誤診4例，其聲像圖表現(xiàn)為無回聲區(qū)連續(xù)線狀回聲消失，類似撕裂，隨訪確診為水腫期肌腱病而非撕裂，提示觀察該特征時應(yīng)注意被動活動患者手臂，以配合動態(tài)檢查肌腱連續(xù)性。

相比關(guān)節(jié)鏡術(shù)中診斷結(jié)果，超聲根據(jù)無回聲區(qū)、肌腱滑囊面凹陷及連續(xù)性不佳診斷岡上肌腱撕裂的敏感度分別為85.42%、89.58%及93.75%，特異度分別為76.47%、100.00%及76.47%。進(jìn)一步行Cohen'sKappa系數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)根據(jù)上述超聲征象診斷岡上肌腱撕裂與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果均具有良好的一致性，一致性以滑囊面凹陷診斷的最佳(Kappa=0.818)，其次為肌腱連續(xù)性不佳(Kappa=0.716)及無回聲區(qū)(Kappa=0.586)。

本研究的不足：①樣本量較少，未觀察肌腱變薄這一特征；②超聲診斷肌腱損傷時，需患者配合活動手臂以便動態(tài)觀察，體位受限易影響診斷；③研究初期經(jīng)驗不足，術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)水腫期肌腱病滑囊面可維持外凸形態(tài)，以探頭加壓后仍可保持原狀。

綜上所述，高頻超聲可較準(zhǔn)確地診斷岡上肌腱撕裂，根據(jù)超聲發(fā)現(xiàn)滑囊面凹陷診斷岡上肌腱撕裂與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果的一致性最佳。聯(lián)合回聲特點(diǎn)及動態(tài)觀察肌腱連續(xù)性有助于減少漏、誤診。